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Soins palliatifs et maladies chroniques : le cas de linsuffisance rénale 2.2..... E. Goffin.

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Présentation au sujet: "Soins palliatifs et maladies chroniques : le cas de linsuffisance rénale 2.2..... E. Goffin."— Transcription de la présentation:

1 Soins palliatifs et maladies chroniques : le cas de linsuffisance rénale E. Goffin

2 Insuffisance Rénale Terminale Clearance de la créatinine < 10 ml/min : - Rétention deau et de sodium - HTA - ep. pleuraux- OAP - Hyperkaliémie – acidose métabolique - Hypocalcémie - Anémie - Troubles digestifs : intolérance digestive

3 Le cas de linsuffisance rénale Données épidémiologiques Quest-ce que lhémodialyse ? Doit-on initier le traitement ? Quand faut-il arrêter le traitement ?

4 Le cas de linsuffisance rénale Données épidémiologiques Quest-ce que lhémodialyse ? Doit-on initier le traitement ? Quand faut-il arrêter le traitement ?

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11 Diabète 22% Secondaires 4% Kystoses 6% Héréd Malf 1% Divers 4% Vasculaires 14% GNC 14% Inconnues 11% NTIC 6% PNC 9% HTA simple 9% Néphropathies primitives des patients pris en traitement

12 Evolution de lincidence pmh des néphropathies primitives RNCFB 2001

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14 Le cas de linsuffisance rénale Données épidémiologiques Quest-ce que lhémodialyse ? Doit-on initier le traitement ? Quand faut-il arrêter le traitement ?

15 Hémodialyse Avantages : technique connue, efficace, sûre Durée : 3 x 4 h Accès vasculaire : -Fistule A-V -Cathéter central

16 Hémodialyse : accès vasculaire La fistule artério-veineuse

17 Hémodialyse : accès vasculaire Le cathéter central

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21 Hémodialyse Inconvénients : hypotensions sévères hypokaliémie accident technique réaction dhypersensibilité transmission dinfection nosocomiale infection du site daccès vasculaire

22 Le cas de linsuffisance rénale Données épidémiologiques Quest-ce que lhémodialyse ? Doit-on initier le traitement ? Quand faut-il arrêter le traitement ?

23 Doit-on initier le traitement ? Recommendations (ASN) 1. Partager la décision –Le patient –Son entourage –Le néphrologue –Léquipe de dialyse –Le médecin traitant –Lassistante sociale –Le psychologue –La diététicienne –(Les associations de patients)

24 Doit-on initier le traitement ? Recommendations (ASN) 2. Consentement éclairé : (diagnostic, traitement et pronostic) Expliquer la dialyse (et complications) Traitement conservateur et implications (y compris les soins palliatifs) Possibilité dun traitement dessai Possibilité darrêter la dialyse et implications (y compris les soins palliatifs)

25 Doit-on initier le traitement ? Recommendations (ASN) 2. Consentement éclairé : (diagnostic, traitement et pronostic) Expliquer la dialyse (et complications): charge des conditions comorbides: Diabète (rétinopathie et neuropathie) Décmpensation cardiaque - HTA Anémie Maladie vasculaire périphérique Maladie cérébro-vasculaire – Démence Dépression Douleur

26 Doit-on initier le traitement ? Recommendations (ASN) 3. Estimer le pronostic vital >=15-< an 2 ans 5 ans % Age

27 Doit-on initier le traitement ? Recommendations (ASN) 3. Estimer le pronostic vital Peri et al. Nephrol Dial Transplant 2001 (n : 95 patients)

28 Doit-on initier le traitement ? Recommendations (ASN) 3. Estimer le pronostic vital « Expected remaining years of life of the dialysis population (USRDS Annual Data Report 2002) » Age (y)White maleWhite Female

29 Doit-on initier le traitement ? Recommendations (ASN) 4. Résoudre source de conflit(s) potentiel(s) - rôle de lassistante sociale 5. Notes médicales complètes - Ecrit du patient

30 Doit-on initier le traitement ? Recommendations (ASN) 6. Patients à situation médicale particulière (maladie terminale autre que IRT, démence, états végétatifs …) : –Raisonnable de ne pas débuter le R/ –Difficultés : Espoir de récupération ? Estimer pronostic vital ?

31 Doit-on initier le traitement ? Recommendations (ASN) 7. Traitement « à lessai » –Dans quel cas : Pronostic incertain (> 60 jours) Absence de consensus –Possibilité de soins palliatifs si arrêt du R/

32 Doit-on initier le traitement ? Recommendations (ASN) 8. Soins Palliatifs si absence de R/ –Expertise équipe –R/ symptomatique –R/ rétention hydro-sodée –Aspect psycho-social et spirituel

33 Doit-on initier le traitement ? Données US 2009 (âge moyen : 73.4 ans) Kurella Tamura M et al. N Engl J Med 2009;361:

34 Doit-on initier le traitement ? Données US 2009 (âge moyen : 73.4 ans) Kurella Tamura M et al. N Engl J Med 2009;361:

35 Doit-on initier le traitement ? Données Canada 2009 (âge moyen : 84.5 ans) Jassal S et al. N Engl J Med 2009;361:

36 Le cas de linsuffisance rénale Données épidémiologiques Quest-ce que lhémodialyse ? Doit-on initier le traitement ? Quand faut-il arrêter le traitement ?

37 Quand faut-il arrêter la dialyse ? 1. Fréquence 2. « Rationale » 3. Symptômes 4. Qui prend la décision ?

38 Quand faut-il arrêter la dialyse ? 1. Fréquence Registre Canadien : –Années : 10 % – : 12 % – : 15 % – : 17 % Fenton et al 2001

39 Quand faut-il arrêter la dialyse ? 1. Fréquence Autres pays (registres) : –USRDS : 17.8 % –Australie : 21 % –EDTA : 3.6 % –Italy : 1 %

40 Quand faut-il arrêter la dialyse ? 2. Rationale (Baystate study, Cohen pts) : primary reason for discontinuing dialysis ReasonNo% Chronic disease (deterioration)8166 Acute intercurrent disorder2722 Technical problem with dialysis21.5 Inanition (failure to thrive)119 Failed trial21.5

41 Quand faut-il arrêter la dialyse ? 2. Rationale (Baystate study, Cohen pts) –A good death is preferable to continue suffering –Autonomy loss –Depression has not a major influence –This is not a physician-assisted suicide –Family intervention

42 Quand faut-il arrêter la dialyse ? 3. Symptômes : « patients are slowly weaned off – hours and frequency of dialysis progressively reduced – only UF is maintained to avoid fluid overload » Kjellstrand Acta Med Scand 1988

43 Quand faut-il arrêter la dialyse ? 3. Symptômes des dernières 24 heures (Baystate study, Cohen 2000 – 79 pts) SymptômesPresents (%)Severes (%) Douleur425 Agitation301 Myoclonus284 Dyspnée253 Fièvre20- Diarrhées141 Dysphagie14- Nausées131

44 Quand faut-il arrêter la dialyse ? 4. Qui prend la décision ? Équipe de dialyse – soins palliatifs – assistante sociale - patient - famille

45 Quand faut-il arrêter la dialyse ? 4. Qui prend la décision ? Règles à observer Respect de la dignité Respect de lautonomie Principe de bienfaisance: le médecin ne sait pas ce qui est bon pour son patient le patient doit être informé « s efforcer doffrir toute sa sollicitude »

46 Quand faut-il arrêter la dialyse ? 4. Qui prend la décision ? Règles à observer –Proportionnalité des soins (refus de lobstination déraisonnable) –Devoir dinformation –Devoir danticipation –Règle du double effet ex: arrêt de la dialyse: régression de la souffrance vs mort

47 Conclusions Amélioration des soins de fin de vie des patients en dialyse Démarche répond à des recommendations universelles – respect caractéristiques individuelles –Abstention thérapeutique –Arrêt dialyse

48 Conclusions Aide à la préservation de la dignité du patient Aide de la famille à accepter le caractère inévitable et logique de la fin de vie Intégrer au mieux médecine palliative moderne dans les unités de dialyse


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