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LEMBOLIE PULMONAIRE Docteur Jean-baptiste CAILLARD Cardiologue_______________ Muriel LENOIR Geneviève NAVE.

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1 LEMBOLIE PULMONAIRE Docteur Jean-baptiste CAILLARD Cardiologue_______________ Muriel LENOIR Geneviève NAVE

2 Monsieur D., 75 ans, agriculteur, vous appelle pour une dyspnée de repos apparue au petit matin, au moment du lever. Pendant le trajet, vous envisagez toutes les hypothèses diagnostiques. Vous vous remémorez ses antécédents : tabagisme modéré poursuivi, BPCO secondaire, HTA équilibrée par diurétiques, cholécystectomie il y a 10 ans. Vous vous remémorez ses antécédents : tabagisme modéré poursuivi, BPCO secondaire, HTA équilibrée par diurétiques, cholécystectomie il y a 10 ans.

3 I /Quels sont vos hypothèses diagnostiques ?

4 Réponses : -Bronchite aiguë -Insuffisance cardiaque -Embolie pulmonaire -Asthme.... ?

5 Que recherchez-vous lors de votre interrogatoire et de votre examen clinique ? interrogatoire et de votre examen clinique ?

6 Réponses : Interrogatoire : Interrogatoire : Dyspnée brutale quelques minutes après le lever pour uriner. Pas dorthopnée. Pas de douleur thoracique, pas de toux productive. Pas dorthopnée. Pas de douleur thoracique, pas de toux productive. Température non prise. Palpitations depuis. Pas dhémoptysie. Pas de syncope. Chute il y a quelques jours qui a été responsable dune limitation de lactivité.

7 Signes physiques : Pas de cyanose des extrémités. Pas de cyanose des extrémités. TA à 120/70 mm Hg ; pouls à 90/mn. Auscultation cardiaque normale. Pas de foyer pulmonaire ; auscultation pulmonaire libre ; pas de syndrome pleural. Pas de signe dinsuffisance cardiaque gauche ou droite. La recherche de signe de phlébite est négative.

8 Quel(s) diagnostic(s) suspectez-vous en premier ? Quels examens complémentaires demandez- vous ? Que proposez-vous ?

9 Réponses : EMBOLIE PULMONAIRE hospitalisation ?

10 BIOLOGIE…

11 Hémogramme : Hb = 14,8 g/l ; GB = 7800 /mm3 et Plq = /mm3. V.S. : 12/25 P.C.R. : 10 mg/l. Dosage des D-Dimères par la méthode Elisa : 1545 (N < 500). B.N.P : 200 (N<100) Gaz du sang : Hypoxie relative à 65 mm Hg ; Hypocapnie à 33 mm Hg.(hypoxie non corrélée à limportance de lEP).

12 Radiographie pulmonaire : normale (en faveur EP : ascension dune coupole, scissurite, réaction pleurale, atélectasie, syndrome alvéolaire...)

13 Physiopathologie de la phlébite profonde : triade de Virchow (stase, lésions pariétales, hypercoagulabilité)

14 Que fait-on maintenant ? Que fait-on maintenant ?

15 1. Echodoppler veineux des membres inférieurs : séquelle de phlébite poplitée G semi-récente. 2. Avis cardiologique : E.C.G. : sinusal dallure normal (si signe de cœur pulmonaire aigu : S1Q3, dextro-rotation par ECG comparatif, BBiD ou BBD, T négatives en V1 V2 V3) Echographie cardiaque : bonne fonction VG ; dilatation modérée des cavités droites, PAP systolique à 46 mmHg

16 Que demande le cardiologue ? Que demande le cardiologue ?

17 Scintigraphie V/P (ventilation/Perfusion) : Technique : examine la répartition dans larbre pulmonaire du traceur radio-actif : albumine marqué au Technétium pour la scintigraphie de perfusion ; xénon ou krypton pour la scintigraphie de ventilation. Résultat dans notre exemple : Résultat dans notre exemple : Amputation systématisée et ventilation normale dans le même territoire.

18 ou ou Angio-Scanner thoracique avec injection : visualise directement le thrombus ; moins sensible pour les embolies distales.

19 Mise en œuvre et choix du traitement Mise en œuvre et choix du traitement surveillance du traitement ?

20 Héparine ordinaire ou non fractionnée (HNF) en intra-veineux :5000 UI demblée en raison de sa rapidité daction ; la dose est fixée sur le TCA dont le temps du patient doit être entre 2 et 3 fois celui du témoin. La numération des plaquettes au début, au 5è jour puis 2 fois par semaine est nécessaire pour dépister les thrombopénies immuno- allergiques qui saccompagnent souvent daccidents thrombo-emboliques gravissimes.

21 Résultats : Récidives thrombo-emboliques : moins de 5%. Revascularisation pulmonaire : 50% au 8è jour, pratiquement 100% au bout de quelques mois dans la majorité des cas. Complications : hémorragiques < 5% ; Thrombopénies : 3% pour lHNF, moins pour les HBPM.

22 H.B.P.M. : une ou deux injections sous cutanées par jour ; action plus régulière quHNF ; ne nécessite pas de contrôle biologique en dehors des dosages des plaquettes (et en dehors dune éventuelle activité anti-Xa) et engendrent moins de thrombopénies.

23 RELAIS PAR LES A.V.K. : Précoce, entre J1 et J3, Chevauchement AVK-Héparine pendant au moins 5 jours et arrêt de lHéparine quand lINR est supérieur à 2 deux jours consécutifs. LINR cible entre 2 et 3 et est surveillé au début 2 à 3 fois par semaine puis de façon chronique toutes les 2 à 4 semaines. La durée moyenne du traitement est de 6 mois ou plus selon les cas, plus longtemps voire indéfiniment si récidives. Spécialités par ordre croissant de durée daction : Sintron, Préviscan et Coumadine.


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