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Juin 2008 P. MARCHAND TRAITEMENT DE LA DOULEUR Dr P. MARCHAND.

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1 Juin 2008 P. MARCHAND TRAITEMENT DE LA DOULEUR Dr P. MARCHAND

2 Juin 2008 P. MARCHAND A. Définitions des paliers I, II et III LOrganisation Mondiale de la Santé (OMS) définit 3 niveaux dantalgiques : LOrganisation Mondiale de la Santé (OMS) définit 3 niveaux dantalgiques : Antalgiques non opioïdes Antalgiques opioïdes faibles Antalgiques opioïdes forts Palier I Palier III Palier II

3 Juin 2008 P. MARCHAND A. Définitions des paliers I, II et III Palier I : Douleur légère à modérée Palier I : Douleur légère à modérée Paracétamol, AINS Paracétamol, AINS Palier II : Douleur modérée à sévère et/ou échec des antalgiques de palier I Palier II : Douleur modérée à sévère et/ou échec des antalgiques de palier I Tramadol, Codéine, Dextropropoxyphène Tramadol, Codéine, Dextropropoxyphène Palier III : Douleur intense et/ou échec des antalgiques de palier II Palier III : Douleur intense et/ou échec des antalgiques de palier II Morphine et dérivés morphiniques Morphine et dérivés morphiniques

4 Juin 2008 P. MARCHAND Paracétamol Propriétés et mécanismes d'action Propriétés et mécanismes d'action Effet antalgique Effet antalgique Effet antipyrétique Effet antipyrétique Posologie Posologie 3 g/jour et jusquà 4 g en cas de douleurs plus intenses par prise de 1 g 3 g/jour et jusquà 4 g en cas de douleurs plus intenses par prise de 1 g Très bonne tolérance Très bonne tolérance Antalgique de choix chez la femme enceinte et le jeune enfant Antalgique de choix chez la femme enceinte et le jeune enfant En cas de surdosage En cas de surdosage Toxicité hépatique Toxicité hépatique

5 Juin 2008 P. MARCHAND Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens : AINS Caractéristiques (communes avec laspirine) : Caractéristiques (communes avec laspirine) : Antiagrégant plaquettaire Antiagrégant plaquettaire Antipyrétique Antipyrétique Antalgique Antalgique Anti inflammatoire Anti inflammatoire Précautions d'emploi Précautions d'emploi Antécédents d'ulcère gastro duodénal Antécédents d'ulcère gastro duodénal Insuffisance rénale Insuffisance rénale Stérilet Stérilet 3 ème trimestre de la grossesse 3 ème trimestre de la grossesse

6 Juin 2008 P. MARCHAND Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens : AINS Contre-indications Contre-indications Allergie aux AINS Allergie aux AINS Ulcère gastro-duodénal évolutif Ulcère gastro-duodénal évolutif Insuffisances hépatique et rénale Insuffisances hépatique et rénale Fin du 3 ème trimestre de la grossesse Fin du 3 ème trimestre de la grossesse Effets indésirables Effets indésirables Gastralgies Gastralgies Insuffisance rénale fonctionnelle Insuffisance rénale fonctionnelle Manifestation allergique cutanée Manifestation allergique cutanée Aggravation de linsuffisance cardiaque et HTA Aggravation de linsuffisance cardiaque et HTA

7 Juin 2008 P. MARCHAND Paracétamol-codéine Paracétamol-codéine Paracétamol-codéine Posologie par jour Posologie par jour 1 à 2 comprimé(s) 1 à 3 fois par jour chez ladulte 1 à 2 comprimé(s) 1 à 3 fois par jour chez ladulte Formes galéniques Formes galéniques Comprimé sec ou effervescent Comprimé sec ou effervescent - Codoliprane - Efferalgan codéiné - Compralgyl

8 Juin 2008 P. MARCHAND Paracétamol-codéine Précautions demploi Précautions demploi Alcool Alcool Hypertension intracrânienne Hypertension intracrânienne Grossesse (1 er trimestre) Grossesse (1 er trimestre) Contre-indication Contre-indication Insuffisance respiratoire Insuffisance respiratoire Effets indésirables Effets indésirables Constipation Constipation Nausées, vomissements Nausées, vomissements Somnolence Somnolence Manifestation allergique cutanée Manifestation allergique cutanée

9 Juin 2008 P. MARCHAND Paracétamol- dextropropoxyphène Posologie par jour Posologie par jour 1 à 2 gélule(s), 1 à 3 fois par jour chez ladulte 1 à 2 gélule(s), 1 à 3 fois par jour chez ladulte Formes galéniques Formes galéniques Gélule ou comprimé effervescent Gélule ou comprimé effervescent - Diantalvic - Propofan

10 Juin 2008 P. MARCHAND Paracétamol- dextropropoxyphène Précautions demploi Précautions demploi Tendance suicidaire Tendance suicidaire Traitement par tranquillisants, anti-dépresseurs Traitement par tranquillisants, anti-dépresseurs Alcool, carbamazépine Alcool, carbamazépine Contre-indications Contre-indications Insuffisances hépatique et rénale sévères Insuffisances hépatique et rénale sévères Hypersensibilité au dextropropoxyphène Hypersensibilité au dextropropoxyphène

11 Juin 2008 P. MARCHAND Paracétamol- dextropropoxyphène Effets indésirables Effets indésirables Constipation Constipation Nausées, vomissements Nausées, vomissements Somnolence Somnolence Hypoglycémie Hypoglycémie Hépatite cholestatique Hépatite cholestatique Manifestation allergique cutanée Manifestation allergique cutanée

12 Juin 2008 P. MARCHAND Tramadol Posologie par jour Posologie par jour 50 à 100 mg toutes les 4 à 6 heures sans dépasser 400 mg par jour 50 à 100 mg toutes les 4 à 6 heures sans dépasser 400 mg par jour Chez ladulte et lenfant de + de 12 ans Chez ladulte et lenfant de + de 12 ans Formes galéniques Formes galéniques Topalgic, Contramal …. Zaldiar, Ixprim …

13 Juin 2008 P. MARCHAND Tramadol Précautions demploi Précautions demploi Éviter une utilisation prolongée (risque de dépendance) Éviter une utilisation prolongée (risque de dépendance) Sujets âgés Sujets âgés Insuffisances hépatique et rénale Insuffisances hépatique et rénale Contre-indications Contre-indications Insuffisances hépatique et rénale sévères Insuffisances hépatique et rénale sévères Hypersensibilité aux opiacés Hypersensibilité aux opiacés Association aux agonistes-antagonistes morphiniques Association aux agonistes-antagonistes morphiniques

14 Juin 2008 P. MARCHAND Tramadol Effets indésirables Effets indésirables Constipation Constipation Nausées, vomissements Nausées, vomissements Somnolence Somnolence Convulsion Convulsion Manifestation allergique cutanée Manifestation allergique cutanée

15 Juin 2008 P. MARCHAND Morphine La morphine orale est l'opioïde de 1 ère intention du palier III défini par lOMS (SOR, 2002). La morphine orale est l'opioïde de 1 ère intention du palier III défini par lOMS (SOR, 2002). Morphine Palier III

16 Juin 2008 P. MARCHAND Morphine Morphine : caractéristiques Morphine : caractéristiques ½ vie plasmatique = 2 heures ½ vie plasmatique = 2 heures Administration toutes les 4 heures Administration toutes les 4 heures Pour les formes galéniques à libération prolongée : Pour les formes galéniques à libération prolongée : 2 prises par jour (libération prolongée 12 h) 2 prises par jour (libération prolongée 12 h) 1 prise par jour (libération prolongée 24 h) 1 prise par jour (libération prolongée 24 h)

17 Juin 2008 P. MARCHAND Morphine Morphine per os Morphine per os Si substitution au palier II : Si substitution au palier II : Dose équi-analgésique augmentée de 30 à 50% Dose équi-analgésique augmentée de 30 à 50% Si palier III demblée, alors 60 mg par jour : Si palier III demblée, alors 60 mg par jour : 6 x 10 mg de morphine Libération Immédiate (LI) ou 6 x 10 mg de morphine Libération Immédiate (LI) ou 2 x 30 mg de morphine Libération Prolongée (LP) 2 x 30 mg de morphine Libération Prolongée (LP) Si sujet âgé ou insuffisant rénal Si sujet âgé ou insuffisant rénal diminuer de 50% diminuer de 50%

18 Juin 2008 P. MARCHAND Morphine Libération immédiate : Libération immédiate : Actiskénan Actiskénan Actiq Actiq Oramorph Oramorph Libération prolongée : Libération prolongée : Moscontin (12 heures) Moscontin (12 heures) Skénan (12 heures) Skénan (12 heures) Kapanol (24 heures) Kapanol (24 heures)

19 Juin 2008 P. MARCHAND Morphine Morphine injectable Morphine injectable Sous forme de chlorhydrate de morphine Sous forme de chlorhydrate de morphine Délai daction en fonction de la voie dadministration Délai daction en fonction de la voie dadministration Utilisation de seringues électriques et de PCA (analgésie contrôlée par le patient) Utilisation de seringues électriques et de PCA (analgésie contrôlée par le patient) Fentanyl en dispositif transdermique Durogésic Fentanyl en dispositif transdermique Durogésic Délai daction à la 1 ère application : 12 heures avec une durée daction de 72 heures Délai daction à la 1 ère application : 12 heures avec une durée daction de 72 heures Patch de 25 µg/heure équivaut environ à 60 mg/jour de morphine orale Patch de 25 µg/heure équivaut environ à 60 mg/jour de morphine orale Patch de 12, 25, 50, 75, 100 µg Patch de 12, 25, 50, 75, 100 µg

20 Juin 2008 P. MARCHAND Morphine Précautions demploi Précautions demploi Chez lenfant et le sujet âgé Chez lenfant et le sujet âgé Prévenir systématiquement la constipation (laxatif) Prévenir systématiquement la constipation (laxatif) Contre-indications Contre-indications Insuffisance respiratoire Insuffisance respiratoire Insuffisance hépatocellulaire sévère Insuffisance hépatocellulaire sévère Hypertension intracrânienne Hypertension intracrânienne Syndrome abdominal aigu détiologie non déterminée Syndrome abdominal aigu détiologie non déterminée Effets indésirables (les plus fréquents) Effets indésirables (les plus fréquents) Constipation, nausées et vertiges Constipation, nausées et vertiges Dépression respiratoire Dépression respiratoire Sédation et hypotension orthostatique Sédation et hypotension orthostatique

21 Juin 2008 P. MARCHAND Les antidépresseurs Utiles par leur action analgésique propre Utiles par leur action analgésique propre Stablon, Prozac, Anafranil, Laroxyl Stablon, Prozac, Anafranil, Laroxyl Administration : augmentation progressive Administration : augmentation progressive Dose maximale tolérée obtenue en 10 à 15 jours Dose maximale tolérée obtenue en 10 à 15 jours Effet analgésique retardé Effet analgésique retardé Attendre 4 semaines avant de conclure à un échec Attendre 4 semaines avant de conclure à un échec

22 Juin 2008 P. MARCHAND Les antidépresseurs Indications Indications Douleurs neuropathiques (en 1 ère intention) Douleurs neuropathiques (en 1 ère intention) Douleurs chroniques de type lombalgie Douleurs chroniques de type lombalgie Fibromyalgie Fibromyalgie Causes déchec Causes déchec Patient non prévenu des raisons de ce traitement Patient non prévenu des raisons de ce traitement Non correction des effets secondaires Non correction des effets secondaires Arrêt précoce Arrêt précoce

23 Juin 2008 P. MARCHAND Les antidépresseurs Effets indésirables : Effets indésirables : Sécheresse buccale Sécheresse buccale Constipation Constipation Prise de poids Prise de poids Hypotension orthostatique Hypotension orthostatique Contre-indications : Contre-indications : Glaucome Glaucome Adénome de la prostate Adénome de la prostate Extra-systoles ventriculaires Extra-systoles ventriculaires

24 Juin 2008 P. MARCHAND Les anticonvulsivants Indiqués dans la composante fulgurante de la douleur neuropathique et dans la névralgie essentielle du trijumeau Indiqués dans la composante fulgurante de la douleur neuropathique et dans la névralgie essentielle du trijumeau Augmentation progressive des doses Augmentation progressive des doses Titrer la dose efficace Titrer la dose efficace Meilleure tolérance Meilleure tolérance

25 Juin 2008 P. MARCHAND Les anticonvulsivants Les anti-convulsivants Les anti-convulsivants Prégabaline (Lyrica ) Prégabaline (Lyrica ) Indiquée dans les douleurs neuropathiques Gabapentine (Neurontin ) Gabapentine (Neurontin ) Indiquée pour le traitement des douleurs du zona Carbamazepine (Tégrétol ) Carbamazepine (Tégrétol ) Indiquée pour le traitement de la névralgie du trijumeau

26 Juin 2008 P. MARCHAND Règles de prescription Ne pas associer 2 molécules antalgiques de même palier Ne pas associer 2 molécules antalgiques de même palier Associer un antalgique classique avec un anticonvulsivant le plus souvent car les douleurs ont souvent une composante neuropathique associée Associer un antalgique classique avec un anticonvulsivant le plus souvent car les douleurs ont souvent une composante neuropathique associée Bien expliquer le traitement au malade pour éviter les échecs Bien expliquer le traitement au malade pour éviter les échecs


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