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La revue de mortalité et de morbidité (RMM) Sommaire RMM Mars 2006 © Accueil un fichier peut être ouvert chaque fois que la main se matérialise Méthodes.

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1 La revue de mortalité et de morbidité (RMM) Sommaire RMM Mars 2006 © Accueil un fichier peut être ouvert chaque fois que la main se matérialise Méthodes dévaluation et damélioration

2 2 © Accueil Méthodes dévaluation et damélioration RMM 2006 SOMMAIRE Les principes Les exemples La démarche Introduction RMM et certification Les caractéristiques de la méthode Les étapes Les acteurs Service réanimation Méthodes ALARMALARM-JCAHOJCAHO REVUE MORTALITE ET DE MORBIDITE Pneumopathies nosocomiales Les exemples présentés ont pour objectif daider le lecteur, il ne sagit pas de recommandations de la HAS.

3 3 © Accueil Méthodes dévaluation et damélioration RMM 2006 Des exemples Les principes La démarche Le contexte (1/2) Dans la maison de retraite Y, lenregistrement mensuel des chutes des patients, souvent âgés, (fiche déclarative spécifique), a fait apparaître une augmentation de 25 % de ce phénomène depuis le dernier trimestre. Ce type dévénement indésirable peut être à lorigine de complications (fractures, plaies) et de perte dautonomie chez ces patients souvent atteints de polypathologies et fragilisés par leur récent séjour hors de leur cadre de vie. Sommaire

4 4 © Accueil Méthodes dévaluation et damélioration RMM 2006 Des exemples Les principes La démarche Le contexte (2/2) Un groupe de travail est constitué afin de : 1. rechercher les causes éventuelles (mauvaise évaluation de laptitude à la marche, accidents iatrogènes, défaut de surveillance, mobilier non adapté, absence de main courante, sol glissant, mauvais éclairage …) 2.trouver des solutions et les mettre en œuvre (formation des personnels, recherche dune hypotension orthostatique, achat dun nouveau mobilier …) 3.évaluer lefficacité des mesures correctives prises par lanalyse du recueil des nouvelles données. Sommaire

5 5 © Accueil Méthodes dévaluation et damélioration RMM 2006 Introduction (1/3) Revue de mortalité et de morbidité guide – 66 pages à paraître Revue de mortalité et de morbidité synthèse – 4 pages Une revue de mortalité et de morbidité (RMM) est un moment danalyse collective des cas dont la prise en charge a été marquée par un «événement indésirable», décès du patient ou survenue dune complication morbide. «Lenquête sur un accident ou un incident a pour objectif fondamental la prévention de futurs accidents ou incidents. Cette activité ne vise nullement à la détermination de fautes ou de responsabilités». Des exemples Les principes La démarche Sommaire

6 6 © Accueil Méthodes dévaluation et damélioration RMM 2006 Introduction (2/3) La démarche consiste à déterminer le caractère évitable ou non de lévénement indésirable et à identifier les défaillances qui ont conduit à ce résultat. Lobjectif est dagir sur les causes de ces défaillances et de corriger les facteurs qui ont contribué à la survenue de lévénement indésirable afin de diminuer la probabilité de récidive. Des exemples Les principes La démarche Sommaire

7 7 © Accueil Méthodes dévaluation et damélioration RMM 2006 La RMM est loccasion pour les médecins de présenter les cas de patients ayant développé des complications et de centrer la discussion sur les stratégies alternatives qui auraient pu prévenir la survenue de telles complications. La RMM est alors considérée comme un véritable dispositif dapprentissage par lerreur, permettant une critique constructive des pratiques professionnelles, destinée aussi bien aux juniors (formation initiale) quaux seniors (formation continue). Des exemples Introduction (3/3) Les principes La démarche Sommaire

8 8 © Accueil Méthodes dévaluation et damélioration RMM 2006 La RMM sinscrit dans une dynamique damélioration des pratiques et de lorganisation des soins. La mise en place de cette démarche est encouragée par la certification des établissements de santé car elle peut constituer une réponse à : la référence 45 b «Lanalyse des événements indésirables et la mise en œuvre des actions de prévention et damélioration correspondantes sont assurées». Des exemples La Revue de Mortalité Morbidité dans le cadre de la certification Les principes La démarche Sommaire

9 9 © Accueil Méthodes dévaluation et damélioration RMM Décision de la mise en oeuvre de la RMM ( prise par les instances de lES ou par le responsable médical dun secteur dactivité) 2.Organisation adaptée à chaque structure de soins 3.Définition des modalités de fonctionnement (par un document formalisé) 4.Désignation dun responsable de la RMM 5.Régularité des réunions (fréquence, durée) Principes de mise en oeuvre (1/2) Des exemples Les principes La démarche Sommaire

10 10 © Accueil Méthodes dévaluation et damélioration RMM Participation active de lensemble des professionnels médico- soignants de la structure 7.Mode et critères de sélection des cas 8.Préparation et déroulement des réunions 9.Mise en œuvre des actions damélioration 10.Traçabilité des débats et archivage Principes de mise en oeuvre (2/2) Des exemples Les principes La démarche Sommaire

11 11 © Accueil Méthodes dévaluation et damélioration RMM 2006 La réalisation et la mise en oeuvre dune revue de pertinence se font en 4 étapes qui sinscrivent dans le cycle damélioration continue de la qualité, Plan, Do, Check, Act (PDCA) également appelé roue de Deming roue de Deming. Des exemples Les principes La démarche Les étapes Sommaire

12 12 © Accueil Méthodes dévaluation et damélioration RMM 2006 P D A C Impliquer les acteurs Impliquer les acteurs Choisir le champ Choisir le champ Sélectionner des cas Sélectionner des cas Analyser les dossiers (élaboration dune fiche de suivi …) Analyser les dossiers (élaboration dune fiche de suivi …) Rechercher les causes Rechercher les causes Analyser les causes Analyser les causes Réévaluer Réévaluer Mettre en œuvre Plan dactions Mettre en œuvre Plan dactions Communiquer Communiquer La RMM et la logique du PDCA PLANIFIER (PLAN) FAIRE (DO) AMELIORER (ACT) COMPRENDRE LES RESULTATS (CHECK) Organiser les réunions Organiser les réunions (règlement intérieur) Sommaire

13 13 © Accueil Méthodes dévaluation et damélioration RMM 2006 Lorganisation Selon sa taille et ses activités un établissement peut opter pour une organisation des RMM au niveau de létablissement dans son ensemble, au niveau des pôles, départements ou services ou encore au niveau des unités fonctionnelles. Les RMM peuvent également être organisées à un niveau inter-établissements, en particulier dans le cadre des réseaux de soins. La fréquence et la durée des réunions sont définies (de une réunion par semaine à une réunion tous les 2 mois, dune durée comprise entre 30 mn et 2 h). Des exemples PLAN Les principes La démarche Sommaire

14 14 © Accueil Méthodes dévaluation et damélioration RMM 2006 Lorganisation Exemples de fiches Fiche 1 Fiche 1 : règlement de la RMM Fiche 2 Fiche 2 : procédure organisation de la RMM Fiche 3 Fiche 3 : liste des critères de la RMM Fiche 4 Fiche 4 : repérage des dossiers de la RMM Fiche 5 Fiche 5 : guide et analyse de la RMM Fiche 6 Fiche 6 : présentation dossier et suivi de la RMM Fiche 7 Fiche 7 : tableau de bord de la RMM Des exemples PLAN Les principes La démarche Sommaire

15 15 © Accueil Méthodes dévaluation et damélioration RMM 2006 Les acteurs (1/4) Il appartient à chaque secteur dactivité de mettre en place des RMM sur les patients quelle prend en charge. Les RMM constituent une méthode efficace dapprentissage visant lamélioration des pratiques professionnelles. le commanditaire (médecin responsable du secteur dactivité) un responsable de RMM (médecin permanent du secteur dactivité) les participants aux réunions (médecins du service et soignants y compris les étudiants) Des exemples PLAN Les principes La démarche Sommaire

16 16 © Accueil Méthodes dévaluation et damélioration RMM 2006 Les acteurs (2/4) Le travail dexplication et dincitation du responsable du secteur dactivité est fondamental pour faire partager lobjectif et obtenir la motivation, ladhésion et la participation active des professionnels. Des exemples PLAN Les principes La démarche Sommaire

17 17 © Accueil Méthodes dévaluation et damélioration RMM 2006 Les acteurs (3/4) Le responsable de la RMM est un médecin senior, permanent du service, volontaire et reconnu par ses collègues. Il doit être formé aux méthodes danalyse des cas et compétent dans lanimation des réunions. Il organise les RMM, anime les réunions et veille à ce que chacun sexprime. Il oriente les débats vers lamélioration des pratiques et des organisations sans mettre en cause les personnes. Des exemples PLAN Sommaire Les principes La démarche

18 18 © Accueil Méthodes dévaluation et damélioration RMM 2006 Les acteurs (4/4) Les participants aux réunions : les médecins du service y compris les médecins en formation initiale. Certaines expériences font état de la participation des personnels de léquipe paramédicale. Des professionnels extérieurs tels que le pathologiste ou autres praticiens intervenus dans la prise en charge du cas discuté, voire un praticien spécialisé dans la gestion des risques sanitaires. Des exemples PLAN Sommaire Les principes La démarche

19 19 © Accueil Méthodes dévaluation et damélioration RMM 2006 La sélection des cas Afin déviter les dérives, chaque secteur dactivité doit définir clairement les critères de sélection des cas : 1.un certain consensus semble sétablir sur le fait que tout décès devrait faire lobjet dune analyse collective ; 2.certains auteurs proposent un enregistrement systématique de toutes les complications : - inhabituelles (présentées et analysées cas / cas) - banales ( dénombrées, analysées comme indicateurs de la qualité et de la sécurité des soins). La clôture du dossier constitue le meilleur moment pour la sélection des cas. Les modalités dorganisation (tenue dun registre de morbidité, élaboration dune fiche de synthèse pour chaque patient opéré) sont déterminées. Des exemples DO Sommaire Les principes La démarche

20 20 © Accueil Méthodes dévaluation et damélioration RMM 2006 Préparation et déroulement des réunions Le responsable des RMM : prépare lordre du jour (liste des dossiers à présenter), répartit la présentation des dossiers entre les membres de léquipe (sous forme de fiche de synthèse préétablie), assure la confidentialité en anonymisant le dossier en cas de présentation dans le cadre de létablissement. Chaque dossier présenté fait lobjet dune discussion portant sur le caractère évitable ou non de lévénement. Si la prise en charge na pas été optimale les causes de cette défaillance sont recherchées collectivement afin de proposer déventuelles actions damélioration. Des exemples DO Sommaire Les principes La démarche

21 21 © Accueil Méthodes dévaluation et damélioration RMM 2006 Orienter le débat vers lamélioration et la prévention Eviter de blâmer les acteurs Source :Hambry et al. Current Surgery 2000 Les recommandations Des exemplesSommaire Les principes La démarche

22 22 © Accueil Méthodes dévaluation et damélioration RMM 2006 La recherche des causes doit aller au delà de létape didentification de lerreur immédiate qui met en cause le professionnel de santé. La prévention de la récidive nest pertinente que si lon repère les facteurs latents prééxistants dans le système hospitalier notamment ceux dorigine organisationnelle et institutionnelle, sans lesquels laccident ne serait peut être pas survenu. Lidentification des actions préventives et correctives requiert donc une vision globale des risques et de la sécurité à lhôpital. Un certain nombre doutils, dits outils de la qualité, permettent une analyse des causes de la plupart des évènements (diagramme causes–effet ou QQOQCCP).diagramme causes–effet QQOQCCP La recherche des causes racines Des exemples CHECK Sommaire Les principes La démarche

23 23 © Accueil Méthodes dévaluation et damélioration RMM 2006 La revue de la littérature permet didentifier des méthodes danalyse systémique dévènements indésirables dans le secteur de la santé. 1.La méthode ALARM (association of litigation and risk management) est utilisée pour lanalyse daccidents médicaux graves ou « presque accidents » ou dévènements exemplaires en termes denseignement à tirer à lissue de lanalyse. 2.La méthode développée par la JCAHO (Joint Commission on accreditation of Healthcare) pour lanalyse des évènements sentinelles qui sont des évènements graves ou potentiellement graves. Exemples danalyse des causes en santé (1/2) Des exemples CHECK Sommaire Les principes La démarche

24 24 © Accueil Méthodes dévaluation et damélioration RMM 2006 Les actions damélioration font lobjet dun suivi lors des réunions ultérieures. Les actions correctrices sont suivies (indicateurs). Limpact des actions est évalué par lenregistrement des complications cibles (indicateurs). Actions damélioration Des exemples ACT Sommaire Les principes La démarche

25 25 © Accueil Méthodes dévaluation et damélioration RMM 2006 Traçabilité des débats et archivage Des exemples ACT Sommaire Chaque réunion fait lobjet dun compte rendu précisant notamment : - - les professionnels présents (validation de lEPP individuelle) ; - le nombre de dossiers présentés, par type de critère de sélection ; - les décisions du groupe : évitabilité de lévénement, causes identifiées, actions damélioration proposées ;. - le suivi des éventuelles actions damélioration. Tout événement justifiant une analyse approfondie et la mise en place dactions damélioration est confié à un groupe de travail (désigner un responsable) et fait lobjet dune fiche de suivi. Les comptes rendus de réunions et les fiches de suivi sont anonymes et conservées selon une organisation propre à chaque établissement ou secteur dactivité. Les principes La démarche

26 26 © Accueil Méthodes dévaluation et damélioration RMM 2006 Un état desprit : approche système confidentialité, déconnexion de toute sanction démarche volontaire engagement des équipes de soins (médecins…) esprit dobservation Les conditions de réussite Des exemples Sommaire Les principes La démarche

27 27 © Accueil Méthodes dévaluation et damélioration RMM 2006 Une crainte : linterférence juridique Les problèmes liés à la confidentialité Ce nest pas lanalyse qui est la source du contentieux ; elle peut même être utile lorsquil survient. Les obstacles sont divers Des exemples Sommaire Les principes La démarche

28 28 © Accueil Méthodes dévaluation et damélioration RMM 2006 Intérêt de la méthode : lapproche par les résultats, lamélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Intérêt pour les professionnels de santé : passer dune culture de la faute, de la culpabilité, du secret vers une culture de la responsabilité, de la prévention, de la transparence. En conclusion Des exemples Sommaire Les principes La démarche Bibliographie

29 29 © Accueil Méthodes dévaluation et damélioration RMM 2006 La méthode de la JCAHO appliquée en pédiatrie Des exemples Les principes La démarche Sommaire Application 1

30 30 © Accueil Méthodes dévaluation et damélioration RMM 2006 Étape 1 : description de lévénement : décès dun enfant de 6 mois suite à une erreur de médication (surdosage de vincristine) Étape 2 : analyse des causes immédiates (facteurs humains, facteurs liés au circuit du médicament, facteur procédures) Étape 3 : analyse des causes latentes (ressources humaines, gestion de linformation, conditions de travail, politique et direction de létablissement) Étape 4 : actions à planifier concernant les causes immédiates les causes latentes Analyse des causes racines Des exemples Sommaire Les principes La démarche

31 31 © Accueil Méthodes dévaluation et damélioration RMM 2006 La méthode ALARM appliquée en obstétrique Des exemples Sommaire Les principes La démarche Application 2 Article spécial Ann fr anesth Réanim 2002 Comment enquêter sur des incidents cliniques et les analyser – 8 pages

32 32 © Accueil Méthodes dévaluation et damélioration RMM 2006 Étape 1 : reconstruction de la chronologie du décès dun nouveau-né Étape 2 : identification des principaux défauts de soins (absence de communication du plan de soins établi, monitorage fœtal inapproprié, analgésie inappropriée au 1er stade du travail, retards de prise en charge au 2ème stade du travail) Étape 3 : analyse des erreurs systémiques de chaque défaut de soins (facteurs liés à lorganisation, aux procédures et protocoles, à léquipe, à la politique, aux personnels soignants) Étape 4 : élaboration des recommandations et mise en place de mesures correctrices Analyse des causes racines Des exemples Sommaire Les principes La démarche

33 33 © Accueil Méthodes dévaluation et damélioration RMM 2006 Homme de 62 ans, porteur dune prothèse mitrale mécanique, traité en continu par Anti-vitamine K (AVK) Hospitalisé en août 2004 pour une septicémie à Haemophilus. Traitement antibiotique par Céphalosporine 3 et aminoside. Surveillance de la coagulation INR = 3 (ok) puis INR = 4,3 => Réduction de 50% de la dose d AVK puis INR = 8 => Arrêt des AVK Mais : Hémorragie cérébrale => Coma => Décès Application 3 Des exemples Les principes La démarche Cas de M X Sommaire

34 34 © Accueil Méthodes dévaluation et damélioration RMM 2006 Analyse : Evénement évitable 1) Potentialisation Antibiotiques - AVK 2) Réponse clinique conforme à AMM mais insuffisante Action : Groupe de travail associant hématologues et cardiologues Nouveau protocole de suivi et de traitement des troubles de la coagulation (arrêt AVK + injection de vitamine K + relais par héparine). Cas de M X (suite) Application 3 Des exemples Les principes La démarche Sommaire

35 35 © Accueil Méthodes dévaluation et damélioration RMM 2006 Des exemples Diaporama de mise en œuvre dune RMM dans un service danesthésie réanimation CHU de Grenobleservice danesthésie réanimation Sommaire Les principes La démarche Exemple 4

36 36 © Accueil Méthodes dévaluation et damélioration RMM 2006 Des exemples Exemple de fiche projet dun service souhaitant analyser le caractère évitable des pneumopathies nosocomiales pneumopathies nosocomiales Les principes La démarche Exemple 5 Exemple 5 Sommaire

37 37 © Accueil Méthodes dévaluation et damélioration RMM 2006 Fin du diaporama Vous pouvez revenir en arrière Vous pouvez revenir en arrièreOU Cliquez sur la porte de sortie pour fermer le diaporama… Cliquez sur la porte de sortie pour fermer le diaporama… Sommaire


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