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André LIENHART Les indications des produits sanguins labiles (PSL) en chirurgie Service d'Anesthésie-Réanimation Hôpital Saint-Antoine & Université Paris.

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1 André LIENHART Les indications des produits sanguins labiles (PSL) en chirurgie Service d'Anesthésie-Réanimation Hôpital Saint-Antoine & Université Paris VI c RPC/ transfusion de globules rouges Enquête mortalité Sfar-Inserm EPP en transfusion Conseil scientifique de lEFS et de lINTS

2 Plan Les indications des produits sanguins labiles (PSL) en chirurgie - Rationnel de la transfusion de globules rouges - Les recommandations pour les globules rouges - Les recommandations pour les plasmas - Les recommandations pour les plaquettes

3 Plan Les indications des produits sanguins labiles (PSL) en chirurgie - Rationnel de la transfusion de globules rouges - Les recommandations pour les globules rouges - Les recommandations pour les plasmas - Les recommandations pour les plaquettes

4 Le rationnel de la transfusion - Physiologie - Rhéologie - Clinique

5 Le rationnel de la transfusion - Physiologie - Rhéologie - Clinique

6 Transport de l'oxygène et globules rouges 1 g Hb peut transporter 1,39 mlO 2 O 2 dissout = généralement négligeable [Hb] x 1,39 x SaO 2 CaO 2 Concentration artérielle en oxygène TaO 2 Transport artériel de l'oxygène. = Q x CaO 2. Q x [Hb] x 1,39 x SaO 2.

7 Transport de l'oxygène TaO 2 Q x [Hb] x 1,39 x SaO 2.. Transport artériel de l'oxygène

8 Transport de l'oxygène TaO 2 Q x [Hb] x 1,39 x SaO 2.. Transport artériel de l'oxygène - Q (hypovolémie ou défaillance cardiaque).

9 Transport de l'oxygène TaO 2 Q x [Hb] x 1,39 x SaO 2.. Transport artériel de l'oxygène - - [Hb] (anémie) - Q (hypovolémie ou défaillance cardiaque).

10 Transport de l'oxygène TaO 2 Q x [Hb] x 1,39 x SaO 2.. Transport artériel de l'oxygène - [Hb] (anémie) - SaO 2 (si shunt intrapulmonaire) - - Q (hypovolémie ou défaillance cardiaque).

11 Jusquoù ce transport artériel peut-il baisser ? Transport de l'oxygène TaO 2 Q x [Hb] x 1,39 x SaO 2.. Transport artériel de l'oxygène - [Hb] (anémie) - SaO 2 (si shunt intrapulmonaire) Les besoins cellulaires en oxygène sont-ils couverts ? - Pas de réponse simple à la question - Mais on peut dire si VO 2 est ou non dépendant de TaO Q (hypovolémie ou défaillance cardiaque).

12 Relation théorique VO 2 / TaO 2 Transport de l'oxygène (TaO 2 ) Consommation en oxygène (VO 2 ).. Q x [Hb] x 1,39 x SaO 2. Portion horizontale : VO 2 est indépendante de TaO 2. Point d'inflexion.. Portion linéaire : VO 2 proportionnel à TaO 2. Pente = ERO 2. TaO 2 crit

13 Variation de TaO 2 crit selon le niveau de VO 2. - En cas deVO 2 élevée (frisson, fièvre, agitation ): TaO 2crit - En cas deVO 2 basse (anesthésie, hypothermie):TaO 2crit...

14 Variation de TaO 2 crit selon le niveau de VO 2 Transport de l'oxygène (TaO 2 ).. Consommation en oxygène (VO 2 ). Frisson, hyperthermie TaO 2 crit Anesthésie, hypothermie

15 Transport critique de l'oxygène Espèce*(Auteur) Type dhypoxie TaO 2 crit (ml/kg/min) Chien (Cain)Hypoxémie ou hémodilution 9,8 Chien (Nelson) Hémorragie 5,4 Porc(Trouwborst, Van Woerkens)Hémodilution 7,8 Porc (Räsänen) Hémodilution 12,8 Agneau nv-né(Hershenson)Hypoxémie 14,3 Homme(van Woerkens)Hémodilution 4,9 Homme(Ronco)Mixte 4 *Tous ces résultats ont été obtenus sous anesthésie.

16 Quel est [Hb crit ] pour un TaO 2 crit donné ? - TaO 2 Q x 1,39 x [Hb] x SaO 2 Donc [Hb crit ] est inversement proportionnel à Q - TaO 2crit 5 à 10 mlO 2 / kg / min 10 par sécurité Donc : Q x [Hb crit ] = 10 / 1,39 = 7,2 (gHb / kg / min).. Si : Q = 5 l / min 50 dl / min / 69 kg = 0,72 dl / kg / min Alors : [Hb crit ] = 7,2 / 0,72 = 10 g / dl..... Si : Q = 10 l / min = 1,44 dl / kg / min Alors : [Hb crit ] = 7,2 / 1,44 = 5 g / dl Pour : SaO % et Poids = 69 kg : -

17 Transport critique de l'oxygène Espèce*(Auteur)Type dhypoxie TaO 2 crit [Hb]crit [Ht]crit (ml/kg/min) (g/dl) (%) Chien (Cain)Hypoxémie ou hémodilution 9,8 10 Chien (Nelson)Hémorragie 5,4 Porc( TrouwborstHémodilution 7,8 4 Van Woerkens) Porc (Räsänen)Hémodilution 12,8 3,9 Agneau nv-né(Hershenson) Hypoxémie 14,3 Homme(van Woerkens) Hémodilution 4,9 4 8 Homme(Ronco)Mixte 4 *Tous ces résultats ont été obtenus sous anesthésie.

18 Relation entre SvO 2 et ERO 2 ERO 2 = VO 2 / TaO 2 par définition (pente de la courbe) et : TaO 2 Q x [Hb] x 1,39 x SaO 2....

19 Relation entre SvO 2 et ERO 2 ERO 2 = VO 2 / TaO 2 par définition (pente de la courbe) et : TaO 2 Q x [Hb] x 1,39 x SaO Principe de Fick : VO 2 = Q x (CaO 2 – CvO 2 ) et : CaO 2 – CvO 2 [Hb] x 1,39 x (SaO 2 – SvO 2 ) en négligeant l'O 2 dissout Donc : SaO 2 – SvO 2 VO 2 / (Q x [Hb] x 1,39)..

20 Donc : ERO 2 VO 2 / (Q x [Hb] x 1,39 x SaO 2 ) ERO 2 (SaO 2 – SvO 2 ) / SaO 2 ou : SvO 2 SaO 2 x (1 – ERO 2 ) si SaO % : SvO % – ERO 2 Relation entre SvO 2 et ERO 2.. ERO 2 = VO 2 / TaO 2 par définition (pente de la courbe) et : TaO 2 Q x [Hb] x 1,39 x SaO Principe de Fick : VO 2 = Q x (CaO 2 – CvO 2 ) et : CaO 2 – CvO 2 [Hb] x 1,39 x (SaO 2 – SvO 2 ) en négligeant l'O 2 dissout Donc : SaO 2 – SvO 2 VO 2 / (Q x [Hb] x 1,39)..

21 Quelle est SvO 2 crit ? ERO 2 = VO 2 / TaO 2 crit VO 2 2,5 mlO 2 /kg/min (sous anesthésie) TaO 2 crit 5 mlO 2 /kg/min (pour cette VO 2 ) Donc ERO 2 crit 50 %. Donc SvO 2 crit 50 %.... SvO % – ERO 2

22 Transport critique de l'oxygène Espèce*(Auteur)Type dhypoxie TaO 2 crit [Hb]crit [Ht]crit SvO 2 (ml/kg/min) (g/dl) (%) Chien (Cain)Hypoxémie ou hémodilution 9,8 10 Chien (Nelson)Hémorragie 5,4 Porc( TrouwborstHémodilution 7, Van Woerkens) Porc (Räsänen)Hémodilution 12,8 3,9 38 Agneau nv-né(Hershenson) Hypoxémie 14,3 37 Homme(van Woerkens) Hémodilution 4,9 4 8 Homme(Ronco)Mixte 4 40 *Tous ces résultats ont été obtenus sous anesthésie.

23 Physiologie : résumé Physiologiquement, il nexiste pas de [ Hb crit ] fixe, Sa valeur est fonction de la VO 2 et [ Hb crit ] varie en fonction inverse de Q.. mais un TaO 2 crit ( 10 mlO 2 /kg/min si VO 2 basse et SaO 2 100%).. Une SvO 2 < 50 % témoigne d'un TaO 2 crit... Si Q n'augmente pas (mêmes conditions de VO 2 et SaO 2 ) [ Hb crit ] 10 g/dL. Si Q double (mêmes conditions de VO 2 et SaO 2 ) [ Hb crit ] 5 g/dL.

24 Physiologie : Conclusion Physiologiquement la tolérance d'une anémie aiguë est fonction : - du niveau de VO 2 - meilleure tolérance sous AG - attention au réveil (frisson) à la fièvre, aux complications à l'agitation, au lever - de l'élévation de Q (volémie +++, fonction cardiaque).. Physiologiquement le meilleur paramètre de cette tolérance est : - la Sv O 2 Le seul rationnel de la transfusion d'érythrocytes est le transport d'oxygène aux tissus

25 TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES : PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES RECOMMANDATIONS 2002 « Il est recommandé de surveiller régulièrement lhématocrite ou, mieux, lhémoglobine au cours dune chirurgie hémorragique. Chez le sujet atteint de pathologie cardiaque ou si [Hb] < 7 g.dL -1, le monitorage de la SvO 2 peut être recommandé. »

26 Le rationnel de la transfusion - Physiologie - Rhéologie - Clinique

27 Érythrocytes et hémostase : mécanismes rhéologiques Hématocrite > 30 % d'après Eberst, 1994 GR Plaquettes Débit sanguin

28 Lanémie « margination » des plaquettes Hématocrite < 25 % d'après Eberst, 1994 GR Plaquettes Débit sanguin

29 Le rationnel de la transfusion - Physiologie - Rhéologie - Clinique

30 Mortalité maternelle et taux d'hématocrite d'après Harrison, 1985, Hématocrite à l'accouchement (%) Mortalité maternelle (%) transfusées non transfusées Zaria (Nigeria)

31 Anomalies du segment ST sous hémodilution extrême Nombre cumulatif de patients Concentration d'hémoglobine (g/dl) ASA IIIASA I - II 4,7 ± 0,3 g/dl6,3 ± 0,4 g/dl d'après Singbartl, 1993

32 Les limites de lhémodilution Hb Ht (g/dl) (%) 1,4 3,7 Valeur la plus basse publiée avec survie sans transfusion Brimacombe, 1991 (sous coma et hypothermie induits) 4 Seuil critique du transport de l'O2 van Woerkens, 1991 chez un patient (décédé à 1,6 g/dl) 5 Seuil peranesthésique d'apparition d'anomalies du segment ST chez des Singbartl, 1992 sujets ASA I ou II 5 Seuil périopératoire de surmortalité chez les témoins de Jéhovah non cardiaques Viele, 1994 dans la littérature ( 6) Seuil à partir duquel la mortalité diminue Harrison, 1985, 1988 par transfusion (Nigeria) 8 Taux préopératoire à partir duquel apparaît Carson, 1988 une surmortalité chez les témoins de Jéhovah si le saignement dépasse 500 ml Donnée Référence données de la littérature 20

33 - Les recommandations pour les globules rouges Les indications des produits sanguins labiles (PSL) en chirurgie - Rationnel de la transfusion de globules rouges - Les recommandations pour les plasmas - Les recommandations pour les plaquettes Plan

34 Rappel CONFÉRENCE DE CONSENSUS organisée par la SOCIÉTÉ FRANÇAISE D ANESTHÉSIE ET DE RÉANIMATION avec la participation de L'AGENCE NATIONALE POUR LE DÉVELOPPEMENT DE L'ÉVALUATION MÉDICALE (A.N.D.E.M.) 17 décembre Paris 25 septembre 2002 Les apports d'érythrocytes pour la compensation des pertes sanguines en chirurgie de l'adulte TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES : PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES RECOMMANDATIONS Indications et contre-indications des transfusions de produits sanguins labiles Recommandations pour la pratique clinique Novembre

35 Rappel On peut retenir des données de la littérature qu'au-dessus de 10 g/dL d'hémoglobine, la transfusion érythrocytaire est rarement nécessaire. A l'inverse, la plupart des patients doivent être transfusés lorsque le taux d'hémoglobine est intérieur à 7 g/dL. 25 septembre 2002 TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES : PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES RECOMMANDATIONS Indications et contre-indications des transfusions de produits sanguins labiles Recommandations pour la pratique clinique Novembre décembre Paris

36 Les seuils : une notion critiquée - situations différentes selon lhémorragie, le patient - importance des signes dintolérance, de la volémie - mais reste incontournable

37 Études « pivot » de la littérature - Carson et coll, 1998 : rétrospectif, fractures du col. [Hb] : 8 – 10 g/dl : 55,6 % ont été transfusés < 8 g/dl : 90,5 %. La transfusion entre 8 et 10 g ne modifie pas la mortalité - Carson et coll, 1998 : prospectif, 84 fractures du col ; [Hb] < 10 g. Gr. 1 : Transfusion si symptômes ou [Hb] < 8 g/dl. Gr. 2 : Transfusion si [Hb] < 10 g/dl. Pas de différence de morbidité ou mortalité - Hébert et coll, 1999 : prospectif, 838 malades de réanimation, 2001 : individualisation des cardiaques. Gr. 1 : Transfusion si [Hb] < 7 g/dl, puis 7-9 g. Gr. 2 : Transfusion si [Hb] < 10 g/dl, puis g. Pas de différence de morbidité chez les cardiaques Pas de conclusion chez le coronarien instable mortalité - Wu et coll, 2001 : rétrospectif, infarctus 65 ans. Mortalité si Hte < 30 %

38 TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES : PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES RECOMMANDATIONS 2002 En résumé, avec toutes les réserves que la notion de seuil impose, les seuils suivants sont retenus (Accord professionnel) : - 7 g/dl chez les personnes sans antécédents particuliers g/dl chez les personnes ayant des antécédents cardio- vasculaires - 10 g/dl chez les personnes ne tolérant pas cliniquement les taux inférieurs ou atteintes dinsuffisance coronaire aiguë ou dinsuffisance cardiaque avérée. La transfusion est adaptée au débit du saignement observé, de façon à maintenir [Hb] > seuil

39 Anticiper Les seuils transfusionnels - Débit du saignement per- et post-opératoire - Délai pour obtenir le résultat dhémoglobine - Délai pour obtenir les CGR les plus compatibles

40 Limportance de la logistique Seuil transfusionnel Délai dapprovisionnement [Hb] (g/dl) Temps (min)

41 Limportance de la logistique Seuil transfusionnel [Hb] (g/dl) Temps (min) Délai dapprovisionnement

42 TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES : PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES RECOMMANDATIONS Urgence vitale immédiate - pas de groupe sil ny en a pas - pas de tube si lon ne peut pas - O nég. (ou pos.) sans hémolysine : sans délai - Urgence vitale - pas de RAI sil ny en a pas - des tubes pour vérification de groupe - < 30 min - Urgence - groupe et RAI conformes - passe avant les examens de routine La solution nest pas au dévoiement des procédures Les urgences définies

43 Une question réglée ? Les seuils transfusionnels - Les recommandations - La mortalité péri-opératoire évitable

44 Taux de décès imputables à lanesthésie Enquête SFAR-INSERM TotalementPartiellement 1 / / / / / ( ) 1/3 800 ( ) / ( ) 1/ ( ) d'après Lienhart et al 2003

45 Résultats selon la classe ASA Répartition ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 Taux de mortalité apr è s regroupement des cas totalement et partiellement li é s à l anesth é sie 1 / / / / / ASA 1ASA 2ASA 3ASA 4

46 Arbre des mécanismes de lévénement dont labsence de récupération aboutit au décès Décès totalement ou partiellement liés à lanesthésie métabolique embolie pulmonaire ciment choc cardiogénique anémie hypoxierythme infarctus obstructif centrale voies aériennes poumons obstructifaccès impossible VASbronche trachée médicament. infection inhalation cardiaque neurologique hypovolémie vraie sepsisallergiesympath. hémorragie hypovolémie relative AGALR vasculairerespiratoire rythme 419 d'après Lienhart et al choc cardiogénique anémie infarctus cardiaque hypovolémie vraie hémorragie vasculaire

47 Arbre des mécanismes Décès métabolique embolie pulmonaire ciment choc cardiogénique anémie hypoxierythme infarctus obstructif centrale voies aériennes poumons obstructifaccès impossible VASbronche trachée médicament. infection inhalation cardiaque neurologique sepsisallergiesympath. hypovolémie relative AGALR hypovolémie vraie hémorragie vasculaire respiratoire rythme de lévénement dont labsence de récupération aboutit au décès Imputabilité totale ou partielle Quelle mesure de [Hb] per-op. ? Quelle logistique de PSL ?

48 Arbre des mécanismes Décès métabolique embolie pulmonaire ciment hypoxierythme obstructif centrale voies aériennes poumons obstructifaccès impossible VASbronche trachée médicament. infection inhalation neurologique hypovolémie vraie sepsisallergiesympath. hémorragie hypovolémie relative AGALR vasculairerespiratoire rythme de lévénement dont labsence de récupération aboutit au décès Imputabilité totale ou partielle choc cardiogénique anémie infarctus cardiaque Quelle organisation des examens post-op. en orthopédie chez un coronarien ?

49 Les décès par sous-transfusion dans lenquête Sfar-Inserm Comment expliquer ce grand nombre relatif, non relevé dans lenquête de 1980, alors que la sécurité a tant augmenté ? - la lisibilité des écarts - la sécurité Les « normes » améliorent Proposition de réponse :

50 « Leffet réverbère » Écarts « Norme » Écart

51 daprès G. de La Tour, 1639 Ceci nest pas la méthode recommandée Recomman

52 Proverbe chinois « Quand le sage pointe la lune, l'idiot regarde le doigt »

53 Acteur de terrain Analyse de laccident daprès Reason Acteur de terrain Organisation, profondeur Vérifications finales Vérifications initiales Modèle du « fromage suisse »

54 Concrètement Les seuils transfusionnels - Feuilles danesthésie : résultats de lHemocue ® - Analyse au sein de létablissement de lorganisation des examens de lapprovisionnement, en lien avec le site distributeur

55 TRANSFUSION DE PLASMA FRAIS CONGELE PRODUITS, INDICATIONS c RPC/ transfusion de PFC Enquête mortalité Sfar-Inserm EPP en transfusion Recommandations pour la transfusion de PFC Dan Benhamou

56 Transfusion de PFC : audit des prescriptions Beloeil et col., 2001 l Indications respectant larrêté : 94 % des cas l Prescriptions appropriées selon les experts dans 76 % des cas et quantité appropriée dans 91 % des cas (si inapproprié, toujours par défaut) l Prescriptions par seniors dans 44 % des cas l Non connaissance de larrêté dans 59 % des cas (parmi lesquels 76 % sont des juniors) l Prescriptions inappropriées deux fois plus fréquentes si le prescripteur est un junior Nécessité de mieux définir les indications de diffuser linformation

57 Arrêté du 3 décembre 1991 relatif à lutilisation du plasma congelé - Article 1 Lutilisation à des fins thérapeutiques du plasma frais congelé est strictement réservée aux situations qui lexigent de façon indiscutable. Il sagit notamment des trois grands domaines pathologiques suivants : Coagulopathies graves de consommation, avec effondrement de tous les facteurs de coagulation Hémorragies aiguës, avec déficit global de facteurs de coagulation Déficits complexes en facteurs de coagulation, lorsque les fractions coagulantes spécifiques ne sont pas disponibles

58 Composition du PFC Vol = ml dont solution anticoagulante (30-50 ml) protéines gr Na mmol K3-5 mmol unités coagulantes u fibrinogène0,6 gr citrate21 mmol

59 Règles générales La transfusion de PFC nest recommandée quen cas dassociation : - soit dune hémorragie, soit dun geste à risque hémorragique, - et dune anomalie profonde de lhémostase Lanomalie profonde de lhémostase est définie par : - fibrinogène < 1 g.L -1 (dautant que la numération plaquettaire est < L -1 ), - TP < 40% environ, - TCA > 1,5 - 1,8 fois la valeur contrôle

60 Règles particulières Au cours du choc hémorragique traumatique Le traumatisme crânien grave associé à un saignement massif au niveau d'un site inaccessible à une hémostase rapide chirurgicale ou radiologique peut justifier dune transfusion précoce. En neurochirurgie Les indications dans la transfusion massive restent valables, les seuils transfusionnels étant plus élevés en raison de la gravité des séquelles (TP < 50% et < 60% pour la pose dun capteur de pression intra-crânienne).

61 Absence de règles particulières Au cours de la chirurgie cardiaque Lindication nest envisagée quen cas de saignement microvasculaire persistant associé à un déficit en facteurs de coagulation. La transfusion prophylactique peut être justifiée : - en cas de mise en jeu du pronostic vital ; - chez le nourrisson, le rapport volume sanguin/solution de remplissage de la CEC imposant une dilution importante.

62 Autres situations En obstétrique La transfusion de PFC est recommandée dans le traitement de la CIVD obstétricale lorsque le traitement étiologique ne permet pas de juguler rapidement lhémorragie. En médecine Les indications sont les micro-angiopathies thrombotiques (purpura thrombotique thrombocytopénique et syndrome hémolytique et urémique de ladulte) et les échanges plasmatiques. Chez le nouveau-né et lenfant Les indications sont similaires à celles de ladulte. Chez lenfant de moins de 29 semaines de gestation en détresse vitale, la transfusion de PFC est recommandée lorsque les facteurs de coagulation sont inférieurs à 20%, même en labsence de syndrome hémorragique clinique.

63 Un mésusage fréquent En cas de surdosage en AVK Les indications sont les manifestations hémorragiques graves ou le surdosage majeur. Lire : le « PPSB » est le produit de première intention

64 TRANSFUSION DE PLAQUETTES SANGUINES PRODUITS, INDICATIONS RPC / transfusion de plaquettes Président du Comité scientifique de la Sfar Recommandations pour la transfusion de plaquettes Charles-Marc Samama

65 Concentré Plaquettaire dAphérèse (CPA) homologue provient de l'extraction sélective des plaquettes, ex vivo, grâce à un séparateur de cellules et à un kit de séparation et de conservation à usage unique anticoagulant : ACD (acide citrique, citrate, dextrose). contenu en plaquettes du CPA compris entre et plaquettes volume du CPA compris entre 200 et 650 mL contenu en leucocytes inférieur à

66 Mélange de Concentré Plaquettaire (MCP) homologue provient du mélange de 4 à 8 produits de même groupe ABO issus de l'extraction in vitro des plaquettes contenues dans un don de sang total effectué dans les 24 heures précédentes (la réglementation autorise la possibilité de mélanger 2 à 12 dons) anticoagulant : CPD (citrate, phosphate, dextrose) contenu moyen en plaquettes du MCP: 3, plaquettes le volume du MCP doit être compris entre 80 mL (2 dons) et 720 mL (12 dons) la déleucocytation de la suspension par filtration aboutit à un MCP déleucocyté

67 Conservation des CP à réception dans le service, à température ambiante pour une durée maximale de 6 h les CP doivent être transfusés au plus tôt lagitation continue, réglementairement obligatoire pendant la conservation à lEFS, est interrompue, sans dommage pour les plaquettes, pendant la durée du transport et pendant la durée de conservation après réception dans le service (au maximum 6 h)

68 Dose de plaquettes à transfuser Posologie minimale (adulte) : 0,5 à 0, plaquettes pour 7 kg de poids (Accord professionnel) le poids du malade et la numération plaquettaire (NP) doivent figurer réglementairement sur lordonnance Laugmentation de la dose de plaquettes transfusées permet dallonger lintervalle entre deux transfusions de plaquettes et de réduire le nombre de donneurs impliqués dans lexposition des receveurs (B)

69 Influence de l'âge de la préparation Causes surajoutées de consommation (fièvre, infection, splénomégalie, CIVD, complication dune allogreffe…), – transfuser des CP ayant la durée de conservation la plus courte possible, car le taux de recirculation et la durée de vie des plaquettes sont d'autant plus élevés que les produits sont moins longtemps conservés (grade C) Sans cause surajoutée de consommation plaquettaire – l'utilisation de produits conservés (jusquà 5 j) ne doit pas faire modifier la dose de plaquettes transfusées lors d'un acte transfusionnel (grade C)

70 contexte périopératoire

71 transfusion de plaquettes dans le contexte péri-opératoire (1) Les seuils de numération plaquettaire justifiant la transfusion dans un contexte péri- opératoire ne sont pas clairement définis. et doivent être pondérés par lexistence de facteurs de risque hémorragique : existence et intensité dun syndrome hémorragique spontané ou provoqué par un traumatisme mineur antécédents hémorragiques ou transfusionnels lors dinterventions chirurgicales minimes ou de gestes invasifs pathologie de lhémostase associée notamment en cas de CIVD

72 transfusion de plaquettes dans le contexte péri-opératoire (2) - altérations des fonctions plaquettaires induites par des médicaments ou des pathologies associées : hémopathies (gammagraphies monoclonales, myélodysplasie), pathologies rénales ; - hypothermie, anémie, hypersplénisme ; - état de choc persistant, infection ; - hypertension artérielle

73 transfusion prophylactique

74 En cas de geste invasif de pratique courante … ponction biopsie hépatique, ponction lombaire, fibroscopie bronchique avec biopsie, endoscopie digestive avec biopsie, pose de cathéter… recommandation : transfuser au-dessous du seuil plaquettaire de 50 G.L -1 (Grade C). il est souhaitable de contrôler la NP après la transfusion, avant le geste il ny a pas lieu de vérifier systématiquement le temps de saignement

75 En cas de geste chirurgical (1) En labsence danomalie fonctionnelle plaquettaire, quel que soit le type de chirurgie, il n'y a pas de risque hémorragique lié à la seule thrombopénie pour une NP > 100 G.L -1 Le risque est faible pour des NP comprises entre 50 et 100 G.L -1 Le seuil habituel du risque hémorragique pour la chirurgie est donc de 50 G.L -1, y compris en cas de chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle (Accord professionnel)

76 En cas de geste chirurgical (2) Il n'est pas démontré que le seuil du risque soit différent suivant le type de chirurgie. Néanmoins, un recueil d'observations cliniques et la prise en compte des conséquences possibles d'une hémorragie en fonction du geste réalisé conduisent à modifier ce seuil pour certains types de chirurgie : pour la neurochirurgie et la chirurgie ophtalmologique du segment postérieur de lœil, une numération plaquettaire de 100 G.L -1 est requise.

77 En cas de geste chirurgical (3) En cas d'anesthésie régionale axiale : une NP de 50 G.L -1 est suffisante pour la rachianesthésie ; une NP de 80 G.L -1 a été proposée pour la péridurale, mais dautres facteurs de risque hémorragique doivent être pris en compte, notamment ceux déjà cités ainsi que lévolutivité de la thrombopénie.

78 transfusion curative

79 Transfusion curative de plaquettes (chirurgie cardiaque) En chirurgie cardiaque, la transfusion plaquettaire curative est justifiée en présence dune NP < 50 G.L -1 (Accord professionnel) Un saignement microvasculaire associé à une NP < 100 G.L -1 justifie la transfusion plaquettaire (Grade B)

80 Transfusion curative de plaquettes (chirurgie hépatique) En chirurgie hépatique, notamment de transplantation, le seuil de la transfusion plaquettaire curative est justifiée en présence dune NP à 50 G.L -1 (Grade C) La correction des autres facteurs favorisant le saignement comme lhypovolémie, lhypothermie, et lanémie est impérative et indissociable de la transfusion plaquettaire

81 Transfusion curative de plaquettes (obstétrique) En obstétrique, il ny a pas dindication à la transfusion plaquettaire en cas de thrombopénie gestationnelle (Grade A). En cas de thrombopénie associée à un HELLP syndrome ou une éclampsie, la transfusion plaquettaire est recommandée immédiatement avant la césarienne pour une NP inférieure à 50 G.L -1 et immédiatement avant laccouchement par voie basse pour une NP < 30 G.L -1 (Accord professionnel).

82

83 LÉvaluation des Pratiques Professionnelles – Retrouver dans le dossier la trace des éléments permettant lanalyse rétrospective : - concordance didentité sur les documents, - [Hb] sur la feuille danesthésie ou de réanimation, ou avant la décision transfusionnelle, - motif des décisions en cas de transfusion, - traçabilité des produits. – Mesurer lécart à la norme en terme de cible transfusionnelle - en plus : transfusion inutile, - en moins : transfusion non faite au moment où [Hb] < seuil recommandé. – Analyser la qualité de la stratégie transfusionnelle. – Vérifier que linformation pré- et post-transfusionnelle est réalisée. – Évaluer la validité des demandes faites en urgence. c

84 Illustration des « seuils » étage « Jusquici, tout va bien… » (Mathieu Kassovitz) [Hb] (g/dl) Logistique Transfusion conseillée Derniers survivants Limite habituelle de tolérance Perte de conscience Transfusion avant 1990

85 Paris, 1938 Exposition internationale surréaliste

86 Seuil transfusionnel La notion de seuil transfusionnel est critiqu é e, car la transfusion est une d é cision complexe, dans laquelle intervient notamment, outre le taux d h é moglobine, la r é serve cardiaque, l estimation de la vitesse du saignement, la tol é rance clinique. Toutefois, la notion selon laquelle il n existe pratiquement pas de situation n é cessitant un taux sup é rieur à 10 g/dl n est pas remise en cause. Un seuil de l ordre de 7 g/dl est g é n é ralement admis au cours de l anesth é sie des sujets sans ant é c é dents cardio-vasculaires. Pour les patients ayant de tels ant é c é dents, il n existe pas de b é n é fice d é montr é pour des taux sup é rieurs à 8 g/dl. Il appara î t raisonnable de conserver le seuil de 10 g/dl dans les cas de pathologie cardiaque av é r é e et mena ç ante. En r é sum é, avec toutes les r é serves que la notion de seuil impose, les seuils suivants sont retenus (Accord professionnel) : - 7 g/dl chez les personnes sans ant é c é dents particuliers g/dl chez les personnes ayant des ant é c é dents cardio-vasculaires - 10 g/dl chez les personnes ne tol é rant pas cliniquement les taux inf é rieurs ou atteintes d insuffisance coronaire aigu ë ou d insuffisance cardiaque av é r é e. La transfusion est adapt é e au d é bit du saignement observ é, de fa ç on à maintenir [Hb] > seuil

87 Transfusion de globules rouges : linformation et le consentement du patient Indication vraisemblable de transfusion Information du patient Transfusion si indiquée Est-elle possible ? Abstention Analyse cas par cas Information de la famille ou de la personne de confiance Tenter de convaincre (ex. : coma) oui non consentement refus oui non. Alternative ? Proportionnalité ?. Justifier dans le dossier la décision (de transfuser ou de ne pas transfuser). Décision dans lintérêt du patient Quel est le choix du patient ? Y a-t-il urgence vitale ?. Prise en compte des avis Décider en temps utile pour le patient

88 Types dactes Imputabilité totale ou partielle Orthopédie + rachis Digestive Vasculaire Urologique ORL Obstétrique Autres Anesthésies + technique transfusionnelle « 3J » Digestive Orthopédique Cardiaque Urologique Gynéco. Intracrân. Vasculaire Rachis Plastique Autres (419) Décès


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