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Transmission de linflux nerveux (bases) Transmission de linflux nerveux (bases) EMG en réanimation EMG en réanimation (pathologie neuro-musculaire) DES.

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1 Transmission de linflux nerveux (bases) Transmission de linflux nerveux (bases) EMG en réanimation EMG en réanimation (pathologie neuro-musculaire) DES / DESC REA 2007 Dr. Thierry Maisonobe Fédération de Neurophysiologie Clinique Bouche-Willer Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière

2 Questions en réa…. Déficit moteur en réaDéficit moteur en réa Détresse respiratoireDétresse respiratoire Troubles de déglutitionTroubles de déglutition Difficultés de sevrage ventilatoireDifficultés de sevrage ventilatoire Quelle pathologie ????Quelle pathologie ????

3 Pathologie neuro-musculaire et réanimation 1- Polyradiculonévrite aigue ou Guillain-Barré :importance de laltération de la conduction motrice (latence distale, conduction motrice, proximale ondes F,blocs de conduction)1- Polyradiculonévrite aigue ou Guillain-Barré :importance de laltération de la conduction motrice (latence distale, conduction motrice, proximale ondes F,blocs de conduction) 2- Neuropathie de réanimation : importance des amplitudes sensitives2- Neuropathie de réanimation : importance des amplitudes sensitives 3-Myopathie de réanimation : activitée spontanée et tracés defforts myopathiques3-Myopathie de réanimation : activitée spontanée et tracés defforts myopathiques 4- »Neuromyopathie » de réanimation : altérations mixtes4- »Neuromyopathie » de réanimation : altérations mixtes 5-Myasthénie et botulisme: étude la jonction- décrément5-Myasthénie et botulisme: étude la jonction- décrément 6- SLA: détection neurogène évolutive6- SLA: détection neurogène évolutive

4 Transmission de linflux nerveux (bases).Axone avec seuil PA (somme PPSE / PPSI).Gaine de myéline.Conduction saltatoire nœud de Ranvier.Transduction PA en libération vésicules neuro- médiateurs (quanta) dans la fente synaptique Modèle nerf périphérique exploré par lEMG Détection aiguille / Stimulo-détection. Paramètres : VCN (sens/motr.) / Amplitudes

5 Rôle et limites des différents modes dexploration Biopsie EMG PES LCR IRM PEM

6 EMG : 4 temps différents Conduction motrice : amplitudes et vitesses Conduction sensitive : amplitude >> vitesse Stimulation répétitive et test deffort (jonction N-M) Détection musculaire à laiguille

7 1- Conduction motrice Stimulation électrique étagée du nerf moteurStimulation électrique étagée du nerf moteur Recueil sur le muscle dont dépend le nerf moteurRecueil sur le muscle dont dépend le nerf moteur

8

9 Neurone moteur

10 Neurone moteur normal stimulation en S1 : réponse normale stimulation en S2 : réponse normale

11 dégénérescence axonale (wallérienne) récente. stimulation en S1 : absence de réponse stimulation en S2 : absence de réponse atrophie musculaire

12 Démyélinisation segmentaire (sur un seul internode) stimulation en S1 : réponse évoquée normale mais latence allongée stimulation en S2 : réponse évoquée normale latence normale pas damyotrophie

13 démyélinisation segmentaire (sur deux internodes) stimulation en S1 : absence de réponse stimulation en S2 : réponse évoquée normale Bloc de conduction complet absence damyotrophie

14 Conduction nerveuse motrice normale sur un nerf cubital

15 Conduction motrice sur un nerf cubital: perte damplitude distale et À tous les niveaux. Petit ralentissement au coude.

16 Vitesse de conduction motrice des deux nerfs médians. Syndrome du canal carpien clinique prédominant à droite. On observe en A1 (médian gauche) une latence distale à la limite de la normale (3,7 msec) et une amplitude motrice normale (8,7 mV). A droite, en revanche,, on observe un net allongement de la latence distale motrice (A4) qui est de 4,8 msec, avec une amplitude motrice qui reste dans les limites de la normale (6,8 mV).

17 maladie de Charcot-Marie-Tooth. duplication PMP-22 chromosome 17. conduction motrice des nerfs médian et cubital.

18 Conduction motrice du nerf cubital: bloc de conduction de plus de 80% au coude.

19

20 Conduction motrice sur un nerf médian: dispersion temporelle marquée. Polyradiculonévrite chronique

21 2-Conduction sensitive Stimulation électrique du nerf mixte ou sensitif purStimulation électrique du nerf mixte ou sensitif pur Recueil sur le nerfRecueil sur le nerf Importance de lamplitude +++Importance de lamplitude +++

22 hernie discale latérale comprimant la racine postérieure proximale au ganglion

23 sensory nerve conduction of the medial antebrachial cutaneous nerve

24 nerf musculo- cutané conduction sensitive de la branche termi- nale cutané latérale de l'avant-bras

25 Technique du nerf sensitif musculo-cutané sup (C6)

26 Potentiels sensitifs distaux aux bagues Intérêt des sensitifs aux bagues +++

27 Stimulation du pouce et de lindex par électrodes annulaires (S) Recueil au poignet (R). Potentiels en A1 pour le pouce et en A3 pour lindex. Amplitudes et latences normales.

28 nerf médian pouce, index racine C6 nerf médian médius racine C7 nerf cubital auriculaire racine C8 potentiels sensitifs

29

30 3- Détection musculaire à laiguille Activitée de repos (spontanée)Activitée de repos (spontanée) Tracés à leffort (si possible maximal)Tracés à leffort (si possible maximal)

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32 spontaneous activity : 1. fibrillation potentials 2. positive sharp waves 3. bizarre high frequency discharges

33 Salves myotoniques

34 Tracé myogène Tracé neurogène

35 Potentiels géants > 10 mV

36

37 Potentiels polyphasiques de réinnervation

38 Apport de lEMG

39

40

41 Lésions élémentaires du système nerveux périphérique Axonopathie Myélinopathie forme mixte

42 Diagnostic dune neuropathie sagit-il dune neuropathie périphérique ? sagit-il dune neuropathie périphérique ? quel type de neuropathie périphérique ? quel type de neuropathie périphérique ? mononeuropathie : un seul tronc, plexus ou racine mononeuropathie : un seul tronc, plexus ou racine mononeuropathie multiple (multinévrite) : mononeuropathie multiple (multinévrite) : atteinte simultanée ou successive de plusieurs troncs nerveux polyneuropathie : atteinte diffuse et symétrique du SNP polyneuropathie : atteinte diffuse et symétrique du SNP. Quel mécanisme ? axonal, démyélinisant ou mixte. Quelle cause ?. Quel traitement ?

43 Polyneuropathies Polyneuropathies deux types : les polyneuropathies distales (polynévrites) les polyneuropathies distales (polynévrites) atteinte distale et symétrique atteinte distale et symétrique prédominant et débutant aux M infs. les polyneuropathies distales/proximales les polyneuropathies distales/proximales (polyradiculonévrites) (polyradiculonévrites) atteinte distale et/ou proximale (racines) possibilité datteintes des nerfs crâniens, des muscles respiratoires. Parfois asymétrique respiratoires. Parfois asymétrique

44 Polyneuropathies Polyneuropathies aspects électrophysiologiques Axonopathies (Neuropathie de réa) - EMG : - repos : signes de dénervation (fibs + PLD) de 0 à effort : - perte en PUM : aspect général du tracé (PAV, tracé simple) - aspects des PUM (amplitude, durée, polyphasisme) - Stimulo-détection : - conductions motrice et sensitive normales ou subnormales - amplitudes et surfaces des PM et PS réduites (perte axonale) - potentiels évoqués daspect normal - absence de bloc de conduction et de dispersion temporelle

45 Polyneuropathies Polyneuropathies aspects électrophysiologiques Myélinopathies (PRN-Guillain-Barré) - EMG : - repos : absence dactivité spontanée anormale - effort : - perte en PUM - aspect souvent normal des PUM, sinon PUM polyphasiques - Stimulo-détection : - conductions motrice et sensitive ralenties, homogène ou non - amplitudes et surfaces des PM et PS réduites (dispersion) - potentiels évoqués daspect parfois anormal - bloc de conduction et dispersion temporelle parfois - aspects des ondes F, réponses d axone (ondes A)

46 Polyneuropathies Polyneuropathies aspects électrophysiologiques Neuronopathies motrices (SLA) - EMG : - repos : signes de dénervation (fibs, PLD) - effort : - perte en PUM - aspect des PUM : polyphasisme, PUM géants - Stimulo-détection : - conduction motrice normale ou subnormale - amplitudes et surfaces des PM réduites (perte motoneuronale) - potentiels évoqués moteurs daspect normal - absence de bloc de conduction et de dispersion temporelle - potentiels sensitifs normaux

47 4- Etude de la jonction neuro-musculaire Stimulation répétitive à 3 Hz Test deffort bref (potentiation) (présynaptique)

48 Bloc jonction neuro-musculaire : pré (ex : Lambert-Eaton ou botulisme) ou post-synaptique (ex : myasthénie) Décrément au 5° potentiel > 10% de perte


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