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Jean Louis Pourriat Fédération Anesthésie Réanimation Urgences Hotel -Dieu Paris V Rôle de l anesthésiste-réanimateur HEMORRAGIES DIGESTIVES AIGUES.

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1 Jean Louis Pourriat Fédération Anesthésie Réanimation Urgences Hotel -Dieu Paris V Rôle de l anesthésiste-réanimateur HEMORRAGIES DIGESTIVES AIGUES

2 Hémorragies digestives …. Prise en charge pluridisciplinaire –Anesthésiste-réanimateur –Gastroentérologue / endoscopiste –Radiologue interventionnel –Chirurgien

3 Hémorragies digestives …. Coordination … Anesthesiste -réanimateur Endoscopiste Radiologue Chirurgien

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7 Hémorragies digestives …. Epidémiologie - Fréquence –1 à 1.5 / 1000 habitants Ulcère = 0.5 / 1000 –Motif d hospitalisation dans 50 % des cas Donc : intra hospitalier = 50 %

8 Hémorragies digestives …. Epidémiologie - Etiologies –Diagnostic 80 à 95 % si fibro précoce (H24) –3 /4 au dessus de l angle de Treitz –Maladie ulcéreuse =35 à 40 % –AINS +++ –Hypertension portale = 30 % –Oesophagite et Mallory Weiss = 5 à 10 %

9 Hémorragies digestives …. Epidémiologie - Mortalité –Maladie ulcéreuse / AINS = 5 à 10 % Hypovolémie aigue Décompensation d une autre pathologie –Hypertension portale = 30 % à 60 %

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11 HTP

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14 Hémorragies digestives …. Rôle de l anesthésiste-réanimateur –Evaluer la gravité Hospitalisation en réa ??? Mais risque de récidive… –Contrôler l état hémodynamique –Recueillir des éléments diagnostiques –En attente de l endoscopie : Traitements hémostatiques…

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16 Hémorragies digestives …. Evaluer la gravité B ongoing bleeding L low systolic blood pressure E elevated prothrombin test E rratic mental status D unstable comorbid disease HIGH RISK (min 1 factor) –Recurrent bleeding –Surgery –mortality Crit Care Med 1997

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18 Hémorragies digestives …. Evaluer la gravité : réa ??? Lancet 1997

19 Hémorragies digestives …. Rôle de l anesthésiste-réanimateur –Evaluer la gravité Hospitalisation en réa ??? Mais risque de récidive… –Contrôler l état hémodynamique –Recueillir des éléments diagnostiques –En attente de l endoscopie : Traitements hémostatiques…

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24 Hémorragies digestives …. Contrôler l état hémodynamique Comorbidités … Hypertension portale... la volémie est augmentée a l état de base est correlée a la pression portale BAISSE DE VOLEMIE = PP = ARRET SPONTANE 60% volume transfusé sequestré dans le territoire splanchnique OBJECTIFS: PAm=80 mmHg Hématocrite= 25 à 30% Pas de PFC Crit Care Med 1997

25 Hémorragies digestives …. Rôle de l anesthésiste-réanimateur –Evaluer la gravité Hospitalisation en réa ??? Mais risque de récidive… –Contrôler l état hémodynamique –Recueillir des éléments diagnostiques –En attente de l endoscopie : Traitements hémostatiques…

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27 Hémorragies digestives …. Rôle de l anesthésiste-réanimateur –Evaluer la gravité Hospitalisation en réa ??? Mais risque de récidive… –Contrôler l état hémodynamique –Recueillir des éléments diagnostiques –En attente de l endoscopie : Traitements hémostatiques…

28 Hémorragies digestives …. Traitements médicamenteux –Vasopressine et dérivés Vasopressine –Effets hémodynamiques systémiques +++ Terlipressine –Diminution de la pression portale –Somatostatine et dérivés Somatostatine –Mécanisme mal connu Octréotide –Efficacité à évaluer

29 Hémorragies digestives …. Traitements médicamenteux / Modes d administration Pateron, Pourriat EMC 1999

30 Hémorragies digestives …. Traitements médicamenteux / hypertension portale … terlipressine vs placebo pré hospitalier Lancet 1997

31 Hémorragies digestives …. Rôle de l anesthésiste-réanimateur –Evaluer la gravité Hospitalisation en réa ??? Mais risque de récidive… –Contrôler l état hémodynamique –Recueillir des éléments diagnostiques –En attente de l endoscopie : Traitements hémostatiques…

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36 Hémorragies digestives …. sclérothérapie vs sonde BM ou ligature

37 Hémorragies digestives …. Traitements médicamenteux / ulcères … 80 % arrêts spontanés Lin Hepatogastroentrol 1995 : n = 84 : octreotide >>> ranitidine : 83.3.% vs 54.8 % Imperiale Ann Intern Med 1997 : Meta analyse, n = 1829 : somatostatine > anti-H2 : RR = 0.53 ( ) vs 0.73 ( ) Jenkins Dig Dis 1998 : somatostatine >> octreotide

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39 Hémorragies digestives : ulcères traitements médicamenteux

40 Ulcères : traitement chirurgical

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42 Hémorragies digestives …. Traitement hémostatique / hypertension portale … Blakemore ou Linton - gonflées a l'air - intubation si Glasgow<10 - doit être efficace hemostase initiale : BM > SVO hemostase definitive : BM > BM survie a long terme : SVO > BM tamponnement + vasopressine = non justifies Tamponnement + SVO = effets secondaires +++ Chojkier Dig Dis Sci 1980

43 Hémorragies digestives …. Traitements médicamenteux / hypertension portale … terlipressine vs placebo ou sonde BM

44 Hémorragies digestives …. somatostatine vs vasopressine, terlipressine, sonde BM ou sclérothérapie

45 Hémorragies digestives …. Traitement hémostatique / hypertension portale … RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE : TIPS Gerbes, Dig Dis Sci 1998 : N = 100 Child C Contrôle de l hémorragie = 90 % Récidive = 10 % Mortalité = 6 %

46 TIPSS

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49 Hémorragies digestives …. Conclusion … Anesthesiste -réanimateur Endoscopiste Radiologue Chirurgien


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