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Évaluation et traitement de la douleur postopératoire chez lenfant Olivier Gall Service dAnesthésie-réanimation.

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1 Évaluation et traitement de la douleur postopératoire chez lenfant Olivier Gall Service dAnesthésie-réanimation

2 Préalables évaluation systématique de la DPO prises médicamenteuses à heure fixe association de plusieurs molécules

3 Menu antalgique *agents à visée anti-hyperalgésique

4 Préalables évaluation systématique de la DPO prises médicamenteuses à heure fixe association de plusieurs molécules personnel formé à lutilisation des techniques danalgésie puissantes et éprouvées

5 Techniques danalgésie éprouvées Dolin et al. Br J Anaesth 2002;89: échecs danalgésie (EVA > 30mm)

6 Difficultés spécifiques à la pédiatrie 1. évaluation de la DPO expression de la douleur dépend de lâge de lenfant expression comportementale (cris, pleurs, activité faciale, mouvements corporels) exclusive chez le tout-petit expression verbale, à partir de 2-3 ans autoévaluation difficile avant lâge de 5 ou 6 ans

7 Evaluation de la douleur il faut privilégier lautoévaluation à cause des biais de lhétéro-évaluation

8 La douleur aux urgences à lhôpital de Poissy Urgences médecine enfants Urgences chirurgie 384 douleur initiale importante (EVA > 50 mm) - selon les soignants : 7.8 % - selon les parents : 42.2 % - selon les enfants eux-mêmes : 58.9 % (n = 428) Carbajal et al. IX° Journée de l UNESCO 2001

9 Auto-évaluation : échelle visuelle analogique définition des seules extrémités (face patient) monochrome présentation verticale vs horizontale

10 Auto-évaluation simplifiée Échelle de visages (McGrath 1985; Bieri 1990) Jetons (Hester 1979, 1990) 0. Douleur absente 1. Douleur modérée 2. Douleur intense 3. Douleur très intense Échelle verbale simple Est-ce que tu as mal 1. un peu 2. beaucoup 3. énormément (ou 0. pas du tout) ? traduction

11 Difficultés de lauto évaluation chez lenfant de moins de 6 ans Nombre Enfants de 6 ans et plus Gall et al. Paediatr Anaesth 1999: 9; Nombre Enfants de 3 à 5 ans groupe contrôle groupe EMLA

12 Échelles de visage Chambers et al. Pain 1998;78:

13 Évaluation de la douleur postopératoire EVA possible à partir de 5 ou 6 ans échelles simplifiées à partir de 3 ou 4 ans (?) dans le doute : 2 instruments différents (recommandations HAS Mars 2000)

14 Évaluation de la douleur chez les très jeunes enfant aucune possibilité d auto-évaluation indicateurs physiologiques indicateurs comportementaux (vocalisations, expression faciale, mouvements,...)

15 Activité faciale et douleur froncement des sourcils, épaississement de la racine du nez. plissement des paupières soulèvement et accentuation du sillon nasolabial ouverture de la commissure labiale Enfant Adulte Prkachin Pain 1992;51: Craig et al. Pain 1993;52: principaux items du NFCS

16 Acitivité faciale et douleur Grunau et al. Pain 1998;76: Nouveau-nés de 32 semaines PC. Prélèvements à la lancette. Activité facialeFréquence cardiaque

17 Indicateurs comportementaux activité faciale +++ pleurs (caractéristiques acoustiques associées à lintensité de la douleur provoquée chez le nouveau-né à terme) mouvements du tronc et des membres (réponses plus faibles chez les prématurés par comparaison à des nouveau-nés à terme) association de plusieurs signes

18 Échelle CHEOPS (4 - 13) McGrath et al. NewYork, Raven Press, 1985 Fradet et al. Pain 1990;40: 53-60

19 Échelle OPS (0-10) Hannalah et al; Anesthesiology 1987;66: Broadman et al. Anesthesiology 1988;69:A770 Norden et al. Anesthesiology 1991;75:A934

20 EDIN (0-15) Debillon et al. Arch Dis Child 2001;85: F36-41

21 Qualité intrinsèque des échelles 1. fiabilité (erreur de mesure) plusieurs observateurs au même moment (fiabilité inter- observateur) un seul observateur à des moments différents (fiabilité intra-observateur) 2. validité (capacité à mesurer la douleur) comparaison avant et après traitement antalgique comparaison à un groupe contrôle d enfants non - douloureux comparaison à une mesure de référence

22 Validation des échelles comportementales

23

24 Propriétés des échelles comportementales fiabilité validité simplicité dutilisation utilité clinique : seuil dintervention thérapeutique (CHEOPS : 6, OPS : 3, EDIN : 5, assez mal documenté) plus petite diminution cliniquement significative de la mesure

25 Plus petite différence cliniquement significative 121 enfants admis aux urgences douleur évaluée avant et après intervention thérapeutique « un peu moins mal » delta EVA = 20 (10-30) delta FPS = 1 (1-2) visages « beaucoup moins mal » delta EVA = 40 (20-50) delta FPS = 2 (2-3) visages Bulloch et al. Acad Emerg Med 2002;9:

26 Limites des échelles comportementales douleur prolongée = atonie ou, plus souvent, inertie psychomotrice (aucune activité faciale, désintérêt pour le monde extérieur, lenteur des mouvements, attitude antalgique) Gauvain-Piquard et al. Pain 1987; 31: pas de différence entre les modifications induites par la douleur et modifications induites par la peur, lanxiété, la fatigue ou la faim répéter lobservation après mise en œuvre de moyens de soulagement adaptés

27 Difficultés spécifiques à la pédiatrie 1. évaluation de la DPO privilégier lauto-évaluation chez les plus grands échelles comportementales pour les nourrissons et les enfants dâge préscolaire performances dépendent plus de la qualité des mesures (répétition +++) que des propriétés intrinsèques des échelles

28 Difficultés spécifiques à la pédiatrie évaluation de la DPO ALR : pharmacologie particulière chez le jeune nourrisson, matériel (et techniques) spécifiques morphine : pharmacologie particulière chez le jeune nourrisson, PCA impossible avant lâge de 5 ou 6 ans adjuvants : pas dinjections SC ou IM, éventail de spécialités limité par rapport à ladulte (AMM)

29 Évaluation et prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire chez lenfant de 1 mois à 15 ans. HAS Mars 2000 nné___________________________________________________ paracétamol nné___________________________________________________ morphine 6 mois_________________________________________ ibuprofène acide niflumique ketoprofene 12 mois_______________________________ codéine 18 mois_______________________ nalbuphine 4 ans_________________ tramadol Extension dAMM en pédiatrie

30 Choix du traitement chirurgie induisant DPO mineure chirurgie induisant DPO intermédiaire chirurgie induisant DPO majeure avec rééducation intensive postopératoire niveau de surveillance postopératoire patient intervention chirurgicale soins intensifs salle de chirurgie chirurgie ambulatoire expériences antérieures morphinique au long cours préférences

31 Chirurgie mineure ex : adénoidectomie, cure de hernie inguinale, exérèse de naevus, circoncision,… ALR en injection unique (caudale, bloc ilioinguinal, bloc pénien…) relais antalgique par paracétamol, AINS ou les deux prises répétées pendant au moins 48 h (recommandations HAS) antalgique de secours

32 ALR seule en chirurgie mineure ? 200 enfants (9 mois, 6 ans) chirurgie ambulatoire: cure de hernie inguinale, circoncisions, exérèse de lésions cutanées… Kokinsky et al. Paediatr Anaesth 1999;9: échecs d analgésie (FPS >2 ou EVS >2)

33 Palier I en chirurgie mineure ParacétamolAINS efficacité limitée à la posologie de 15 mg/kg x 4 efficacité supérieure (?) parfaite innocuitéeffets secondaires gastrointestinaux, hémostase primaire

34 Paracétamol en chirurgie mineure R. Korpela et al, Anesthesiology 1999

35 Palier I en chirurgie mineure pose ATT paracétamol oral 20 mg/kg = placebo (Bennie et al 1997) chirurgie ophtalmologique (cure de strabisme) paracétamol 15 mg/kg > placebo, moins de douleur et de recours antalgique : 30 vs 65 % (Padda et al 1997) kétoprofène 2 mg/kg > placebo, moins de douleur et de recours antalgique, moins de vomissements. (Kokki et al 1999) adenoidectomie combinaison paracétamol + ibuprofène > paracétamol ou ibuprofène seul (Viitanen et 2003)

36 En résumé ALR à chaque fois que possible AINS seul ou AINS + paracétamol avant la levée du bloc prises répétées pendant au moins 48 h (recommandations HAS) antalgique de secours

37 Chirurgie intermédiaire ex : correction PBVE, malformations urogénitales, amygdalectomie, …. ALR en injection unique, cathéters (blocs périphériques) Si ALR impossible : morphine ou agoniste faible ? cas particulier de lamygdalectomie

38 Malformations orthopédiques - PBVE plus fréquente des malformation du pied 1/500 naissances urgence fonctionnelle chirurgie corrective à lâge de 1 à 2 ans - premiers pas caudale : injection unique naméliore pas les scores de douleur et ne diminue pas la consommation dopiacé sur les 8 premières heures postopératoires (Black et al Am J Orthop 2003) bloc sciatique poplité : analgésie > 8 h en injection unique (Tobias et al J Pediatr Orthop 1999) cathéter sciatique poplité (Dadure et al Anesth Analg 2003)

39 Chirurgie urologique basse caudale : clonidine ou fentanyl prolongent la durée du bloc jusquà 150 min, mais recours antalgique avant la 2° heure postopératoire chez 90 % des patients (Constant et al. 1998) cathéter épidural : analgésie d excellente qualité pendant 48 h, douleur absente à modérée chez 76 à 85 % des patients (Lejus et al 2001, Jilly et al 2002) analgésie systémique : morphine > tramadol sur les 6 premières heures postopératoires (Habre et al, dossier AMM)

40 Tramadol vs morphine après chir abdominale ou urologique 150 enfants âgés de 2 à 9 ans tramadol injectable dose titrée 1 à 2 mg/kg vs morphine titrée 0,1 à 0,2 mg/kg Habre et al. Congrès de lIASP 2002 Re-médication 39 %, médiane 75 min 37 %, médiane 87 min Groupe tramadol Groupe morphine heures postop

41 Amygdalectomie DPO très intense pendant 48 h, diminue ensuite lentement sur jours spasme musculaire douleurs référées (otalgie, douleurs cervicales) forte composante dynamique de douleur à la déglutition retentissement majeur sur lhydratation et lalimentation postopératoire infiltration AL = danger AINS majorent le saignement et le risque de reprise chirurgicale (Marret et al. Anesthesiology 2003)

42 Efficacité limitée des protocoles antalgiques habituels Sutters K et al. Pain 2004; 110: essai randomisé, 80 enfants (6-15 ans) opérés en ambulatoire paracétamol - codéine oral à la demande systématique systématique + suivi infirmier observation 3 jours postopératoires ENS > 3 : % nausées : % vomissements : 12-22%

43 Amygdalectomie : agoniste faible ou morphine ? morphine 0,2 mg/kg IM = nalbuphine 0,3 mg/kg IM. scores de douleur et agitation similaires sur les 2 premières heures postopératoires (Krishnan et al 1985) nalbuphine 0.3 mg/kg > tramadol 3 mg/kg > placebo. scores de douleur plus faibles et moindre consommation antalgique de secours sur les 2 premières heures postopératoires (Van den Berg et al 1997) tramadol oral (2 mg/kg x 3 après dose iv) > paracétamol oral (15 mg/kg x 4 après dose iv) scores de douleur plus faibles, antalgiques de secours 25 vs 60 % (Pendeville et al 2000)

44 AINS sélectifs cox 2 Joshi et al. Anesth Analg 2003 essai randomisé, 66 enfants (3-11 ans) rofecoxib oral 1 mg/kg préop ou placebo dexamethasone 2 mg/kg+rescue fentanyl en SSPI puis paracétamol codeine au domicile

45 Alerte Afssaps février 2005 Les études APPROVe¹ et APC² montrent une augmentation du risque d'effets indésirables cardiovasculaires, qui peut être considérée comme un effet de classe des coxibs. En conséquence, de nouvelles contre-indications, mises en garde et précautions d'emploi sont ajoutées aux résumés des caractéristiques produit (RCP) et aux notices de tous les coxibs, sachant que seuls sont commercialisés en France le célécoxib (Celebrex®) et le parécoxib (Dynastat®). Dorénavant, les coxibs sont contre-indiqués chez les patients présentant une maladie cardiaque (telle qu'une angine de poitrine, un infarctus du myocarde ou une insuffisance cardiaque) ou une maladie cérébro-vasculaire (antécédent d'accident vasculaire cérébral ou d'accident ischémique transitoire). En outre, les coxibs doivent être utilisés avec prudence par les patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaire, tels qu'une hypertension, un taux de cholestérol élevé, un diabète ou un tabagisme. Enfin, en cas de traitement antiagrégant par l'aspirine, celui-ci ne doit pas être interrompu ; toutefois, il faut prendre en compte le risque d'une augmentation des effets indésirables gastro-intestinaux, lors de la prescription associée à un coxib. Dans ces deux dernières situations, l'intérêt de poursuivre un traitement par coxib plutôt que par anti- inflammatoire non stéroïdien conventionnel (AINS) doit être réévalué par le médecin prescripteur, au regard du bénéfice attendu et des caractéristiques individuelles du patient ; cette réévaluation du traitement ne nécessite cependant pas d'être réalisée en urgence. Le rapport bénéfice/risque de ses produits reste favorable sous réserve du respect de ces nouvelles conditions d'emploi.

46 Kétamine après amygdalectomie Elhakim et al. Acta Anaesthesiol Scand 2003 essai randomisé, 50 enfants (5-13 ans) kétamine prémédication IM (!) 0.1 mg/kg ou placebo fentanyl peropératoire+diclofenac 2 mg/kg+paracétamol +rescue morphine bénéfices : douleurs à la déglutition ( h) douleur au repos n recours morphine (12 vs 36 %) délai reprise des boissons et quantité des apports résultat isolé

47 Kétamine après amygdalectomie O Flaherty et al. Paediatr Anaesth 2003 essai randomisé, 80 enfants (3-12 ans) kétamine iv 0.15 mg/kg à linduction, Mg, kétamine+Mg ou placebo fentanyl peropératoire+dexamethasone 2 mg/kg+rescue fentanyl en SSPI

48 En résumé Chirurgie intermédiaire blocs périphériques avec cathéter en orthopédie, ALR en injection unique ou pas dALR en chirurgie urologique place des agonistes faibles ? niveau de surveillance insuffisant amygdalectomie ? protocole actuel : dexaméthasone + paracétamol + morphine postopératoire

49 Chirurgie majeure ex : thoracotomie, chirurgie digestive haute, chirurgie orthopédique lourde... ALR avec cathéter de réinjection morphine intrathécale morphine systémique PCA ou NCA adjuvants : AINS seul ou AINS + paracétamol (Sutters et al. Am J Orthop 1999)

50 Pharmacocinetique des AL chez le nouveau-né et le jeune nourrisson diminution physiologique de l AAG chez le nouveau- né et le jeune nourrisson augmentation de la fraction libre des AL métabolisme bupivacaine : 1/3 adulte à 1 mois, 2/3 adulte à 6 mois, comparable adulte à partir de 1 an (CYP3A4) métabolisme ropivacaine comparable à l adulte à partir de 3 ans (CYP1A2) Mazoit & Dalens Clin Pharmacokinet 2004; 43:17-32

51 Analgésie continue par cathéter épidural AL de longue durée daction : bupivacaine ou ropivacaine (hors AMM) faible concentration : 0.1% perfusion continue : 0.2 mg(ml)/kg/h + bolus patient 0.1 mg(ml)/kg (PR 30 min) ne pas dépasser 0.4 mg/kg/h ne pas dépasser 0.25 mg/kg/h avant lâge de 1 an adjuvants : –sufentanil 0.5 µg/ml –morphine µg/ml –clonidine µg/ml

52 Surveillance cathéter épidural personnel formé (soins intensifs ?) médecin joignable à toute heure paramètres vitaux bloc moteur point dentrée du cathéter zones dappui (occiput, sacrum, talons…) apparition/majoration dun bloc moteur doit faire évoquer : hématome ou abcès compressif migration cathéter surdosage

53 Bonnes pratiques cliniques adhésion du patient et de la famille (meilleure analgésie et rééducation plus active, riques encourrus) fixation soigneuse validation du bon positionnement/fonctionnement avant la sortie de SSPI respect des doses maximales bloc moteur : tolérance 0 douleurs en dehors du territoire du bloc défaut danalgésie nest pas nécessairement synonyme de défaut dextension du bloc

54 Expériences pédiatriques publiées Jylli et al Acta Anesthesiol Scand 2002;46:654-9 n = 518 (5 jours, 18 ans) bupivacaine 0.125%, pas dopioide en 1° intention douleur absente ou modérée 76 % fuites et problèmes de cathéters = 41/95 interventions de léquipe DPO, aucune complication sévère Lejus et al. Paediatr Anaesth 2001;31: n = 348 (2 jours, 18 ans) bupivacaine 0.1 à 0.2 %, fentanyl 0.2 µg/kg/h douleur absente ou modérée 86 % fuites et problèmes de cathéters = 4 %, aucune complication sévère

55 Morphine intrathécale en chirurgie rachidienne Dalens et Tanguy. Spine 1988

56 Morphine intrathécale en chirurgie rachidienne analgésie puissante pas dautre morphinique postop facilitation de la rééducation (Dalens et al. Spine 1988) meilleure qualité danalgésie que dans le groupe morphine systémique pas dinterférence avec le recueil des PES 2 enfants sur 40 ont nécessité une ventilation postop prolongée (Goodarzi et al. Paediatr Anaesth 1998) 25 µg/kg 20 µg/kg

57 Morphine intrathécale en chirurgie rachidienne but : examiner les effets de 2 faibles doses de morphine intrathécale pour lanalgésie postopératoire après arthrodèse vertébrale postérieure 30 enfants, majoritairement scolioses idiopathiques 3 groupes : saline morphine it 2 µg/kg morphine it 5 µg/kg injection intrathécale à linduction propofol, sufentanil, tracrium, monitorage des PES analgésie postopératoire par PCA morphine et paracétamol i.v. dans les 3 groupes Gall et al. Anesthesiology 2001

58 Niveaux de douleur postopératoire Gall et al. Anesthesiology 2001

59 Consommation cumulée PCA Gall et al. Anesthesiology 2001

60 Première demande antalgique 0.2 ± 0.1 h post-extubation 4.0 ± 1.3 h post-extubation 9.0 ± 4.6 h post-extubation Gall et al. Anesthesiology 2001

61 Morphine intrathécale 5 à 10 µg/kg chirurgie cardiaque, thoracique ou orthopédique majeure de durée supérieure à 2 heures âge > 5-6 ans pour relais optimal PCA SSPI ou USI pendant les 24 premières heures

62 Morphine systémique métabolisme hépatique : activité UDP glucuronyl transferase comparable à ladulte à partir de lâge de 3 mois. (Olkkola KT, et al. Clin Pharmacokinet 1995) perfusion continue : 20 µg/kg/h + bolus infirmier 20 µg/kg, PR 30 min 1/2 dose avant 3 mois PCA chez lenfant de plus de 6 ans (bolus µg/kg, PR 6 min)

63 Surveillance morphine systémique personnel formé (soins intensifs sauf PCA) médecin joignable à toute heure paramètres vitaux échelle de sédation FR et signes dobstruction des voies aériennes sup somnolence excessive est le premier signe de surdosage

64 Morphine PCA information et préparation du patient dès la consultation pré-anesthésique seul lenfant à le droit dactionner le bouton-poussoir traitement morphinique antérieur = perfusion continue (conversion oral/iv = 3/1) protocoles de traitement des effets secondaires

65 Traitement des effets secondaires Lloyd Thomas et al. Paediatr Anaesth 1995

66 Conclusion Optimisation de lanalgésie postopératoire protocoles de traitement adaptés au niveau local de surveillance prise en charge proactive et multimodale associant antalgiques classiques et antihyperalgésiques évaluation systématique de la DPO et implémentation immédiate du traitement en cas daccès douloureux effort continu dorganisation et de formation des équipes de soins

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70 Prévention des NV induits par la morphine systémique droperidol : bolus 1.25 mg (20µg/kg) puis 2.5 mg pour 50 mg de morphine PCA Sharma et al. Br J Anaesth 1993;71:435-6 ondansetron (hors AMM) : bolus 4 mg puis 8 mg dans la seringue de PCA Alexander et al. Anaesthesia 1995;50: scopolamine (patch) Doyle et al. Br J Anaesth 1994;72:72-76 naloxone analgésie multimodale avec un AINS

71 NVPO et dose de morphine Marret et al. Anesthesiology 2005; 102:


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