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Patients difficiles - Troubles de la personnalité Par Isabel Larocque et Céline Périer CORE 6 fév.2013.

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1 Patients difficiles - Troubles de la personnalité Par Isabel Larocque et Céline Périer CORE 6 fév.2013

2 Introduction Votre « top 3 » Qui sont vos patients difficiles? Points communs, différences?

3 Agenda Personnalité normale ou pathologique Groupe A: paranoïaque, schizoïde, schizotypique Groupe B: antisociale, histrionique, narcissique, borderline Groupe C: évitante, dépendante, obsessionnelle-compulsive Autres? Ressources

4 Questions de personnalité Personnalité normale : « Jean est timide, Mélanie est hypersensible… » ou pathologique (10 à 13% de la population) – Durable, rigide, stable, déviant de la culture – Souffrance (soi ou entourage), altération du fonctionnement – Au moins 2 domaines: Cognition, affectivité, relations interpersonnelles, contrôle des impulsions – Exclut: abus substance, maladies… >50% satisfont aux critères de plusieurs tp!

5 Un continuum Les personnalités sont des continuums, de la normalité à la pathologie, ou du trait au T.P. Selon Millon, 3 troubles de personnalité majeurs nont pas de variante normale: les borderline, les schizotypiques et les paranoïdes

6 Groupe A « étrange ou excentrique » symptômes quasi psychotiques: – Idées de référence, pensées magiques, déformations perceptuelles (parano, schizo) – Isolement social, pauvreté des affects (parano, schizoïde) – Liens avec schizophrénie, autisme??

7 Quel diagnostic? Roger 35 ans, sans emploi, vient vous voir à cause dune déficience vitaminique. Il évite tout aliment qui pourrait être contaminé par une machine. Il sest intéressé à des « régimes alternatifs » vers lâge de 20 ans, puis a étudié une religion orientale : « Cela ma ouvert mon 3 e œil ». Il vit dans une ferme en autarcie. Il ne sest jamais marié. Il a lintention de suivre un cours dherboristerie pour améliorer son régime (« je suis végétarien »). Refusant de prendre les médicaments que vous lui prescrivez, il se montre désagréable quand vous parlez de sa carence vitaminique.

8 André Homme de 41 ans, qui a grandi auprès dun père psychotique. Au secondaire, il est reconnu pour être fauteur de troubles et bagarreur. Il sest engagé dans la guerre du Vietnam. A son retour, il demeura instable, changeant souvent de travail car ses collègues « se liguaient » contre lui. Il attaqua une jeune femme qui avait rejeté ses avances. Continuant ses activités professionnelles, il demeure arrogant, méfiant et très difficile à aider, sauf en de rares exceptions, quand ses états de dépression lamènent à accepter de laide.

9 Mike Un scientifique de 39 ans vous est référé après son retour de mission en Antarctique, où il a cessé de coopérer avec les autres, sest retiré dans sa chambre et mis à boire seul. Mike est orphelin depuis lâge de 4 ans, élevé ensuite par sa tante puis par une gouvernante. A luniversité, il excellait en physique, mais son seul contact avec les autres était au jeu déchecs. Après ses études, il ne se fit jamais dami proche et faisait des activités en solitaire. Il semble ne pas avoir besoin de relations personnelles, bien quil se plaint dun certain ennui dans sa vie et devient triste en vous en parlant.

10 Groupe A : paranoïaque Méfiance injustifiée et envahissante Tendance à ne pas se confier Croyances erronées sur les autres: ils me veulent du mal, vont mexploiter

11 Paranoïaque: Critères du DSM-IV Méfiance soupçonneuse envahissante envers les autres dont les intentions sont interprétées comme malveillantes, qui apparaît au début de lâge adulte. 4 critères min.: – Sattend sans raison suffisante à ce que les autres lexploitent, lui nuisent ou le trompent – Préoccupé par des doutes injustifiés concernant la loyauté ou la fidélité de ses amis ou associés – Réticent à se confier à autrui en raison dune crainte injustifiée que linformation soit utilisée de manière perfide contre lui – Discerne des significations cachées, humiliantes ou menaçantes dans des commentaires ou événements anodins – Garde rancune, ne pardonne pas dêtre blessé, insulté ou dédaigné – Perçoit des attaques contre sa personne ou sa réputation alors que ce nest pas apparent pour les autres, est prompt à la contre-attaque ou réagit avec colère – Met en doute de manière répétée et sans justification la fidélité de son conjoint (exclure schizophrénie, etc.)

12 Paranoïaque: traitement Diminuer leur résistance au traitement (travailler la relation de confiance) Restructuration cognitive des pensées erronées Pertes liées à leur méfiance (solitude) Améliorer les aptitudes sociales (éducation, jeux de rôles) Adresser leurs peurs Faible estime de soi: renforcer, encourager

13 Schizoïde: Critères du DSM-IV Mode général de détachement par rapport aux relations sociales et de restriction de la variété des expressions émotionnelles dans les rapports avec autrui, apparaît au début de lâge adulte. 4 critères min.: – Ne recherche ni napprécie les relations proches ou intra-familiales – Choisit presque toujours des activités solitaires – A peu ou pas dintérêt pour les relations sexuelles avec dautres – Néprouve du plaisir que dans de rares activités sinon aucune – Na pas damis proches ou de confidents, en dehors de ses parents – Semble indifférent aux éloges ou aux critiques – Fait preuve de froideur, détachement, émoussement de laffectivité Exclure schizophrénie, TED, etc.

14 Groupe A : schizoïde Détaché, froid, indifférent, peu réactif, observateur Peu dintérêt pour sexualité. Résistance Travailler les interactions sociales – Comment gens te perçoivent – Jeux de rôles Briser lisolement Affirmation de soi efficace (peur de lenvahissement)

15 Schizotypique: Critères du DSM-IV Mode général de déficit social et interpersonnel marqué par une gène aiguë et des compétences réduites dans les relations proches, par des distorsions cognitives et perceptuelles et par des conduites excentriques. Apparaît au début de lâge adulte. 5 critères min.: – Idées de référence (non délirantes) – Croyances bizarres ou pensée magique nétant pas en rapport avec les normes dun sous-groupe culturel – Perceptions inhabituelles (illusions corporelles) – Pensée et langage bizarres (métaphoriques, vagues, etc.) – Idéation méfiante ou persécutoire – Inadéquation ou pauvreté des affects – Absence damis proches ou de confidents en dehors des parents – Anxiété excessive en situation sociale (craintes persécutoires) Exclure schizophrénie, TED, etc.

16 Groupe A : schizotypique Croyances, habillement excentriques, souvent isolés. Pensées magiques, perceptions étranges (clairvoyance, télépathie) Travailler les aptitudes sociales – Prendre conscience de leurs comportements ou croyances bizarres et des effets sur les gens Briser lisolement

17 Groupe B Théâtral, émotif, erratique, capricieux => relation! antisociale, histrionique, narcissique, borderline

18 Groupe B : antisociale Non-soumission aux normes sociales Irresponsable, impulsif (« ça me tente, alors go! »), malhonnête, agressif, manipulateur, manque dempathie Passé souvent difficile (familles violentes, consommation, …) Recherche danger pour se sentir en vie, plaisir immédiat Émotions emprisonnées coupées des actes

19 Antisociale: Critères du DSM-IV Mode général de mépris et transgression des droits dautrui qui survient depuis lâge de 15 ans. 3 critères min.: – Ne se conforme pas aux normes sociales (ex: arrestations) – Tendance à tromper par profit ou plaisir (mensonges, pseudonymes) – Impulsivité ou incapacité à planifier à lavance – Irritabilité ou agressivité (ex: bagarres, agressions) – Mépris inconsidéré pour sa sécurité ou celle dautrui – Irresponsabilité persistante: incapable doccuper un emploi stable ou dhonorer des obligations financières – Absence de remords, indiquée par le fait dêtre indifférent ou de se justifier après avoir blessé, maltraité ou volé autrui – Troubles des conduites avant lâge de 15 ans Exclure schizophrénie, épisode maniaque

20 Traitements : antisociale Difficultés en thérapie (peu de remords, séducteurs, peu dintrospection) Stimuler la réflexion sur la société Notion de conséquences A quoi servent leurs actions? (ex: défoulement démotions - décortiquer) Travailler de manière imagée, active Travailler lempathie…

21 Groupe B : histrionique Contacts superficiels, veut plaire (séduction), recherche approbation et louanges, théâtral, expressif Travail: vendeurs, monde artistique

22 Histrionique: Critères du DSM-IV Réponses émotionnelles excessives et de quête dattention, et qui apparaît au début de lâge adulte. 5 critères min.: – Mal à laise dans situations où il nest pas au centre de lattention – Interactions avec fréquent comportement de séduction sexuelle inadaptée ou une attitude provocante – Expression émotionnelle superficielle et rapidement changeante – Utilise régulièrement son aspect physique pour attirer lattention – Manière de parler trop subjective mais pauvre en détails – Dramatisation, théâtralisme et exagération de lexpression émotionnelle – Suggestibilité, facilement influencé par autrui ou par les circonstances – Considère que ses relations sont plus intimes quelles ne le sont en réalité

23 Traitement : histrionique Attention au piège de la séduction Diminuer limpulsivité (ex: journal de bord): situation- pensée- émotion - comportement Identifier les comportements problématiques et des alternatives (clients imaginatifs!) Affirmation (se recentrer sur leurs besoins vs ceux des autres + se faire respecter)

24 TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ NARCISSIQUE

25 T.P. Narcissique: Tableau général Surestime sa propre valeur (le narcissique nest pas égal à lui-même), se croit au-dessus des autres, au-dessus des règles, au-dessus de la réciprocité Exploite les autres, les dénigre Si sa propre valeur est insuffisante, il ment (et se croit lui-même) Ne compte que sur lui-même pour se gratifier Pour lui, il est un génie incompris; il ne se sent pas remis en question par le fait que les autres ne le croient pas si génial. Imagination débordante de fantaisies, surtout en lien avec des accomplissements Si confronté à ses mensonges, patine sans remords. Na aucun égard pour la vérité. Si se montre généreux envers quelquun, cest dans le but de se montrer généreux à lui-même (oh! Comme je suis généreux!) et non pas de faire plaisir à lautre

26 Enfance Les parents répondent à ses moindres désirs Traité comme si était un génie ou une princesse Parents surestiment ses accomplissements, ses qualités Lenfant comprend que sa simple existence est suffisante pour combler ses parents Les parents nenseignent pas le partage, le respect des autres, de faire attention aux autres, et lenfant croit que les autres lui sont subordonnés Souvent enfant unique

27 Comportements qui perpétuent le problème Illusion de compétence sans effort: présume quil obtiendra toujours ce quil veut et quil na donc pas à faire deffort, souvent ne réussit pas bien pour cette raison, donc ment sur ses réalisations. Parfois décalage entre réalité et limage quil projette devient trop grand, alors sx dépressifs Absence de maîtrise de soi: utilise le mensonge et le fantasme, risque de perdre le contact avec réalité Retrait social: dénigre lautre, si on remet en question sa fausse image va dénigrer lopinion de lautre, plus lopinion dautrui diffère de limage quil projette, plus il va sisoler. Dans un premier temps, va se sentir rejeté, incompris, puis va créer des fantasmes qui vont venir expliquer les échecs des relations interpersonnelles, et perd de plus en plus contact avec la réalité.

28 Caractéristiques cliniques Arrogant, centré sur ses besoins Exploite les autres dans ses relations (et met fin à la relation si plus rien à retirer de lautre) Imagination: fantasme de succès, daventure amoureuse, embellit la réalité, transforme ses échecs en succès Rationalisation et fantasme pour excuser ses échecs

29 Caractéristiques cliniques (suite) Relations objectivales inventées: fantasme une mère merveilleuse, une enfance merveilleuse,... Image de soi: exceptionnelle Humeur insouciante, peu danxiété (sauf si confronté)

30 Narcissique: Critères du DSM-IV Mode général de fantaisie ou de comportements grandioses, de besoin dêtre admiré et de manque dempathie 5 critères min.: – Sens grandiose de sa propre importance (par ex. Surestime ses réalisations) – Absorbé par des fantaisies de succès illimité – Pense être spécial et ne pouvoir être compris que par des gens de haut niveau – Besoin excessif dêtre admiré – Pense que tout lui est dû (sattend à un traitement de faveur) – Exploite lautre dans ses relations interpersonnelles – Manque dempathie – Envie souvent les autres et croit que les autres lenvient – Attitudes et comportements arrogants et hautains

31 Comorbidités T.P. Antisocial, histrionique Tb de lhumeur mais perdure rarement longtemps (souvent utilisé comme excuse pour ses échecs) Hypochondrie (sx physiques justifient le dévouement à sa personne) Tb délirant (lusage excessif du fantasme les mène à perdre le contact avec la réalité)

32 Psychothérapie Dabord, lui faire voir que les imperfections ne sont pas signe déchec But = image de soi plus réaliste Faire voir les conséquences des comportements dans lesquels ils sengage Plus le pt comprend ses cognitions erronées, moins il a tendance a verser dans les fantasmes et plus il reste en contact avec la réalité Ensuite, travailler lempathie et le partage Alliance thérapeutique difficile, car le pt se montre supérieur au thérapeute, ou tente de le rallier dans sa croyance que les autres ne comprennent pas à quel point il leur est supérieur. Faire preuve de patience... Meilleurs résultats lorsque le thérapeute donne des interprétations justes et avec empathie des comportements du pt.

33 TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ BORDERLINE

34 Borderline: tableau général Surtout des femmes Cousin des troubles de lhumeur (dysthymie vs bipolaire) Parents inconstants, lenfant ne peut prédire quel comportement apportera du renforcement positif et se met à essayer tout et son contraire Ne peut pas développer un sens de qui elle est, car est capable de tout et son contraire Ne développe pas ses ressources internes (renforcement externe ne devient jamais interne) Donc dépendance envers lautre, et peur de labandon A tout de même reçu assez damour pour croire au bonheur et à la dépendance sécurisante. Mais devant la peur de perdre lautre, colère contre lautre, puis auto-dénigrement pour expier sa faute. Souvent, préfère mettre fin elle-même à la relation si sent que lautre veut partir. Éventuellement, cris à laide quand peur dêtre abandonné (acting out, etc.)

35 Autres facteurs de risque ATCD dabus sexuel très fréquent Abus physique fréquent Mais abus nest pas une condition nécessaire Plus de borderline maintenant, probablement parce que les règles sociales (ce qui est acceptable ou non) sont moins claires.

36 Borderline: les comportements qui perpétuent le problème Utiles à très court terme ; nuisibles dans une relation plus longue 1) Réaction face à langoisse de séparation: sengage très vite dans une relation et dans une seule, car toute lénergie est déployée à ne pas perdre cette relation (même si dysfonctionnelle) plutôt quà trouver une relation dans laquelle elle serait mieux. Plusieurs stratégies pour diminuer angoisse de séparation: charme, auto-dénigrement,... Si ne fonctionne pas, va augmenter le volume. Si ne fonctionne toujours pas, va faire le contraire. A comme effet final de repousser lautre, donc angoisse de séparation revient et cest reparti...

37 Comportements qui perpétuent (suite) 2) Relâchement de la tension sous-jacente: Peur perpétuelle de la séparation mène à une tension constante. Plusieurs façons de relâcher la tension: par des sx dépressifs (=expression indirecte de la tension), bouderie (but= aussi de punir lautre qui ne la sécurise pas assez), par des sx somatiques (but= exprimer suffisamment sa souffrance pour que lautre souffre de la voir ainsi afin de le punir)

38 Comportements qui perpétuent (suite) 3) Rédemption par lauto-dénigrement: par peur de perdre lautre, la borderline demande pardon pour ses écarts en sauto-dénigrant, en promettant de faire mieux. Ce faisant, elle tourne sa colère contre elle-même.

39 Caractéristiques cliniques Imprévisible, émotionnellement précaire, change de style vestimentaire, de façon de parler,... Conduite interpersonnelle paradoxale (agit de façon contraire à ce quelle devrait faire pour obtenir ce quelle veut), par ex. Si sent que lautre risque de la quitter, claque la porte avant lui. Teste la relation. Colère contre lautre parce que ne la sécurise pas assez. Atmosphère pourrie par risque suicidaire ou autre comportement impulsif.

40 Caractéristiques cliniques Clivage: pour aimer une personne il faut que cette personne soit toute bonne, sinon elle la déteste. (Pour cette raison, lien thérapeutique est toujours ténu). Mécanisme de défense: régression – Permet déviter le risque dexprimer sa colère (car augmente le risque de perdre lautre) et augmente les chances quon la materne

41 Caractéristiques cliniques (suite) Image de la mère: émotions de lenfance incompatibles avec souvenirs dévénements, donc dissonance, et comme incapable de voir quune partie est bonne et une mauvaise, oscille de lun à lautre Image de soi incertaine qui sauto-entretient (très changeante pour plaire, donc sait de moins en moins ce quelle est) Structure ambivalente: dans les opinions (veut son indépendance mais peur de perdre lautre si exprime une opinion différente, recherche lâme soeur mais colère contre lui car peur de le perdre Humeur instable : état dhypervigilance qui la fait réagir au moindre événement

42 Borderline: Critères du DSM-IV Instabilité des relations, de limage de soi et des affects avec impulsivité et qui apparaît au début de lâge adulte. 5 critères min.: – Efforts pour éviter les abandons – Relations interpersonnelles instables et intenses – Perturbation de lidentité – Impulsivité dans au moins 2 domaines dommageables (sexualité, toxicomanie, dépenses,...) – Comportements ou menaces suicidaires ou auto-mutilation répétées – Instabilité affective due à une réactivité marquée de lhumeur – Sentiment chronique de vide – Colères intenses et inappropriées – Si stress intense, épisodes de dissociation ou idéation persécutoire

43 Annonce du dx Le plus tôt possible – Pt plus réceptif dans la phase de lune de miel – Permet de ne pas tomber dans le piège relationnel: être le sauveur, prendre en charge à 100% Favoriserait une régression, une dépendance et le mode de communication pathologique du pt (je vais me tuer plutôt que je me sens triste) Permet de mettre un cadre: – meilleure prise en charge des problème de santé physique – moins de risque daxe I – moins de dépendance au système de la santé

44 Annonce du dx: comment le faire 1) Expliquer les 5 axes 2) Faire lire loutil dx qui résume la personnalité borderline 3) Psychoéducation: – enfants fragiles et parents qui nont pas su répondre aux besoins), – exemple de la tente (endosquelette vs exosquelette) – points forts du borderline: sensible aux autres, énergique, stratège des relations humaines, convaincante, sauveuse dans lâme 4) Agir sur limpulsivité et souffrance (stratégies) » Voir Le Médecin du Québec, nov. 2010, Cest quoi mon dx, docteur?

45 Encadrer Contre-transfert: – Envie de prendre soin, de la sauver – Importance de ne pas entrer dans le rôle de mère: garder une distance, mettre des règles claires (par rapport aux appels, par rapport aux courriels, à la fréquence des visites, etc.) – Responsabiliser le pt (ne pas prendre la responsabilité de la vie du pt) – Ne pas parler de notre vie privée – Ne pas donner notre numéro de paget – Vouvoyer la patiente peut permettre de garder une distance – Se rappeler que la pte fera tout pour ne pas perdre le lien, donc peut mentir dans le but de plaire au thérapeute

46 Comorbidités Axe I: – Tb somatoforme – Tb dissociatif – Tb de lhumeur (sommeil, poids, concentration) – Abus de substances Axe II: – TP histrionique, narcissique, dépendante

47 Idées suicidaires Apaiser en reconnaissant la souffrance Problèmes = temporaires ; suicide = permanent Faire liste des problèmes, des moins endurablesaux plus endurables (permet de cibler lesquels travailler) Mieux cibler le message (dire clairement ce qui ne va pas à qui de droit) Si pt ne nomme pas correctement ses sentiments, le lui nommer (Je sens à lintérieur de vous une grande souffrance avec laquelle vous avez de la difficulté à composer.) Entente de responsabilité partagée : ce que nous pouvons faire (congé de travail, Rx) et nos limites, la responsabilité du pt (se mobiliser, prendre ses Rx, ne pas consommer,...)

48 Traitement pharmacologique Abilify Stabilisateur de lhumeur: Lamictal Oméga 3? Anti-dépresseurs: peu de succès, sauf si réelle dépression

49 Psychothérapie Dabord, valider lexpérience vécue et la souffrance (thérapie de soutien) Ensuite, enseigner les conséquences négatives de ses comportements extrêmes et de ses comportements qui vont à sens inverse de ce quelle veut Bloquer les comportements qui perpétuent le problème: tolérer langoisse de séparation et stopper la réaction immédiate (ex: méditation) Travailler le sens du soi

50 Groupe C Anxieux, craintifs Évitante Dépendante Obsessionnelle-compulsive

51 Évitante: Critères du DSM-IV Inhibition sociale, sentiments de ne pas être à la hauteur et hypersensibilité au jugement dautrui; début de lâge adulte. 4 critères min.: – Évite les activités sociales professionnelles impliquant des contacts importants par crainte dêtre critiqué, désapprouvé ou rejeté – Réticence à simpliquer avec autrui à moins dêtre certain dêtre aimé – Réservé dans les relations intimes par crainte dêtre exposé à la honte ou au ridicule – Craint dêtre critiqué ou rejeté dans les situations sociales – Inhibé dans les situations interpersonnelles nouvelles à cause dun sentiment de ne pas être à la hauteur – Se perçoit comme socialement incompétent, sans attrait ou inférieur aux autres – Réticent à prendre des risques personnels ou sengager dans de nouvelles activités par crainte déprouver de lembarras.

52 Groupe C : évitante Sensible à lopinion, peur du rejet, peu damis Souvent : traits évitants + phobie sociale Tend à éviter les rv, thérapies…frustrant! Affirmation de soi et aptitudes sociales Travailler les prédictions négatives Apprendre à tolérer émotions inconfortables

53 TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ DÉPENDANTE

54 T.P. Dépendante : tableau général Surtout des femmes. Cherche à se faire prendre en charge pour éviter lanxiété créée par les responsabilités, la prise de décision et la menace de perdre la personne dont elle dépend. Différence attachement (maintenir la proximité) et dépendance (solliciter lattention et laide) Le pt met de côté ses propres désirs en échange de la prise en charge par lautre Le pt se perçoit comme incapable, évite la compétition, est naïf envers les comportements de lautre (déni), abdique ses responsabilités, dépend dune autre perçu comme plus capable.

55 Enfance Enfant peureux ou malade, surprotégé par la mère La mère fait tout pour lenfant, donc ne peut constater les capacités de lenfant, et lenfant ne peut constater ses propres capacités. Lenfant part avec une longueur de retard, car na pas expérimenté comme les autres, sera donc moins bon que les autres, ce qui renforce lidée quil nest pas capable. Image de soi ne se développe pas normalement (pas dimage de soi distincte de celle du parent)

56 Les comportements qui perpétuent le problème Auto-dévalorisation: a pour effet de convaincre lautre que le pt nest pas capable et déviter que lautre lui donne des responsabilités Évitement des responsabilités: ce qui diminue lanxiété, mais diminue aussi la maturation. Saccrocher aux autres: besoin incessant de vérifier limmuabilité de la relation, si sent menace à la relation, saccroche encore plus et demande encore plus en saccrochant, ce qui entraîne le rejet du pt. Le pt se dénigre alors, puis promet de changer sans en être capable.

57 Caractéristiques cliniques Très effacés, voix douce, évitent les groupes, sexcuse à outrance Soumis dans sa relation à lautre, nie ses différences à lautre Déni dans ce qui peut menacer la relation à lautre (ex: ne voit pas que son mari abuse de sa fille), attitude nonchalante en ce qui concerne les difficultés Internalise les valeurs de la personne dont elle dépend, refuse de prendre position sur un sujet Autodénigrement si a des pensées hostiles envers personne dont elle dépend

58 Caractéristiques cliniques (suite) Décrit ses parents comme le ferait un enfant, incapable de critique, admiration Se perçoit comme faible et incapable Culpabilité de demander à lautre le soutien, donc attribue son incapacité à des sx somatiques ou à de mauvaises expériences.

59 Dépendante: Critères du DSM-IV Besoin général et excessif dêtre pris en charge 5 critères min.: -difficulté à prendre des décision sans le conseil dautrui -a besoin que dautres assument ses responsabilités -a du mal à exprimer son désaccord de peur de perdre le soutien ou lapprobation dautrui -a du mal à initier des projets par manque de confiance en ses capacités -cherche le soutien au point daccepter de faire des choses désagréables -se sent mal à laise si seul à cause dune crainte exagéré dêtre incapable de se débrouiller -si une relation proche se termine, cherche de façon urgente une autre relation -préoccupé de façon irréaliste par la crainte de perdre le soutien dautrui

60 Comorbidités Tb anxieux (peur de labandon et des responsabilités), les sx anxieux peuvent servir à amener lautre à continuer de le prendre en charge Tb panique avec agoraphobie TOC (déplace lanxiété et la diminue par laa compulsion) Tb somatoforme, tb de conversion Tb factice Tb de lhumeur (car introjecte la colère contre la personne en soutien) T.P. évitante

61 Psychothérapie Modifier la croyance ma destinée dépend des autres Stratégies de gestion de lanxiété Reparenting, un petit défi à la fois, faire vivre des succès Rencontrer personne dont elle dépend pour changer ses attentes et le mettre dans le coup Faire voir les comportements qui perpétuent le problème. La faire travailler sur ce quelle aime, ce quelle veut, qui elle est. Lamener à voir ce quelle dénie (confrontation). Toujours vérifier que les comportements pratiqués en thérapie sont généralisés à lextérieur du bureau. Attribuer le succès au pt, pas au thérapeute!

62 TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ OBSESSIONNELLE-COMPULSIVE

63 T.P. Obsessionnelle-compulsive : tableau général Cherche à se conformer à ce que les autres attendent de lui, mais est confronté à une lutte interne entre son désir dautonomie et la peur dêtre rejeté sil ne se conforme pas. Plus il se conforme, plus il ressent du ressentiment (car abdique son autonomie). Il est hyper-contrôlé, ne montre pas ses émotions. Il peut être religieux et adhère aux règles de façon moralisatrice. Plusieurs distorsion cognitives: exagère limportance dune erreur, pense en terme de je dois (impératifs) sans égard à ses désirs ou besoins Sa vision du monde est une série de règles. Difficulté à gérer linconnu ou le nouveau.

64 Enfance Parents contrôlants, qui veulent garder lenfant sur le droit chemin. Punition sil déroge à ce droit chemin, mais aucune récompense ni félicitations lorsquil fait quelque chose de bien. Les parents nencouragent pas les comportements autonomes, voire même induisent de la culpabilité. Lenfant comprend que pour être aimé, il faut... (ex: rester poli, être ordonné,...) Lenfant sait ce quil ne doit pas faire, mais ne sait pas ce quil doit faire. Lenfant doit être responsable et on encourage la culpabilité sil ne répond pas aux besoins des autres. Ainsi la colère ressentie lorsquil abdique son autonomie est retournée vers lui-même.

65 Comportements qui perpétuent lapprentissage Rigidité envahissante: peur de faire des erreurs, donc évite la nouveauté, reste dans ses routines, etc. Culpabilité et auto-critique: culpabilité si nagit pas ou si pense différemment de ses règles, ce qui lamène à rester dans ce quil connaît déjà. Création des règles: cherche constamment de nouvelles règles, ces règles servant à contenir sa rage (due au fait quil abdique son autonomie)

66 Caractéristiques cliniques Discipliné et sérieux, tenue vestimentaire sobre, parle de manière précise. Poli dans ses interactions, déférent envers les gens plus haut placés. Rigide, perturbé devant la nouveauté, impose des règles strictes à autrui Les émotions hostiles ne peuvent pas être consciemment tolérées, parfois choisit un métier où il pourra exprimer lhostilité de façon socialement acceptable.

67 Caractéristiques cliniques (suite) La représentation des parents est limitées par ce qui est socialement acceptable, le reste demeure nié et inconscient. Peu dinsight, évite lintrospection. Se perçoit comme consciencieux, travaillant, efficace. Sévère envers lui-même et autrui. Nexprime pas ses émotions, et encore moins les émotions négatives.

68 Comorbidités TOC (sert à gérer les pulsions interdites par des compulsions socialement acceptables) Tb somatoforme (pour expier ses péchés) Tb de lhumeur (surtout si doit prendre décision sans aide dautrui)

69 POC: Critères du DSM-IV Mode général de préoccupation pour lordre, le perfectionnisme et le contrôle mental et interpersonnel 4 critères min.: -préoccupé par les détails au point où le but est perdu de vue -perfectionnisme qui entrave lachèvement des tâches -dévotion excessive pour le travail et la productivité à lexclusion des loisirs et amitiés -trop rigide sur des questions de morale, déthique ou de valeurs -incapacité de jeter des objets usés bien que ces objets naient pas de valeur sentimentale -réticence à déléguer ou à travailler en équipe, à moins que les autres nadoptent sa façon de faire -avare avec largent -rigide et têtu

70 Psychothérapie Lamener à considérer ses besoins et à prendre conscience que toutes ces règles ne sont pas utiles et lempêche de faire ce quil faut pour être heureux Lamener à réduire ses standards de perfection pour lui et les autres en sengageant dans des comportements imparfaits pour diminuer lanxiété liée à limperfection Explorer les vraies émotions pour ouvrir dautres possibilités que les comportements rigides Travail sur les cognitions erronées, restructuration cognitive

71 Diagnostics différentiels Évitant vs schizoïde? Schizoïde vs schizotypique? Évitant vs phobie sociale? TOC et POC Autres personnalités?

72 Ressources: Lapproche ABCDE Pour les relations difficiles Md-Patient : Acknowledge Boundaries Compassion Determine the meaning Extend the system (voir feuilles)

73 Ressources CLSC (1ere ligne), clinique externe de psychiatrie (2e ligne) ou hospitalisation (3e ligne) Thérapie de groupe (clinique externe St-Constant) Carrefour TPL (http://carrefourtpl.com/) Maison sous les arbres (gérer les crises) Accolade santé mentale (entourage) Institut Victoria Travail déquipe: collaborer, référer, supervision… Prioriser traitement axe II et psychothérapie Médication: stabiliser Sx ou traiter axe I

74 CONCLUSION

75 Tout le monde ment? Quand on voit un pt, toujours se rappeler que le pt peut être en train de mentir. Si le pt parle contre dautres intervenants, ne pas tomber dans le piège de lego (moi je suis mieux queux) et se méfier... Axe II jusquà preuve du contraire. Vérifier auprès de lautre intervenant sa version. Se rappeler que plus le piédestal est haut, plus ça fait mal quand on tombe... Et quon peut tomber à tout moment!

76 Conclusion La psychologie positive! Chercher les forces de vos patients

77 Bibliographie Kaplan, Synopsis de psychiatrie Conférence de Manon Houle, PhD, sur les troubles de personnalité selon Millon (30 janvier au 1er février 2013) Le médecin du Québec, nov Psychopathologie (Durand, Barlow)


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