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ACTUALITES DES BPCO Ali EL KAMEL Hôpital Universitaire F. Bourguiba Monastir.

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1 ACTUALITES DES BPCO Ali EL KAMEL Hôpital Universitaire F. Bourguiba Monastir

2 ACTUALITES DES BPCO intérêt ++ intérêt ++ prise de conscience : prise de conscience : –ampleur : prévalence, incidence –ravages en santé publique –coût

3 cause majeure de morbidité et de mortalité cause majeure de morbidité et de mortalité 5 à 15 % population mondiale 5 à 15 % population mondiale décès : 2,7 millions (2000) décès : 2,7 millions (2000) 4 ème cause de décès (3 ème en 2020) 4 ème cause de décès (3 ème en 2020) pays en développement + + pays en développement + + ACTUALITES DES BPCO

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5 Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., Proportion of 1965 Rate –59% –64% –35% +163% –7% Coronary Heart Disease Coronary Heart Disease Stroke Other CVD COPD All Other Causes All Other Causes Source: NHLBI/NIH/DHHS

6 6 Of the six leading causes of death in the United States, only COPD has been increasing steadily since 1970 Source: Jemal A. et al. JAMA 2005

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11 lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease GOLDGOLD GOLDGOLD Novembre 2008

12 DEFINITION BPCO est une affection quon peut prévenir et quon peut traiter ("preventable and treatable ") associ é e à certaines manifestations extrapulmonaires significatives qui pourraient contribuer à sa s é v é rit éBPCO est une affection quon peut prévenir et quon peut traiter ("preventable and treatable ") associ é e à certaines manifestations extrapulmonaires significatives qui pourraient contribuer à sa s é v é rit é sa composante pulmonaire est caract é ris é e par une obstruction bronchique incompl è tement r é versible sa composante pulmonaire est caract é ris é e par une obstruction bronchique incompl è tement r é versible l obstruction bronchique est g é n é ralement progressive li é e à une r é ponse inflammatoire du poumon à des toxiques inhal é s particulaires ou gazeux. l obstruction bronchique est g é n é ralement progressive li é e à une r é ponse inflammatoire du poumon à des toxiques inhal é s particulaires ou gazeux.

13 "preventable and treatable" image positive "preventable and treatable" image positive cons é quences syst é miques : significatives cons é quences syst é miques : significatives TVO : incompl è tement r é versible TVO : incompl è tement r é versible Inflammation : r é ponse inflammatoire. Inflammation : r é ponse inflammatoire. Définition

14 BPCO = BC + Emphysème ? Bronchite chronique : Bronchite chronique : –intérêt clinique et épidémiologique mais –TVO : absent " Emphysème : Emphysème : –terme anatomopathologique –" impropre" à lusage clinique

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16 Risk Factors for COPD Nutrition Infections Socio-economic status Aging Populations

17 Facteurs de risque ÉtablisProbablesPossibles tabac tabac expo. prof. expo. prof. déficit α 1 AT déficit α 1 AT pollution pollution tabagisme passif tabagisme passif HRB HRB alcool alcool pauvreté pauvreté poids de naissance poids de naissance MRI MRI histoire familiale histoire familiale atopie atopie déficit en IgA déficit en IgA groupe sg A groupe sg A

18 infl. cellulairevoies aériennes centrales infl. cellulairevoies aériennes centrales déséquilibre P/AT pva déséquilibre P/AT pva stress oxydatif parenchyme stress oxydatif parenchymevaisseaux Pathogénie et conséquences lésionnelles

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21 CONSEQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES hypersécrétion + dysfonction ciliaire hypersécrétion + dysfonction ciliaire syndrome obstructif : syndrome obstructif : –TVO –hyperinflation dynamique anomalies des échanges gazeux (V/P) anomalies des échanges gazeux (V/P) effets systémiques : effets systémiques : –infl. systémique –atrophie musculaire –amaigrissement…

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23 Chronic hypoxia Pulmonary vasoconstriction MuscularizationIntimalhyperplasiaFibrosisObliteration Pulmonary hypertension Cor pulmonale Death Edema Pulmonary Hypertension in COPD Source: Peter J. Barnes, MD

24 Objectifs : diminuer les symptômes diminuer les symptômes prévenir la progression de la maladie prévenir la progression de la maladie améliorer la tolérance à leffort améliorer la tolérance à leffort améliorer la qualité de vie améliorer la qualité de vie prévenir et traiter les complications prévenir et traiter les complications prévenir et traiter les exacerbations prévenir et traiter les exacerbations réduire la mortalité réduire la mortalité Prise en charge thérapeutique

25 Composantes de la prise en charge : 1- diagnostic et évaluation 2- contrôle des facteurs de risque 3- prise en charge thérapeutique à létat stable 4- traitement des exacerbations

26 DIAGNOSTIC Symptômes toux expectoration dyspnée Expositions tabac prof. pollution spirométrie

27 CLASSIFICATION StadeVEMS/CVF (post BD) VEMS (% prédit) Stade I : BPCO légère < 70 % Stade II : BPCO modérée < 70 % 50 < VEMS < 80 Stade III : BPCO sévère < 70 % 30 < VEMS < 50 Stade IV : BPCO très sévère < 70 % < 30 ou < 50 avec IRC (PaO2 50)

28 stade 0 : "à risque" ? stade 0 : "à risque" ? VEMS/CVF 70 et VEMS > 80 % é volution : st. 0 st. 1 : évolution inconstante (?) é volution : st. 0 st. 1 : évolution inconstante (?) 15-20% F. BPCO : notion trompeuse et sous estime la réalité 15-20% F. BPCO : notion trompeuse et sous estime la réalité VEMS/CVF post bronchodilatation risque faux positif (âge) "références post bronchodilatation VEMS/CVF post bronchodilatation risque faux positif (âge) "références post bronchodilatation test de r é versibilit é : non recommand é test de r é versibilit é : non recommand é –diagnostic de l asthme –pr é diction de la r é ponse th é rap. (BD – cortico ï des) BPCO classification..

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30 traitement médicamenteux Principes généraux : Principes généraux : aucun médicament ne modifie la dégradation du VEMS aucun médicament ne modifie la dégradation du VEMS les médicaments actuels : les médicaments actuels : – symptômes – tolérance à leffort – exacerbations –amélioration QDV voie inhalée (efficacité/tolérance) voie inhalée (efficacité/tolérance) PEC thérap. ETAT STABLE

31 approche par étapes approche par étapes tt : cumulatif selon la sévérité tt : cumulatif selon la sévérité pas de step down ( asthme) pas de step down ( asthme) tt personnalisé : tt personnalisé : - sévérité (stades) - réponse (efficacité) - tolérance éducation : composante essentielle éducation : composante essentielle PEC thérap.

32 Les bronchodilatateurs Les bronchodilatateurs " Standard thérapeutique " " Standard thérapeutique " 3 types : 3 types : 2 adrénergiques / anticholinergiques / méthylxanthines 2 adrénergiques / anticholinergiques / méthylxanthines action principale : bronchodilatation action principale : bronchodilatation 2 LA : salmeterol, formoterol 2 LA : salmeterol, formoterol AC-LA : tiotropium AC-LA : tiotropium tt régulier par BD-LA > BD ordinaires tt régulier par BD-LA > BD ordinaires 2 LA + AC-LA effet additif 2 LA + AC-LA effet additif aucun BD-LA nest supérieur aux autres aucun BD-LA nest supérieur aux autres BD + théophylline effet additif BD + théophylline effet additif PEC thérap. état stable

33 La corticothérapie corticothérapie orale : pas dindication corticothérapie orale : pas dindication corticothérapie inhalée : corticothérapie inhalée : –VEMS < 50 % –exacerbations effets : effets : – symptômes – exacerbations – hospitalisations –QDV CI + 2 LA > CI seule CI + 2 LA > CI seule > 2 LA seule > 2 LA seule relation dose – réponse : ? relation dose – réponse : ? sécurité des C.I. à long terme : ? sécurité des C.I. à long terme : ? PEC thérap. état stable

34 La corticothérapie inhalée (+ BDLA) a-t-elle une influence sur lhistoire naturelle des BPCO (progression, déclin de la fonction respiratoire) ? controverses.. controverses.. PEC thérap. état stable, corticoth…

35 Ann Intern Med ; 138 : Thorax 2003 ; 58 :

36 CHEST 2007 ; 131 : ISEEC (the Inhaled Steroids Effect Evaluation in COPD) : 7 études (Euroscop, Isolde, LHS, CCLS..)/ durée > 1 an / CI-placebo/3911 " pas de modification du déclin du VEMS "

37 TORCH (Towards a Revolution in COPD Health trial) 6112 / 42 pays / 444 centres / 3 ans 6112 / 42 pays / 444 centres / 3 ans S (50) / F (500) / S+F / placebo S (50) / F (500) / S+F / placebo objectif principal : mortalité objectif principal : mortalité objectifs secondaires : objectifs secondaires : exacerbations exacerbations symptômes – QDV symptômes – QDV déclin de la fonction respiratoire déclin de la fonction respiratoire N Engl J Med 2007 ; 356 : PEC thérap. état stable, corticoth…

38 RESULTATS 1- objectif principal : "pas dinfluence significative sur la mortalité " FDA : "refus dextension des indications de la Fluticasone 500 dans les BPCO FDA : "refus dextension des indications de la Fluticasone 500 dans les BPCO 2- objectifs secondaires : nombre des exacerbations nombre des exacerbations amélioration clinique (SGRQ) amélioration clinique (SGRQ) amélioration de la fonction respiratoire amélioration de la fonction respiratoire déclin VEMS ? " analyse post hoc " déclin VEMS ? " analyse post hoc " PEC thérap. état stable, corticoth…

39 Effect of Pharmacotherapy on Rate of Decline of Lung Function in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Results from the TORCH Study Bartolomé R. Celli, Nicola E. Thomas, Julie A. Anderson, Gary T. Ferguson, Christine R. Jenkins, Paul W. Jones, Jørgen Vestbo, Katharine Knobil, Julie C. Yates, and Peter M. A. Calverley Am J Respir Crit Care Med 2008 ; 178 :

40 Résultats 6112 patients / 5343 inclus / EFR diminution significative du déclin du VEMS : 39 ml/an (S+F) 39 ml/an (S+F) 42 ml/an (F) 42 ml/an (F) 42 ml/an (S) 42 ml/an (S) 55 ml/an (placebo) 55 ml/an (placebo) 13 ml - 16ml/an (sujet NF : 30 ml)

41 Placebo SAL FP SFC - 39 ml/yr - 42 ml/yr - 55 ml/yr Time (weeks) FEV1 (ml) =

42 "cette étude a montré quun traitement peut ralentir la "cette étude a montré quun traitement peut ralentir la progression de la maladie ". progression de la maladie ". Mais : " limites méthodologiques " possibles 1- déclin VEMS : nest pas lobjectif principal récolte de données insuff. (suivi des sorties détude) manque près de EFR "possible biais" 2- " design " de létude : arrêt des traitements antérieurs avant la randomisation "possible biais" PEC thérap. état stable, corticoth…

43 Oxygénothérapie continue améliore : améliore : –la survie –la tolérance à leffort –le sommeil –les performances cognitives indications codifiées indications codifiées objectif thérapeutique : PaO2 > 60 mm Hg objectif thérapeutique : PaO2 > 60 mm Hg (repos, effort, sommeil) (repos, effort, sommeil)

44 PaO2IndicationsConditions < relatives HTAP HTAP CPC CPC hématocrite > 55 % hématocrite > 55 % IVD (OMI) IVD (OMI) encéphalopathie resp. encéphalopathie resp. OLD

45 NOTT (NHLBI) BMRC

46 Vaccinations Antigrippale : recommandée amélioration BPCO amélioration BPCO mortalité ( 50 %) mortalité ( 50 %) Antipneumococcique : recommandée pour âge 65 ans âge 65 ans âge < 65 ans si VEMS < 40 % âge < 65 ans si VEMS < 40 %

47 Sevrage tabagique ralentit la progression de la maladie ralentit la progression de la maladie Lung health study : Lung health study : sevrage dégradation VEMS de 50 % après 11 ans

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49 Réhabilitation respiratoire apports : apports : – dyspnée – qualité de vie – la capacité à lexercice – nb et durée des hospitalisations programme minimal : programme minimal : –réentraînement à leffort –éducation –PEC diététique

50 rehabilitation. Slide 65. The Dyspnea Spiral

51 Chirurgie de réduction de volume (LVRS) à court terme : amélioration à court terme : amélioration –VEMS et volumes pulmonaires –tolérance à leffort –qualité de vie –dyspnée – fréq. exacerbations à long terme : à long terme : survie : 54% s 39,7% (après 4,3 ans) survie : 54% s 39,7% (après 4,3 ans) étude : 1200 patients/chirurgie s tt médical

52 Sevrage tabagique Oxygénothérapie de longue durée Chirurgie de réduction de volume Survie

53 IV: Very Severe IV: Very Severe III: Severe III: Severe II: Moderate II: Moderate I: Mild I: Mild Therapy at Each Stage of COPD FEV 1 /FVC < 70% FEV 1 /FVC < 70% FEV 1 > 80% predicted FEV 1 > 80% predicted FEV 1 /FVC < 70% FEV 1 /FVC < 70% 50% < FEV 1 < 80% 50% < FEV 1 < 80% predicted predicted FEV 1 /FVC < 70% FEV 1 /FVC < 70% 30% < FEV 1 < 50% predicted 30% < FEV 1 < 50% predicted FEV 1 /FVC < 70% FEV 1 /FVC < 70% FEV 1 < 30% predicted FEV 1 < 30% predicted or FEV 1 < 50% predicted plus chronic respiratory failure Add regular treatment with one or more long-acting bronchodilators (when needed); Add rehabilitation Add inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination Add short-acting bronchodilator (when needed) Add long term oxygen if chronic respiratory failure. Consider surgical treatments

54 EXACERBATIONS AIGUES définition : " changement aigu des symptômes de base : dyspnée, toux et/ou expectoration, justifiant un changement thérapeutique" définition : " changement aigu des symptômes de base : dyspnée, toux et/ou expectoration, justifiant un changement thérapeutique" origine : infection ++ origine : infection ++ BD inhalés + corticoïdes (évidence A) BD inhalés + corticoïdes (évidence A) 2 adr. (+ antichol.) : nébulisation (ou spacer) 2 adr. (+ antichol.) : nébulisation (ou spacer)

55 corticothérapie systémique : corticothérapie systémique : –améliore la fonction respiratoire –améliore la PaO2 –accélère le rétablissement – risque de rechute précoce – durée dhospitalisation 30 – 40 mg/j (7 – 10 jours) 30 – 40 mg/j (7 – 10 jours) exacerb. aigues

56 Antibiothérapie : Antibiothérapie : –3 signes : dyspnée, volume, purulence (évidence B) –2 signes : purulence + 1 autre signe (évidence C) –VM : VNI ou VI (évidence B) [ non tt par AB mortalité + inf. nosocomiales] exacerb. aigues

57 VNI Intérêt : (évidence A) acidose dyspnée PaCO2 durée dhospitalisation fréq. resp. mortalité recours à lintubation recours à lintubation Indications : dyspnée sévère pH 7,35 et/ou fréq. resp. > 25/mn PaCO2 > 45 mmHg exacerb. aigues

58 CONCLUSION fréquence croissante fréquence croissante pays en développement ++ pays en développement ++ morbidité + mortalité (4 ème cause) morbidité + mortalité (4 ème cause) spirométrie : spirométrie : –diagnostic (TVO) –sévérité (classification) principaux traits : "règle de 50" principaux traits : "règle de 50" –âge : 50 ans –50 % : non diagnostiqués –VEMS : 50 % (au moment du diagnostic) –survie à 5 ans : 50 %

59 CONCLUSION traitement médical traitement médical –améliore : symptômes et qualité de vie –pas dinfluence sur lhistoire naturelle des BPCO sevrage tabagique vitesse de la dégradation du VEMS sevrage tabagique vitesse de la dégradation du VEMS loxygénothérapie améliore la survie loxygénothérapie améliore la survie la réhabilitation : adjuvent thérapeutique majeur la réhabilitation : adjuvent thérapeutique majeur prévention : mesure la plus appropriée par action sur le déterminant majeur : le tabac prévention : mesure la plus appropriée par action sur le déterminant majeur : le tabac


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