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Infections et grossesse V. Tsatsaris Maternité Port-Royal.

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1 Infections et grossesse V. Tsatsaris Maternité Port-Royal

2 Antibiotiques et grossesse

3 Particularités pharmacocinétiques Résorption médicamenteuse diminuée: de la motilité gastrique péristaltisme intestinal pH gastrique Distribution de 50% du volume de distribution Hypoalbuminémie Élimination filtration glomérulaire Certains auteurs recommandent d augmenter les posologies et les fréquences d administration des médicaments chez la femme enceinte

4 Particularités pharmacocinétiques Pharmacocinétique foeto-placentaire augmente le volume de diffusion du médicament tous les ATB traversent la barrière placentaire Les pathologies maternelles modifient la perméabilité placentaire

5 Prescriptions pdt la grossesse Peu de médicaments ont l AMM 2/3 de prescriptions hors AMM La plupart des médicaments traversent la barrière placentaire. Un choix thérapeutique est un compromis entre efficacité et sécurité.

6 Prescriptions pdt la grossesse Classification de la FDA des risques iatrogènes pour le fœtus.

7 Prescriptions pdt la grossesse Classification de la FDA des risques iatrogènes pour le fœtus.

8 Prescriptions pdt la grossesse Classification de la FDA des risques iatrogènes pour le fœtus.

9 Antibiotiques peu toxiques (1)

10 Antibiotiques peu toxiques (2)

11 Antibiotiques dont l'emploi doit correspondre à une nécessité thérapeutique

12

13 Antibiotiques contre-indiqués

14 Infections et grossesse

15 Problématique Les infections urinaires ou vaginales ont-elles des conséquences particulières chez la femme enceinte? Faut il considérer les portages bactériens asymptomatiques (urinaires ou vaginaux) chez la femme enceinte? Quelles sont les particularités du traitement chez la femme enceinte?

16 Infections urinaires

17 Bactériurie asymptomatique Bactériurie asymptomatique: 2 à 10% des femmes enceintes. récidive après traitement dans 35% des cas. 30 à 50% des bactériuries asymptomatiques non traitées se compliquent de pyélonéphrite aiguë (pyelectasie de la grossesse). Bactériurie et prématurité:

18 Bactériurie asymptomatique Traitement de la bactériurie asymptomatique: Antibiotiques vs Placebo Méta-analyse de la Cochrane Database Éradication de la bactériurie : OR % IC ( ) Réduction du taux de pyelonéphrite : OR % IC ( ) Réduction du taux de prématurité : OR % IC (0.60 – 0.80) Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD

19 Bactériurie à Strepto B Ampicilline si bactériurie à Streptocoque B (Thomsen 1987) : - Essai randomisé, 4122 patientes - 1,6% bactériurie à streptocoque B (69 patientes)

20 Infections urinaires asymptomatiques: Traitement minute = traitement conventionel Traitement par Ampicilline 3g ou Monuril 1 sachet Infections urinaires symptomatiques: Traitement conventionnel après ECBU Beta-lactamine, nitrofurantoine (Furadantine), ou oxyquinoleine (Nibiol). Surveillance de lECBU tous les mois jusquà laccouchement Infections urinaires : traitement

21 Particularité de la grossesse: Fréquence des pyélonephrite en raison de la stase urinaire (hypotonie urétérale, immuno-suppression, compression). Risques: MAP, prématurité, chorioamniotite Explorations: ECBU, Hémocultures avec recherche de Listéria NFS, CRP Ionogramme sanguin, urée, créatininémie Échographie rénale Échographie Obstétricale RCF Pyélonéphrite et grossesse

22 Traitement Hospitalisation systématique en Obstétrique Antibiothérapie adaptée à lantibiogramme pdt 15 jours Aminosides en cures courtes dans les formes graves Prise en charge dune MAP associée (tocolyse, corticoides, transfert in utero) Explorations complémentaires: UIV ou uroscanner possible syndrome septique maternel persistant malgré un traitement adapté. ECBU tous les 15 jusquà laccouchement Pyélonéphrite et grossesse

23 Infections vaginales

24 10% à 40% des femmes enceintes selon la population étudiée Remplacement de la flore vaginale lactobacillaire par une vaginite (Gardnerrella vaginalis, mycoplasmes, anaérobies dont Mobiluncus) Diagnostic si trois des quatre critères suivants: pertes vaginales homogènes et fluides pH vaginal > 4,5 odeur poissonneuse "clue cells" Existence de tests rapides Vaginose Bactérienne

25 Prévention de la prématurité. Infections vaginales:

26 Différence due aux patientes présentant une Vaginose bactérienne. 258 patientes avec VB: 31% de prématurité dans le groupe traité par antibiotiques contre 49% dans le groupe placebo (p=0,006). Cette différence n'est plus significative si l'on considère les 358 patientes sans VB. Prévention de la prématurité. Infections vaginales: Vaginose Bactérienne

27 Strepto B Prévention de la prématurité. Infections vaginales:

28 Infection vaginale à Strepto B probablement associée à un risque accru de prématurité Pas d'essai randomisé, ampicilline versus placebo, en cas de MAP (mbr intactes) + strepto B Amoxicilline en cas de MAP + strepto B diminue les infections néonatales effet sur la durée de gestation non évalué. Prévention de la prématurité. Infections vaginales: Strepto B

29 Chlamydiae Trachomatis Prévention de la prématurité. Infections vaginales:

30 Cohen et al : diminution de la prématurité chez les femmes infectées par Chlamydiae trachomatis et traitées par Erythromycine. Etude de cohorte (5875 patientes) Erythromycine 2g/j pendant 7 jours chez toutes les patientes présentant une infection à Chlamydiae trachomatis. Résultats : L'efficacité du traitement était définie comme l'éradication de Chlamydiae aux prélèvements vaginaux. Chlamydiae Trachomatis Prévention de la prématurité:

31 Mycoplasmes

32 Antibiothérapie dans les MAP Prévention de la prématurité:

33 Méta-analyse de Egarter: Sept études randomisées 795 patientes Pas de bénéfice en terme de morbidité périnatale chez les patientes traitées par antibiotiques. La durée de gestation n'était pas étudiée dans cette méta- analyse. Antibiothérapie dans les MAP

34 Essai ORACLE: 6295 patientes 4 groupes: A=250 mg erythromycin (n=1611) B=325 mg co-amoxiclav (250 mg amoxicillin and 125 mg clavulanic acid (n=1550) C=A+B (n=1565) D=placebo (n=1569) Pas de bénéfice en terme de morbidité périnatale et de prolongation de la gestation chez les patientes traitées par antibiotiques. Antibiothérapie dans les MAP Kenyon et al,Lancet 2001

35 Pas d indication à prescrire une antibiothérapie systématique en cas de MAP à membranes intactes. Antibiothérapie ciblée en cas PV positif Bactériurie Antibiothérapie dans les MAP Kenyon et al,Lancet 2001

36 Antibiothérapie dans les RPM

37 Prévention de la prématurité:

38 Essai ORACLE: 4826 patientes 4 groupes: A=250 mg erythromycin (n=1197) B=325 mg co-amoxiclav (250 mg amoxicillin and 125 mg clavulanic acid (n=1212) C=A+B (n=1192) D=placebo (n=1225). Antibiothérapie dans les RPM Kenyon et al,Lancet 2001

39 Essai ORACLE. Résultats: L erythromycine est associée à : une prolongation significative de la gestation une diminution de la morbidité néonatale L augmentin est associé à : une prolongation de la gestation une augmentation d entérocolites pas de diminution de la morbidité infectieuse néonatale Antibiothérapie dans les RPM Kenyon et al,Lancet 2001

40 Oui il faut traiter Par quoi? Erythromycine??? Association Clamoxyl selon l ANAES Antibiothérapie dans les RPM Kenyon et al,Lancet 2001

41 Antibioprophylaxie en obstetrique Acte chirurgicalProduitPosologieDurée Césariennes Céfazoline Céfacidal 2 g après clampage du cordon ombilicaldose unique allergie : clindamycine 600 mg après clampage du cordon ombilical dose unique Interruption volontaire de grossessedoxycycline200 mg per os1 heure avant l'aspiration

42 Prophylaxie de lendocardite INTERVENTION CHIRURGICALE OU ACCOUCHEMENT PAS D'ALLERGIE Dans l'heure précédant l'acte: -Amoxicilline 2 g IV -Gentamycine 3mg/kg en 30mn Six heures après l'acte: -Amoxicilline 1g per os ALLERGIE AUX BETA- LACTAMINES -Vancomycine 1g IV sur 60 mn -Gentamycine 3 mg/kg IV sur 30 mn

43 Listériose et grossesse A évoquer systématiquement chez toute femme enceinte fébrile Risques: Formes graves maternelles: sépticémie, méningite, abcès cérébraux, endocardite Atteinte foeto-placentaire (MFIU, prématurité) Origine alimentaire le plus fréquemment 300 cas par an Maladie à déclaration obligatoire

44 Listériose et grossesse: traitement Risque de rechute: traitement prolongé Formes simples: Ampicilline 6g/j pdt 3 semaines Erythromycine 4g/j pdt 3 sem Formes graves: Ampicillines 14g/j pdt 3 sem + Aminoside Vancomycine (endocardites) Bactrim atteintes neuro

45 Paludisme et grossesse

46 La quinine intraveineuse reste le traitement de choix dans les formes sévères Utilisation nécessite lhospitalisation en mileu de réanimation en raison des risques de survenue de troubles du rythme cardiaque (faible index thérapeutique). Atovaquone-proguanil (Malarone®), lhalofantrine (Halfan) et méfloquine (Lariam) n'existent pas sous forme injectable et ne sont donc pas recommandés dans les formes sévères. Deux spécialités sont actuellement disponibles : Quinimax 125 mg dalcaloïdes base par mL, ampoules de 1,2 et 4 mL Quinoforme 219 mg de quinine base par mL, ampoules de 2 mL.

47 Paludisme et grossesse En milieu de r é animation, apr è s v é rification de l E.C.G, et sous surveillance par é lectrocardioscope, commencer par une dose de charge de quinine: 17 mg /kg : soit 17 mg/kg Quinimax (96% de quinine base) en une perfusion de 4 heures (ou bien 19 mg/kg de Quinoforme (88% de quinine base, mais attention à la pr é sence de sulfites), puis dose d'entretien : 8 mg/kg / 4 heures d é but é e 4 heures apr è s la fin de la dose de charge, toutes les 8 heures jusqu' à ce que le patient puisse avaler. puis d è s que possible, comprim é s de Quinine à 10 mg sel/kg/8 heures pour une dur é e totale de traitement de 7 jours. A l issu de ce traitment, il n est pas justifi é de proposer de relais à objectif prophylactique.

48 Paludisme et grossesse En cas d insuffisance r é nale, posologie non modifi é e pendant 24 heures, puis r é duite d environ 1/2. Lors de l h é modialyse ou de l h é mofiltration, la demi-vie n est pas allong é e et les posologies ne doivent pas être th é oriquement modifi é es. En pratique, mieux vaut les diminuer de 1/3 à 1/2. En cas d insuffisance h é patique diminuer la dose de moiti é d è s la 2 è me perfusion, la quinine é tant m é tabolis é e à 80% par le foie.

49 Paludisme et grossesse Quinin é mie efficace : 10 3 mg/L (inf é rieure à 15 mg/L). Dosage en fin de dose de charge et à la 37 è me heure, adaptation des doses, puis dosage hebdomadaire. Attention au surdosage en cas d atteinte h é patique ou r é nale Risque de troubles mortels du rythme cardiaque. L index th é rapeutique de la quinine é tant é troit, la mesure de la quinin é mie permet d optimiser la posologie. Le dosage de la quinin é mie ne se pratique que dans quelques hôpitaux.

50 Paludisme et grossesse survenue fréquente d'hypoglycémies sévères dues à l'hyperinsulinisme de la quinine. ne pas faire de dose de charge de quinine, en cas d'administration préalable de quinine ou de méfloquine au cours des heures précédentes. la quinine cassant le cycle du parasite, il n'est pas nécessaire de poursuivre une chimioprophylaxie après le traitement curatif. certains traitements n'ont jamais fait la preuve de leur efficacité et ne sont donc pas recommandés: corticoïdes, autres anti-inflammatoires, autres anti-oedèmateux (urée, mannitol), dextrans, adrénaline, héparine, prostacyclines, Torental, oxygénothérapie hyperbare, cyclosporine A, globulines spécifiques. fréquence accrue de septicémies à bacille à gram négatif par translocation bactérienne et de pneumopathies, lors des formes graves (immunodépression-macrophagique et lymphocytaire B et T, activation des lymphocytes T suppresseurs).

51 Paludisme forme simples Zone chloroquino sensible Nivaquine (chloroquine) 500mg/j pdt 5j Zone chloroquino resistante Malarone 4cp/j en une prise pdt 3j Quinine 8.3 mg / Kg en 4 heures, 3 fois par jour


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