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Traumatismes crâniens de lenfant particularités et prise en charge Pr. Gilles Orliaguet DAR. Hôpital Necker – Enfants Malades, Paris.

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1 Traumatismes crâniens de lenfant particularités et prise en charge Pr. Gilles Orliaguet DAR. Hôpital Necker – Enfants Malades, Paris

2 2 Les traumatismes de lenfant 14 % de la traumatologie 1 ère cause de mortalité des > 1 an 1/3 mortalité infantile 80 % de trauma fermés 80 % sont associés à un TC 50 % des décès sont dus au TC

3 3 Délai entre accident et décès traumatique chez lenfant Heures Patients (n)

4 4 255 enfants décédés après TC ( ) Causes évitables chez 32 % ! Détresse respiratoire Détresse circulatoire Détresse neurologique Inhalation Arrêt respiratoire Lésions hémorragiques"Talked and died " Hématome intra-crânien n Rupture rate: 7 Lacérations hépatique: 3 Rupture artère iliaque: 1 Rupture organe creux: 2

5 5 ACSOS : hypotension, hypoxie, hypercapnie, anémie Mortalité globale = 27 % Un seul épisode hypotensif x 3,8 la mortalité

6 6

7 7 Principes de prise en charge en urgence Évaluer - réanimer les détresses vitales - évaluer Respiratoire Circulatoire Neurologique Prévention des ACSOS

8 8 Détresse respiratoire -Obstacle -Hémo-Pneumothorax suffocant -Lésions pariétales, contusion pulmonaire -Coma, Choc -Chez lenfant : dilatation gastrique +++ Éviter: apnée, hypoventilation, SpO2 <90%, PaO2 <60 mmHg Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11 LVA Ponction IT + VA SG

9 9

10 10 Intubation préhospitalière en urgence : Comparaison adultes-enfants Boswell WC. Air Med J 1995

11 11 Intubation et ventilation Indications larges Au minimum si GCS < 8 Sédation Précautions pour le rachis cervical

12 12 Échelle de coma de Glasgow adaptée aux enfants Score Ouverture des yeux Meilleure réponse verbale Réponse motrice > 2 ans < 2 ans 6---A la demande 5-Orientée Mots/ babillements Flexion adaptée 4SpontanéeConfuseCri irritable Flexion inadaptée 3Au bruitInappropriéeCri inappropriéDécortication 2 A la demande Incompréhensible Gémissement/ Geignement rare Décérébration 1Absente Simpson. Lancet 1982; II: 450

13 13 TC grave et lésion du rachis cervical Adultes 1272 blessés => TC + lésion cervicale : 1,8 % O' Malley et coll. J Trauma blessés => TC + lésion cervicale : 1,7 % Bayless et al. Am J Emerg Med 1988 Enfants 268 patients => TC + lésion cervicale : 3,7% Laham et coll. Ped Neurosurg 1994 Précautions au ramassage et à lintubation

14 14 Y penser en cas darrêt cardiaque rapidement récupéré par des manœuvres de réanimation de base Trabold F, Orliaguet G. AFAR 2002

15 15 Lésion bulbo- médullaire GCS < 8 sans LBM ISS Atteinte tronc (%) Mortalité (%) GOS > 3 à 6 mois (%) 42 * 100 * 69 * 7,7 * 29 1, patients : 9 ACR récupérés (<10 min), 4 arrêts respiratoires

16 enfants atteints de TC grave : Age médian : 7.5 ans GCS médian : 6 ISS médian : 28 Polytraumatisés : 50% Taux de succès de lintubation trachéale : 98% Incidents IET : 25 %

17 17 Amélioration : Capnographie SpO2 Amélioration : Protocole dISR Sédation

18 18 Intubation des enfants traumatisés : Induction en séquence rapide Sauf ACR, instabilité HD ou intubation difficile Etomidate : 0,2-0,4 mg/kg si > 2 ans Kétamine : 3-4 mg/kg si < 2 ans Célocurine ( 2 mg/kg si < 18 mois sinon 1 mg/kg ) + atropine Intubation + stabilisation en ligne du rachis cervical Sédation dentretien : midazolam + fentanyl Conférence dExperts SFAR 1999

19 19 Impact des recommandations sur lISR Etude prospective –88 enfants ; GCS 6 (3-8) –Complications/incidents –Recommandations : Connues Correctement citées Comparaison étude < 1996 < Recommandations connues-67 % Recommandations conformes2,3 %64 %* Incidents lors de lintubation25 %8 %* Martinon C. Mémoire DES 2004

20 20 Pertes sanguines Signes cliniques< 20 %25 %40 % Cardio-vasculairespouls filant tachycardie pouls filant tachycardie hypotension tachy/bradycardie Cutanéspeau froide TRC 2-3 s extrémités froides cyanose pâle froid Rénauxoligurie modéréeoligurie netteanurie NeuropsychiquesIrritable agressif confusion léthargie coma Signes cliniques dhémorragie en fonction de la perte sanguine chez lenfant Rasmussen G et coll. Int Anesthesiol Clin 1994 ; 32 :

21 21 Réponses à lhémorragie chez lenfant Résistance vasculaire Débit cardiaque Pression artérielle Spoliation sanguine (%) Variation (%) 40 %

22 22 Pronostic du collapsus en cas de traumatisme fermé chez l'enfant 2120 enfants polytraumatisés Mortalité globale : 5,2 % 38 enfants (1,8 %) avec hypoPA sévère ou ACR Mortalité : 100 % Hazinski et coll. Ann Emerg Med 1994, 23: 1229.

23 23 Détresse circulatoire chez lenfant Causes de détresse circulatoire Choc hémorragique hémorragie extériorisée hémorragie interne – hémorragie intra-abdominale – hémorragie intra-thoracique – hématome intra-crânien Choc obstructifpneumothorax, tamponnade Choc cardiogéniquecontusion myocardique Choc distributifanaphylaxie, choc spinal, sepsis

24 24 Détresse circulatoire Contrôle des hémorragies extériorisées : scalp +++ Au moins 1 VVP de bon calibre : 22 G Remplissage vasculaire : 20 mL/kg x 2 SB Soluté glucosé/hypotonique : contre-indiqué Adjuvants : catécholamines, transfusion Monitorage : cathéter artériel +++ Traiter si signes de choc ou PAS < 70+2 x(âge en ans) mmHg Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

25 25 Adjusted OR: OR ajusté pour hypothermie, lésion intentionnelle, âge et sexe 172 enfants Âge moyen : 7.0 ± 3.9

26 26 Pediatric emergency intravenous access Evaluation of a protocol Abord veineux périphérique Abord veineux fémoral Dénudation de saphène Voie intra-osseuse Obtention dun abord en 4,5 min vs 10 min si non respecté 66% daccès veineux pendant les 5 premières minutes Kanter et coll. Am J Dis Child 1986 Protocole dabord veineux gradué dans lACR Patients les plus instables

27 27 Colloïdes ou cristalloïdes ? En pratique Débuter par les colloïdes en cas de collapsus Sinon débuter par les cristalloïdes

28 28 Variations respiratoires de la PA invasive Swedlow DB & Raphaely RC 1986 Choisir un indice ( PP) Valider des seuils

29 29

30 30

31 31 Autorégulation vasculaire cérébrale DSC PPC (mmHg) Autorégulation normale chez ladulte Perte d'autorégulation Pression de perfusion cérébrale (PPC) = PAM – PIC Autorégulation normale chez lenfant

32 32 Compliance cérébrale PIC (mmHg) VIC (ml) Compensation Adulte Enfant TC

33 33 Détresse neurologique Apprécier les troubles de conscience Score de Glasgow pédiatrique État pupillaire et signes déficitaires Doppler transcrânien précoce Particularités du polytraumatisé Évaluation après stabilisation cardiorespiratoire Analyse du GCS en fonction de la sédation Maintien de la PPC

34 34 Doppler transcrânien

35 35 DTC précoce et pronostic du TC chez lenfant

36 36 25 cm/s 1.31

37 37 Pression de Perfusion Cérébrale = PPC PPC = PAM – PIC Globalement PPC > 40 mmHg : – Nourrisson PPC > 40 mmHg – Enfants PPC > 60 mmHg Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11 Préhospitalier: PAS > 70 +[2x(âge en ans)] mmHg

38 38

39 39

40 40 Monitorage de la PIC Intra- parenchymateux Intra- ventriculaire Lyons. Mayo Clin. Proc. 1990

41 41 PPC = PAM – PIC PA PVC PIC PPC

42 42 Maintien de la PPC 2- Maintenir la PAM Normovolémie (C) Vasopresseur si besoin Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11 3- Traiter HIC > 20 mmHg Hyperventilation Osmothérapie Éviter hyperthermie Barbituriques Craniectomies Hypothermie 1- Mesures générales : Idem adulte Tête en rectitude Éviter compression jugulaire Lit surélevé à +30° Analgésie-sédation

43 43 Effet de lhyperventilation sur le DSC de lenfant TCG avec GCS < 8 Skippen et coll. Crit Care Med 1997; 25: Fréquence ischémie > 1 région du cerveau (%) < 25 PaCO2 (mmHg)

44 44 Ventilation de lenfant TC grave : Recommandations (grade C) HyperV prophylactique (PaCO2 < 35 mmHg) : à éviter PaCO mmHg si HIC réfractaire PaCO2 < 30 mmHg si HIC réfractaire persistante => Détecter ischémie cérébrale (DSC, SvJO2, PtiO2 …) Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

45 45 10 enfants en HTIC réfractaire =>NaCl 3% : QSP PIC <20 mmHg Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain injury Khanna S et al. Critical Care Medicine 2000; 28,

46 46 Khanna S. Crit Care Med. 2000

47 47 Osmothérapie et HIC post-TC chez lenfant Mannitol : efficace pour traiter HIC post-TC - Bolus : 0,25 à 1 g/kg - Osmo P < 320 mOsm/L SSH : efficace pour traiter HIC post-TC - SSH 3% : 0,1 à 1 ml/kg/h - Dose minimale pour PIC < 20 mmHg - Osmolalité plasmatique < 360 mOsm/L Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

48 48 Barbituriques à fortes doses (grade C) A considérer si : – Hypertension intracrânienne réfractaire – Patients hémodynamiquement stables – TC sévère mais " sauvable" Risque majoré dhypotension artérielle Nécessite un support hémodynamique approprié Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

49 49 Craniectomie décompressive chez lenfant Contrôle Décompression PIC (mmHg) Taylor A. Child s Nerv Syst 2001 Étude prospective, randomisée : enfants TC avec HIC Craniectomie à 19,2 h (7,3-29,3 h) 54% de bon pronostic à 6 mois vs 14%

50 50 Craniectomies décompressives : Recommandations (C) Si gonflement cérébral diffus Avec HTIC réfractaire au traitement médical Détérioration secondaire du GCS et/ou engagement cérébral Pendant les 48 première h après le TC GCS > 3 Aucun épisode de PIC maintenue > 40 mmHg Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

51 51

52 52 Hypothermie modérée H ypothermie modérée chez l adulte = NS Clifton et al. New Engl J Med 2001 Nombre limité détudes chez lenfant –Étude clinique de Phase II de sécurité Adelson P et al. Neurosurgery 2005 –Étude defficacité HypHIT : 1 ers résultats négatifs ! Hutchinson J et al. Dev Neuroscience 2006

53 53 Protocoles de prise en charge

54 54 TC grave de lenfant et stratégie de transport En zone urbaine : les enfants TC graves devraient être transportés directement dans un Trauma Center Pédiatrique ou à défaut dans un centre adulte avec du personnel qualifié pour la pédiatrie (grade B) Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S5-S8

55 55 Prise en charge sur les lieux par une équipe médicalisée Rechercher des lésions associées Maintenir l'axe tête-cou-tronc Maintenir la normovolémie PAS > 90 mmHg Ventilation mécanique : 35 1 abord veineux périphérique rachis cervical

56 56 Arrivée au Centre de Traumatologie Pédiatrique Indications chirurgicales raresÉviter la chirurgie non vitale Patient stabilisé sous surveillance continue Respiratoire Circulatoire Neurologique Stabilisation des détresses vitales Bilan radiologique minimal : RxP (F) rachis cervical (P), bassin (F), Échographie abdominale, Doppler TC Bilan du polytraumatisme potentiel Neuroréanimation Monitorage: PAM, PIC, PPC, PVC, diurèse, analgésie-sédation Scanner cérébral Scanner rachis,thorax et abdomen Évaluation des fonctions vitales Monitorage invasif de la pression artérielle Enfant TC grave à ladmission

57 57 PIC > 20 mmHg > 10 min PIC < 20 mmHg MESURES GENERALES Tête de lit +30°, éviter compression jugulaire Normoxie et normocapnie (35-38mmHg) Analgésie-Sédation Maintien PAM, PIC et PPC Lutte contre lhyperthermie PIC contrôlée Surveillance continue de la PIC h TDM cérébrale : lésion chirurgicale ? PIC non contrôlée Hypertension intracrânienne ? Traumatisme crânien avec score de Glasgow < 8 TDM : œdème ou lésion sans indication chirurgicale Monitorage PIC = Capteur parenchymateux ou DVE Objectif de PPC : mmHg Traitements de seconde ligne Traitements de 1 ère ligne : Drainage contrôlé du LCR Mannitol 20% ou SSH 3% Hyperventilation modérée (PaCO mmHg)

58 58 Traitements de seconde ligne : Hyperventilation profonde (PaCO2 < 30 mmHg) « Coma barbiturique » Hypothermie modérée (32-34°C) PIC contrôlée PIC non contrôlée TDM cérébrale : lésion chirurgicale ? Craniectomie décompressive si : - œdème cérébral diffus, - dans les 48 premières heures, - sans longues phases de PPC<40 mmHg, - sans complications secondaires - sans épisode dengagement PIC contrôlée Surveillance de la PIC h

59 59 Conclusion Petit nombre de patients Possibilité de récupération +++ Limiter décès et séquelles lourdes Trauma Center pédiatrique Équipe multidisciplinaire Prise en charge précoce en rééducation

60 60 Alerte précoce Rééducation spécialisée Trauma Center pédiatrique Réanimation préhospitalière

61 61 Fin

62 62 SCIWORA chez lenfant Pang D. Neurosurgery 55: , 2004 SCIWORA Spinal Cord Injury Whitout Radiographic Abnormality Revue systématique 15 articles 695 enfants


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