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Pathologies émergentes Dr S. Alfandari Maladies Infectieuses & Hygiène CH Tourcoing & CHRU Lille.

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1 Pathologies émergentes Dr S. Alfandari Maladies Infectieuses & Hygiène CH Tourcoing & CHRU Lille

2 Emergence, réémergence ou découverte ! Réémergence Diphtérie/Europe de lest, syphilis Apparition dune nouvelle maladie SARS Diffusion à une nouvelle zone géographique West nile et USA Identification récente de lagent de maladies anciennes Tropherima whipelli & Whipple Découverte dune origine infectieuse Ulcère et Helicobacter pylori Diffusion de souches résistantes BK-Afrique, VIH-pays occidentaux

3 Nombreuses pathologies: Maladies « actives » West nile Grippe « classique » Maladies peu « actives » Fièvres hémorragiques Peste SARS S. suis / virus nipah / E. japonaise …. Grippe « aviaire » Maladies « virtuelles » Variole

4 Fièvres hémorragiques: Groupe dinfections hétérogènes Sur le plan virologique Virus à ARN, appartenant à de nombreuses familles Flaviviridae, bunyaviridae, arenaviridae, filoviridae Sur le plan épidémiologique Arboviroses transmises par moustiques ou tiques FHV à réservoir de virus animal (rongeurs) FHV à réservoir inconnu Sur le plan clinique Hémorragies inconstantes (5-70%) Sur le plan évolutif Létalité variable (Lassa : 5%, Ebola : 80%)

5 Transmission inter-humaine des FHV FVR et FHCC + sang : contact direct ou aérosolisation de liquides biologiques hémorragiques FH Lassa +++ contact direct avec sang, sécrétions pharyngées, urine contact sexuel aérosol FH Ebola +++ contact direct avec liquides biologiques infectés (sang, salive, selles, vomissures) aérosol possible contact cutané avec patient infecté ? FH Marburg +++idem Ebola + transmission sexuelle

6 Isolement Précautions standard: suffisantes pour la plupart des malades examinés et transportés aux premiers stades de la maladie Masque et lunettes de protection si symptômes respiratoires Isolement chambre seule, avec restriction et contrôle de laccès Antichambre dhabillage avec sas daccès Idéal : chambre en dépression avec sas Limitation du nombre de personnes pour les soins Port de gants, masque FFP3, blouses, lunettes, bottes Traitement des excrétas et déchets médicaux, désinfection des matériels et des surfaces (eau de javel virucide si > 0,15° cl) Protocoles écrits, personnels entraînés Parfaite organisation des soins

7 1763 Sir Jeffrey Amherst Distribution de couvertures contaminées par le virus de la variole à des tribus indiennes d Amérique du Nord Variole Premier cas avéré dutilisation dune arme biologique à des fins militaires

8 Variole Maladie éradiquée Fin primo-vaccination en France en 1979 Fin obligation vaccinale en 1984 Militarisation par ex URSS Crainte dusage terroriste Transmission aérienne et cutanée Une source contamine > 10 contacts Dose infectante faible: quelques virions La contagiosite commence et sarrete à la phase éruptive Du 1er au 10 ème jour de l éruption Mortalité (non vaccinés): 20-30%

9 Données : Militarisation par les russes à Vector Production 20 tonnes (?) à Koltsovo, Zagorsk et pokrov. Souches génétiquement modifiées (Monkeypox IL4+) La variole : arme biologique potentielle

10 Pourquoi léradication de la variole a-t-elle été possible? Pas de réservoir animal Pas dinfection latente ou persistante Clinique pathognomonique Vaccin efficace contre toutes les souches virales Vaccin stable à la chaleur peu couteux (0.3) facile à administrer. Programme OMS

11 Estimation du statut vaccinal de la population française vis-à-vis de la variole Couverture vaccinale théorique Couverture vaccinale réelle estimée Année de naissance (âge) Primovaccination Revaccination (0 à 26 ans) 0% (27 à 33 ans) 100% 0%50% ( ans)100% 65% Avant 1966 (> 39 ans) 100% 90%

12 Variole: isolement rigoureux

13 Variole: moyens de protection Chambres à pression négative Personnel vacciné Précautions « contact »: Gants-blouses Masques-lunettes si risque de projection Personnel non vacciné Précautions « contact » et « air » Gants - blouses Masques- lunettes systématiques

14 Plan national « variole » Stratégie : réaction graduée Niveau 0 (actuel) - menace non spécifique : vaccination de l équipe nationale d intervention Niveau 1 - menace avérée (plausible) : + vaccination d équipes hospitalières dédiées zonales Niveau 2 - Un cas dans le monde : + vaccination des intervenants de 1ère ligne Niveau 3 - Un cas en France : + vaccination de lensemble du personnel de santé et de secours à envisager + vaccination des sujets contacts ou exposés (vaccination en anneau ++) Niveau 4 - Plusieurs cas simultanés en France : +/- vaccination de l ensemble de la population

15 Peste Maladie Historique millions de morts en Europe au 14ème siècle Maladie endémique Asie - Afrique - Amérique (y compris USA) 2000: 11 pays ont notifié à lOMS 2513 cas dont 175 dc dans la moyenne de : épidémie à Oran 12 cas

16 Peste 3 formes bubonique Septicémique Pulmonaire (~100% létalité) Mode de contamination Piqûre de puce Aérosol (peste pulmonaire) Incubation : Transmission cutanée : 2 à 6 jours Transmission aérienne : quelques heures à 6 jours

17 8500 cas, 800 morts Diffusion planétaire rapide… Impact économique majeur tourisme, affaires, système de santé… SARS 2003

18 West Nile virus Encéphalite fébrile connue depuis 1937 Transmission par les moustiques Réservoir: oiseaux sauvages Présent Pourtour méditérranéen (France, années 60) Amérique du nord depuis 1999 avec extension rapide à lensemble du continent Peu fréquent 0 cas en 2001 et en 2002 et 11 en 2003, dont 5 importés

19 Grippe

20 Le virus grippal Virus à ARN monocaténaire Comporte plusieurs genres: A, B, C…. Seuls les genres A et B sont pathogènes pour lhomme Chaque genre est divisé en sous types selon la composition de 2 proteines Hémaglutinine (Hx) Neuraminidase (Nx) Potentiel de mutation élevé

21 Les virus grippaux Type A: Existent chez lhomme et chez lanimal Sous types généralement différents et distincts Types B et C: presque exclusivement chez lhomme. Réservoirs animaux : Oiseaux aquatiques Localisation dans le tractus digestif (transmission fécale) Présence de nombreux sous-types pour influenza A : 15 HA 9 NA Réservoirs humains : Seulement 3 sous-types circulent H1N1, H1N2 et H3N2. H1 ayant une meilleur affinité pour le récepteur cellulaire que H3.

22 Mutations du virus grippal Glissement antigénique: mutations ponctuelles H (et/ou N) => Epidémie L'immunité acquise dans la population humaine lors des précédentes épidémies va sélectionner le virus mutant. Ce dernier peut alors se multiplier et causer une épidémie. Le virus de la grippe B se modifie exclusivement par glissement antigénique. Cassures: recombinaison entre gènes H (et/ou N) de virus humains et de virus animaux => Pandémie Nécessitent l'infection simultanée d'un même individu par 2 virus distincts Ne concerne que le type A

23 Recombinaison entre sous types humains et animaux Favorisé par promiscuité humains-animaux Facilité par hôte intermédiaire: le porc Sensible à la grippe aviaire et à la grippe humaine Peut aussi se produire directement chez lhomme en cas de co-infection

24

25 Pandémies et épidémies : pandémie - A H1N : pandémie - A H2N : pandémie - A H3N : H1N1 porcin (1 cas humain, USA) 1977 : A H1N : A H3N2 porcin (2 cas humains) 1997 : A H5N1 aviaire (18 cas humains Hong Kong) 1999 : A H9N2 aviaire (2 cas humains, Hong Kong) 2003 : A H7N7 aviaire (85 cas humains, Pays Bas) : A H5N1 aviaire (114 cas, 59 DC, Thaïlande, Vietnam, Cambodge, Indonésie,…..)

26 Grippe espagnole Pandémie, pratiquement universelle Evolution sur 2 ans Trois phases: Phase 1: mars-juin 1918 Phase 2: fin août mars 1919 Phase 3: mars juin à 40 millions de morts Recombinaison dun segment de gène de lhémagglutinine entre un gène aviaire et un gène porcin

27 Grippe aviaire, Hollande, Belgique et Allemagne, mai conjonctivites 90 syndromes grippaux 3 transmissions secondaires 1 DC H7N7 Source :

28 Grippe aviaire (Influenza A H5N1) 1997: Hong Kong: 18 cas/6 DC 2003: Hong Kong: 2 cas 2004/ cas humains 59 DC Probable transmission interhumaine QQ 100 millions de volailles sacrifiées PayscasDC Indonésie22 Cambodge44 Thailande1712 Viet Nam9141 Total11459

29 Estimation de limpact dune pandémie grippale (InVS 2004) Nombre de cas attendus 9 à 20 millions selon le taux dattaque (15 à 35%) NPC: à 1,4 M Nombre de décès attendus à (grippe classique: 7500DC des >75ans) NPC: 6400 à Nombre dhospitalisations attendues à NPC: à 70000

30 Estimation de limpact dune pandémie grippale avec intervention (InVS 2004) Mesures possibles Vaccination précoce large (130 M de doses) Oseltamivir en prophylaxie saisonnière Population prioritaire (3,6M): 720 M de cp Oseltamivir en prophylaxie post exposition Population à risque (8,6M): 86 M de doses Oseltamivir en curatif Population prioritaire (3,6M): 36 M de doses Population à risque(8,6M): 86 M de doses Ensemble de la population: 600 M de doses Ces mesures pourraient éviter en moyenne 57% et 70% des cas 27% à 76% des hospitalisations 31 à 83% des décès

31 Plan gouvernemental Phase 0 niveau 0 : Niveau 0a : Epizootie hors de France, Niveau 0b : si lépizootie est en France. Phase 0 niveau 1 : nouveau virus grippal sur un seul cas humain : Niveau 1a : hors de France, Niveau 1b : en France. Phase 0 niveau 2 : plusieurs cas, pas de transmission inter humaine: Niveau 2a : absence dinfection humaine en France, Niveau 2b : des cas dinfection humaine en France. Phase 0 niveau 3 : transmission inter humaine confirmée, limitée: Niveau 3a : transmission inter humaine limitée hors de France, Niveau 3b : transmission inter humaine limitée en France. Phase 1 : phase pandémique.

32 Plan gouvernemental Composition des différentes cellules intervenant dans le plan «Pandémie grippale» Organisation des établissements de santé Mesures de prise en charge médicale des malades atteints de grippe et de leurs contacts Mesures barrières Doctrine dutilisation des antiviraux Doctrine dutilisation des vaccins Principes de définition des populations prioritaires pour la protection, la prophylaxie et le traitement Dispositions relatives aux personnes décédées

33 En pratique: Limiter les contacts, sorties, rassemblements Port de masque, FFP2, à défaut, FFP1 SHA Oseltamivir (tamiflu) en préventif pour les personnes en contact avec des malades Attente vaccin (estimations: 3 à 6 mois nécessaire)

34 Commandes Niveau national 200 Millions de masques 13 millions de traitements (130 M cp oseltamivir) 13 millions de vaccins CH Tourcoing masques 300 cp oseltamivir 2 flacons solution pediatrique oseltamivir


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