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Stratégie diagnostique non-invasive de de lEmbolie Pulmonaire Validation clinique prospective sur 1167 cas Comité de gestion de la Maladie Thrombo-Embolique.

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1 Stratégie diagnostique non-invasive de de lEmbolie Pulmonaire Validation clinique prospective sur 1167 cas Comité de gestion de la Maladie Thrombo-Embolique veineuse CHU Grenoble

2 Epidémiologie Prévalence : / an en France Mortalité : 30 % sans traitement 1 à 7 % sous traitement Complications des anticoagulants : –Risque hémorragique : 5 % –Mortalité : 0.5 % Diagnostic difficile : –Diagnostic prémortem : 8 à 50 % –27 % des suspicions = EP

3 Moyens diagnostiques ?

4 Population 1167 patients consécutifs –ambulatoires et hospitalisés Critères dinclusion : –Suspicion dEP sans critère de gravité –Evolution < 72 H Gestion non confome Période dinclusion : Fev à Nov 1999 Suivi à 3 mois (97 %)

5 Outils diagnostiques de demande dexamen Bon communcommun Probabilité clinique D-dimères (âge > 80, chirurgie, cancer) Echographie doppler des MI Scintigraphie pulmonaire TDM spiralée Angiographie pulmonaire Suivi à 3 mois

6 ATCD cardio respiratoire ED des MI D-dimères Angiographie TDMScintigraphiePC Suivi à 3 mois EP éliminée EP retenue Nég. Pos. Proximale Nég. ou distale OuiNon Arbre Décisionnel

7 Situations Diagnostiques EP écartée –D-dimères < 0 –Scinti normale / non diagnostique et PC faible –TDM < 0 et PC < 80 % EP retenue –Thrombose veineuse proximale –Scinti très forte prob et PC > 20 % –TDM positive –Evénement thromboembolique pendant le suivi

8 Caractères Démographiques 1167 sujets, Femme / Homme = 55 / 45 % Age : 63 ans [ ], médiane = 68 ans

9 Prévalence dEP EP : 20.4 % Diagnostic différentiel : 18.2 % Récidive à 3 mois : 1.17 % [0.27 à 2.07 %] Diagnostic : 39 %

10 Facteurs de Risque Age Cancer Stase veineuse Chirurgie MTE Augmentation dEP et des récidives (p<0.01)

11 Estimation de la probabilité clinique d embolie pulmonaire

12 D-dimères DD réalisés : 658 –Normaux = 27 % (47 % des DD) Ambulatoires : –n = 363 (55.2 %) –Norm. = 53 % Hospitalisés : –n = 295 (44.8 %) –Norm. = 38 % Faux négatifs : 1.2 %

13 Echographie Doppler n = 862 ( 76 %) Proximales : 12 % Distales : 8 % 62 % des EP saccompagnent dune TVP

14 Scintigraphie Pulmonaire n = 270 (24 %) Normale : 17 % Très forte : 15 % Non diagnostiques : 68 %

15 Angioscanner n = 333 (29 %) Taux de récidive : –TDM normale : 2.8 % –TDM négative : 2 % –Dg différentiel : 0 %

16 Récidive à 3 mois Taux de récidive : –1.17 % (IC à 95 %, 0.27 à 2.07 %) Récidive après EP : 2.2 % –EP + TVP > EP isolée > TVP isolée Récidive mortelle : –3 décès = 0.4 % = 2.4 % des décès = 23 % des récidives

17 Gestion non conforme n = 207 (18 %) Diagnostic par défaut Taux de récidive : 4.1 % (IC à 95 %, 0.9 à 7.3) Amélioration : – %

18 EP et lAge

19 Gestion non conforme et lAge

20 Conclusion Stratégie diagnostique sans angiographie validée –Gestion multi-disciplinaire D-dimères : –excellenteVPN / hospitalisé ou ambulatoire –intérêt du dosage pondéral Optimisation de lusage de la scintigraphie TDM négative élimine lEP (dans notre schéma)

21 Pour lavenir Extension de cette méthodologie au diagnostic des thromboses veineuses –Bon commun TVP EP Optimiser la place de la clinique –Aide simplifiée pour lestimation de la probabilité clinique –Limiter le nombre de suspicion « illégitime » Améliorer la qualité du service rendu par le plateau technique –Format type de compte rendu quelque soit lexamen –Intégrant la notion de probabilité de MTE après examen


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