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Place de la chirurgie dans le traitement du cancer broncho-pulmonaire Quelques éléments pour affronter les RCP* Pascal DUMONT, Pierre DUPONT et Patrick.

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1 place de la chirurgie dans le traitement du cancer broncho-pulmonaire Quelques éléments pour affronter les RCP* Pascal DUMONT, Pierre DUPONT et Patrick ROBIN Service de Chirurgie Thoracique – CHU de TOURS * Réunion de concertation multidisciplinaire

2 la place de la chirurgie dépend du stade de la maladie soit du TNM établi lors du bilan pré-thérapeutique première partie les limites liées au TNM

3 1A2B3A2A1B3B4 T1N0T2N0T1N1T2N1T3N0T3N1T1N2T2N2T3N2N3T4M1 chirurgie seule chir.radioth.chimioth.chimioth. la théorie

4 1A2B3A2A1B3B4 T1N0T2N0T1N1T2N1T3N0T3N1T1N2T2N2T3N2N3T4M1 chirurgie chimiothérapie la réalité

5 1) chimiothérapie dans les stades 1 & 2 associée à la chirurgie 2) la chirurgie garde une place importante dans les stades 3 3) la chirurgie nest pas totalement exclue dans les stades 4

6 stades 1 & 2 par exemple : protocole IFCT 0002 néo-adjuvant préopératoire pour CBNPC de stade clinique I et II 2 schémas de chimiothérapie en pré-opératoire protocole IALT chimiothérapie après résection complète des stades I, II (et III)

7 classiquement 3 séquences thérapeutiques 1) chimiothérapie 2) chirurgie 3) radiothérapie stades 3A - N2 nota : patients évoluant sous chimiothérapie non opérés

8 N2 difficile à prouver ganglions sous carènaire mais PET scan ….. ponction transœsophagienne chirurgie première stades 3A - N2

9 N2 difficile à prouver médiastinoscopie faussement négative mais PET scan ….. chirurgie première ganglions de la loge de Barety stades 3A - N2

10 stades 4 - M1 1) métastase cérébrale inaugurale unique traitée complètement 2) nodule pulmonaire unique dans un autre lobe que le primitif enlevé par résec. atypique 3) métastase ou métachrone ? 4) localisation secondaire isolée, stable et à distance

11 stades 4 - M1 1) métastase cérébrale inaugurale unique traitée complètement

12 2) nodule pulmonaire unique dans un autre lobe que le primitif enlevé par résection atypique résection atypique lobectomie stades 4 - M1

13 3) métastase ou métachrone ? stades 4 - M1

14 4) localisation secondaire isolée, stable et à distance stades 4 - M1

15 Règle Règle - du bon sens - être carcinologique - bénéfice / risque stades 4 - M1

16 la chirurgie est-elle justifiée quand il y a une extension aux organes de voisinage ? deuxième partie les limites liées à l extension locale

17 extension locale 1) paroi & diaphragme 2) autre lobe 3) péricarde 4) cœur 5) veine cave 6) nerf récurent & phrénique

18 extension locale exemple exérèse bilobe + paroi

19 extension locale

20 1) paroi & diaphragme 2) autre lobe 3) péricarde 4) cœur 5) veine cave 6) nerf récurent & phréniques extension locale

21 lobectomie inf. g. résection partielle lobe sup. g. extension locale

22 1) paroi & diaphragme 2) autre lobe 3) péricarde 4) cœur 5) veine cave 6) nerf récurent & phréniques extension locale

23 1) paroi & diaphragme 2) autre lobe 3) péricarde 4) cœur 5) veine cave 6) nerf récurent & phréniques extension locale

24 vue postérieure du cœur agrafage tumeur extension locale

25 1) paroi & diaphragme 2) autre lobe 3) péricarde 4) cœur 5) veine cave 6) nerf récurent & phréniques extension locale

26 1) paroi & diaphragme 2) autre lobe 3) péricarde 4) cœur 5) veine cave 6) nerf récurent & phréniques extension locale

27

28 Règle Règle - du bon sens - être carcinologique - bénéfice / risque T3 (ou T4) = N2 extension locale

29 fin mars 2005

30 troisième partie les limites liées à létat du patient

31 lâge 1) pas de limite établie : 80 ? 85 ? 2) tenir compte : - état général - tares éventuelles et facteurs limitants - pronostic 3) interventions adaptées : résections atypiques

32 lâge

33 fonction respiratoire EFR nota : VEMS théorique = 3600 ml (1000ml = 27%) principe de base laisser un VEMS de 1000 ml en post-op. (homme 1,70m - 70 kg - 40 ans)

34 fonction respiratoire Cas limites ± scintigraphie pulmonaire de perfusion avec rapport dt/gch pour pneumonectomie gaz du sang test des escaliers …... risques +++ si BPCO spastique et hypersécrétion : préparation 15j avec kiné, corticoïdes, bronchodilatateurs, AB etc puis réevaluation EFR

35 les tares 1) cœur 2) vaisseaux 3) rein 4) foie 5) diabète

36 les tares cœur insuffisance cardiaque grave (FEV<30%) comme cardiopathie ischémique = contre-indication coronarien non équilibré doit lêtre avant lintervention (traitement médical et/ou chirurgical) délai recommandé après un IDM = 3 mois

37 les tares cœur AVK : si indication obligatoire relais HBPM ou Calci antiagrégants plaquetaires (Ticlid – aspirine) : si indication obligatoire relais par Cébutide patient cardiaque : doit avoir une réévaluation récente si stable = pas de contre-indication si non stable bilan cardio : épreuve deffort, coronaro … période péri-opératoire = période de stress et de risque dIDM chez les patients vasculaires

38 les tares vaisseaux HTA non une contre-indication arrêter 48 h avant les inhibiteurs de lenzyme de conversion daction de longue durée écho carotides systématique > 70 ans parfois op vasculaire avant (sténose carotide)

39 les tares rein insuffisance rénale chronique pas une contre-indication – précautions post-op. insuffisance rénale terminale dialyse en post-opératoire

40 les tares foie cirrhose décompensée = contre-indication alcoolique chronique : prévention du DT

41 les tares diabète un diabète déséquilibré augmente le risque dIDM en péri-opératoire équilibration méticuleuse avec insuline risque insuffisance coronarienne muette surveillance par ECG et troponine

42 les tares attention à laccumulation de facteurs défavorables même si isolés ils ne sont pas une contre-indication

43 fin mars 2005


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