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Cancer Bronchique Non Petites Cellules Bilan fonctionnel et dopérabilité Docteurs J SEIGNEUR-D BRAUN Clinique Claude Bernard METZ.

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1 Cancer Bronchique Non Petites Cellules Bilan fonctionnel et dopérabilité Docteurs J SEIGNEUR-D BRAUN Clinique Claude Bernard METZ

2 INTRODUCTION Principes du bilan pré opératoire La preuve histologique Le bilan dextension: clinique, non invasif, invasif, métastatique, tep… Le bilan fonctionnel: pré op co morbidités…. Conclusions

3 INTRODUCTION cas/monde/an 1 er cancer dans le monde Incidence de 1 à 5 % Europe : décès/an France : décès/an Pronostic désastreux:1/3 resequable Chirurgie:1/2 guéri Détermination de lextension tumorale Amélioration du pronostic à 5ans:13 à 15% vivant à 5 ans Bilan de référence …

4 Principes du bilan Pré operatoire Évaluer la resequabilité Apprécier la fonction respiratoire Juger le risque opératoire Bilans simultanés Explorations multiples…

5 Diagnostic de lextension de la tumeur Établir le staging :2002(UICC AJC TNM) Examens + ou – codifiés séparer stades I A à II B des III B et IV. Prélèvements mediastinaux Le stade III A :chimiothérapie néo adjuvante Pas de standard…. StadesSous-groupes TNM O Carcinome in situ I AT1N0M0 I BT2N0M0 II AT1N1M0 II BT2N1M0 T3N0M0 I IIAT3N1M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N2M0 III BT1N0M0 T4N1M0 T4N2M0 T1N3M0 T2N3M0 T3N3M0 T4N3M0 IVM1

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7 Les éléments du bilan Clinique Le N2 non invasif Le N2 invasif Le bilan métastatique Cerveau, foie,os,peau……. TEP Bilan extension après chimiothérapie

8 Clinique Syndrome cave supérieur : cT4 Dysphonie : cT4 CBH : Apex Dyspnée : T3 (phrénique) T2 (lobe) Douleurs : cT3 Dysphagie : cT3 Signes neurologiques:1 Ière cause de cancer métastatique cérébrale (70 % symptomatiques) N3 Localisations abdominales Cliché thoracique Endoscopie bronchique

9 LE N2 N0N INVASIF: TDM THORACIQUE T Paroi/plèvre Extension médiastinale (T3,T4) Extension métastatique pulmonaire N : taille, 1 cm (sensibilité 79 %, spécificité 78 %).Pas de corrélation atteinte/taille Preuve histologique (N2) Tableau

10 Comparaison des performances TABLEAU 1 N patients SensibilitéSpécificitéVPPVPN Prévalence atteinte N2 TDM 3,438 0,570,82 0,560,830,28 TEP 1,045 0,840,89 0,790,930,32 Ponction transbronchique 910 0,760,96 10,710,7 Ponction transthoracique 215 0,911 10,780,83 Echo-endoscopie sans ponction 163 0,780,71 0,750,790,5 Ponction écho-endoscopique 215 0,880,91 0,980,770,69 Médiastinoscopie cervicale classique 5,687 0,811 10,910,37 Médiastinoscopie classique et "extended" 206 0,731 10,850,39 Médiastinoscopie cervicale et médiastinotomie antérieure 71 0,871 10,90,42

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12 TEP SCAN Nature maligne dun nodule Faux négatif : si T < 0 1 cm, carcinoïde, bronchiolo-alvéolaire Diminution de 50 % des thoracotomies inutiles Ne remplace pas Médiastinoscopie, Thoracoscopie Pas de discrimination cérébrale Performante sur métastases surrénaliennes Os: non exploration distale des membres

13 Évaluation invasive Endoscopie : Transcarenaire EBUS Ponction trans pariétale (TDM) Ponction trans oesophagienne Médiastinoscopie cervicale 2R/2L/4R/4L/7 CN3 N2 Thoracoscopie vidéo assistée: Plèvre Échec médiastinoscopie Résection localisée

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15 Indications médiastinoscopie Confirmation N2, N3 suggérée par le TEP Tumeur à localisation centrale (difficulté distinction entre N1 et N2) Tumeurs peu avides de FDG Atteinte N1 suggérée par TEP

16 Extension métastatique 1/3 des patients (TDM, SO,IRM…) Éviter thoracotomie exploratrice Méta-analyse : examen clinique négatif permet d exclure métastase abdo,os, une VPN de 90% Cerveau : TDM : 6 % des patients CBNPC, sensible si double dose iodée, avant chirurgie. IRM : métastase unique à TDM, allergie iodée, neurologie TDM TEP : non performant Foie : échographie (sens 60%)tdm,irm,pbh

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20 Bilan extension après chimio induction Réponse aux traitements Évaluer la resequabilité Stade IIIA:down staging Statuer sur le N2 : TDM TEP (SUV) Médiastinoscopie Thoracoscopie

21 Bilan fonctionnel respiratoire Résection pulmonaire (morbidité, mortalité à 30 jours) Pneumonectomie : 5 à 12 % Lobectomie : 2 à 4 % Facteurs associés (âge, EG, nutrition, co-morbidité…)

22 Fonction respiratoire les outils Mesures spirométriques (VEMS) VEMS ppo supérieur à 40 % VEMS ppo (800 à 1000 ml) pour pneumonectomie Mesures scintigraphiques (V°/Q°) Mesures DLCO Montée descalier Distance 6 à 12 minutes Aller-retours sur distance plate de 10 mètres. VO2 max

23 Fonction respiratoire les formules Recommandations ATS, ERS : fonction respiratoire spirométrique seule a)VEMS pré op sup à 1.5l pour lobectomie b)VEMS pré op sup à 2l pour pneumonectomie Recommandation BTS : ajouter DLCO, SAO2 à air ambiant et scintigraphie V°/Q° Formule anatomique VEMS ppo = VEMS pré op (1-x/19) X = nombre de segment à réséquer

24 Formules scintigraphiques : VEMS ppo=VEMS pré op (1-contribution fonctionnelle du parenchyme à réséquer) Sous estimation de 10 % par rapport à VEMS ppo Si VEMS ppo et DLCO ppo supérieur à 80% = risque normal Si VEMS ppo et DLCO ppo entre 40 et 80 %: calcul des valeurs prédites Si VEMS ppo ou DLCO ppo < 40 % : risque élevé Épreuve deffort VO2 MAX sup à 20 ml/kg/mn = risque opératoire faible VO2 MAX inf à 10 ml/kg/min = risque opératoire élevé

25 Co-morbidités Maladie coronarienne (anévrisme, sténose carotidienne) Anémie pré opératoire Cirrhose hépatique BPCO : pas de CI (réduction de volume pulmonaire chez emphysémateux) PACO2 sup à 45 mmHg : pas de CI HTAP modérée à leffort (35 à 45 mmHg, pas de contre indication) Age : pas de CI État nutritionnel Évaluation pluri disciplinaire Interprétation délicate……

26 Bilan fonctionnel après chimiothérapie Évaluation complète Drogues utilisées (alkyants, cytostatiques, nitroso urées, anti métabolites) Préparation pré opératoire : Arrêt du tabac Correction anémie Kinésithérapie pré opératoire Protocoles thérapeutiques (douleurs, broncho- dilatateurs)

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28 Conclusions Bilan : pas de Gold standard Fonction respiratoire : probabilité de complication non prédictive Pas dinstrument de prédiction du risque opératoire Décision au patient SOR RCP…

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