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Gestion des antithrombotiques en periopératoire Emmanuel Marret Hopital Tenon.

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1 Gestion des antithrombotiques en periopératoire Emmanuel Marret Hopital Tenon

2 Thrombose Hémorragie Prévention primaire Prévention secondaire Hématome perimedullaire ou intracranien Pertes sanguines augmentées de qq ml Anticoagulant à dose efficace Aspirine Traitement symptomatique dune thrombose artérielle ou veineuse Transfusion sanguine Anticoagulant à visée préventive

3 Anticoagulant-Antithrombotique

4 Indication des traitements antiplaquettaires

5 Efficacité de laspirine Nbe dévénements évités/ 1000 patients traités par aspirine pendant 1 an HTA Plus de 2 FDR Angor stable ATCD IDM Angor Instable Incidence IDM, AVC, DCD /an sans ttt 0.7% 1.1% 3.7% 6.5% 14.3%

6 CURE trial Investigators. NEJM 2001 Interet de lassociation clopidogrel + aspirine

7 Steinhubl S. et al. JAMA 2002;288: Récidive des événements ischémiques après ATL+stent

8 Leon, M. B. et. al. N Engl J Med 1998;33: c Cumulative Incidence of the Primary End Point in the Three Treatment Groups Leon M. NEJM 1998

9 Fischman, D. L. et al. N Engl J Med 1994;331: Revascularisation après la pose du stent Interet et risque des stents classiques

10 Kaplan-Meier survival curves displaying cumulative rates of freedom from adverse events in 2 groups over 12-month follow-up period. Stone, G. W. et al. Circulation 2004; Published online before print (12 April)

11 Peut-on arreter sans risque les antithrombotiques ?

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13 Leon, M. B. et. al. N Engl J Med 1998;33: c Cumulative Incidence of the Primary End Point in the Three Treatment Groups Leon M. NEJM 1998

14 Wilson S et al. JACC 2003;42:234 Risque de thrombose après pose de stent + chirurgie

15 Risque de thrombose précoce des endoprothèses actives Jeremias A et al. Circulation patients traités par endoprothèse active – 7 thromboses de stent

16 Kaluza et al. ont rapporté un taux de complications cardiaques et hémorragiques de 45 % et une mortalité de 20 % en chirurgie non cardiaque dans le mois suivant la pose dun stent coronaire (JACC 2000 ; 35 : ) Angioplastie coronaire et chirurgie non cardiaque Endoprotheses et chirurgie

17 Hypercoagulabilité postopératoire Hémostase primaire: –Augmentation du chiffre de plaquettes –Pas dactivation in vivo des plaquettes –Réponse augmentée lors dune stimulation à lADP Hémostase secondaire: Augmentation du fibrinogène Fibrinolyse: Diminution du PAI-1 Samama CM et al. Anesthesiology 2001; 94:74-8

18 Iakovou, I. et al. JAMA 2005;293: Risque thrombotique apr è s pose de stent Cohorte de 2229 patients 17 patients ont arrétés un ou plusieurs AAP dans les 9 premiers mois 41% des cas pour des raisons chirurgicales 5 thromboses de stent

19 Sirolimus: –335 jours4 jours (colonoscopie) –375 jours15 jours (spontané) Paclitaxel: –343 jours5 jours (RTUV) –442 jours7 jours (colon)

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21 1236 patients hospitalisés pour SCA 384 patients prenaient de laspirine reguliérement 51 patients ( 4.1%) ont arreté laspirine < 1 mois soit en moyenne 10 ± 1.9 jours Pas de subtitution par AAP SCA avec elevation ST si arret AAS 20% des cas: thrombose dun stent classique (pose 15.5± 6.5 mois)

22 Arret AAP (n AAS = 70) 11.9±0.8 jours

23 Bachman, Ann Neurol:2002;51:137-8

24 Albaladejo et al, Anesth Analg 2004; 99(2):624-5 Ischémie aigue des membres inférieurs et arret AAS

25 Raisons darret de laspirine

26 Quel risque hémorragique si chirurgie sous AAP Conférence dexperts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire.

27 Le risque hémorragique périopératoire des AAP est variable selon la nature de l'acte chirurgical. L'essentiel des études porte sur des actes chirurgicaux pour lesquels les conséquences fonctionnelles ou vitales du saignement sont notoires (ORL, ophtalmologie), et sur des actes souvent encadrés par des médicaments ayant une activité antiplaquettaire (chirurgie cardiaque, orthopédie), qu'il s'agisse de thérapeutiques antithrombotiques (aspirine) ou antalgiques (AINS) Beaucoup d'actes ne sont pas abordés en raison de l'absence de données claires sur le risque hémorragique en présence d'AAP.

28 Niveaux de preuve I:Étude randomisée avec une faible risque et (puissance élevée)- méta- analyse II:Étude randomisée avec un risque élevé ou une puissance faible (1- >10%) III:Étude de cohorte/ Étude cas/témoins IV: Étude cas/témoins historiques V: Étude de cas/ Avis dexperts

29 Niveau de preuve 2: chirurgie prostatique par voie haute résection trans- urethrale de prostate(RTUP) RTUP –Les AINS en postopératoire de chirurgie prostatique par voie haute n'augmentent que faiblement les pertes sanguines, sans conséquence sur les besoins transfusionnels. La ticlopidine en pré et postopératoire augmente le saignement et les besoins transfusionnels postopératoires dans la résection trans- urethrale de prostate (RTUP). En revanche, les données de la littérature sont contradictoires sur le risque hémorragique et l'exposition transfusionnelle des patients sous aspirine ou AINS en préopératoire de RTUP (niveau de preuve II à III) Niveau de preuve 3: chirurgie prostatique par voie haute –Dans la chirurgie prostatique par voie haute, l'aspirine en préopératoire peut augmenter le saignement et les besoins transfusionnels. chirurgie générale –Le risque hémorragique en chirurgie générale est considéré comme fort lorsque les patients sont traités par thiénopyridines en préopératoire

30 chirurgie vasculaire carotidienneL'aspirine en préopératoire n'augmente pas le risque de survenue dun hématome cervical ou dune hémorragie intracrânienne dans la chirurgie vasculaire carotidienne chirurgie prostatique par voie hauteDans la chirurgie prostatique par voie haute, l'aspirine en préopératoire peut augmenter le saignement et les besoins transfusionnels. chirurgie généraleLe risque hémorragique en chirurgie générale est considéré comme fort lorsque les patients sont traités par thiénopyridines en préopératoire Niveau de preuve 3 Conférence dexperts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire.

31 chirurgie prostatique par voie haute résection trans-urethrale de prostate(RTUP) RTUPLes AINS en postopératoire de chirurgie prostatique par voie haute n'augmentent que faiblement les pertes sanguines, sans conséquence sur les besoins transfusionnels. La ticlopidine en pré et postopératoire augmente le saignement et les besoins transfusionnels postopératoires dans la résection trans-urethrale de prostate (RTUP). En revanche, les données de la littérature sont contradictoires sur le risque hémorragique et l'exposition transfusionnelle des patients sous aspirine ou AINS en préopératoire de RTUP (niveau de preuve II à III) Niveau de preuve 2 Conférence dexperts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire.

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33 AINS postopératoire et amygdalectomie Marret E et al. Anesthesiology (6):

34 Recommandation si malade sous AAP et chirurgie Conférence dexperts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire.

35 1 - Chez les patients ayant une pathologie cérébrovasculaire ou coronaire, un traitement par agent antiplaquettaire (AAP) au long cours par aspirine est recommandé (recommandation de grade A). Il ne peut être arrêté en période péri opératoire que lorsque le risque hémorragique spécifique à la chirurgie paraît nettement supérieur au risque cardiovasculaire lié à larrêt (en particulier au risque de syndrome coronaire aigu) par rapport au bénéfice.

36 7 - Un traitement de substitution à laspirine ou aux thiénopyridines est envisageable, en utilisant des agents ayant une action anti-plaquettaire ou anti- thrombotique réversible à court terme. En létat actuel des connaissances, aucun traitement substitutif (HNF ou HBPM à doses curatives, dérivé des salicylates (triflusal) ou AINS na été validé de façon prospective, même si le flurbiprofène possède une AMM comme agent anti-plaquettaire dans la maladie coronaire. Délai = 10 j Conférence dexperts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire.

37 8 – Modalités pratiques de la substitution : Pour le flurbiprofène : un comprimé de 50 mg deux fois par jour. Dernière dose 24 heures avant lintervention. Pour les HBPM : en labsence dinsuffisance rénale, on choisira une HBPM administrée en deux injections par jour et prescrite à dose curative. La numeration plaquettaire sera faite deux fois par semaine. 9 – Après discussion collégiale avec le prescripteur de lAAP, le patient doit être informé des modalités de modifications de son traitement. Conférence dexperts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire.

38 Majeur IntermédiaireMineur Majeur Modéré -Reporter lintervention au-delà de 6 mois à 1 an après la pose de lEC Si impossible -Arrêt ASA-Clopidogrel 10 jours et substitution -Reporter lintervention au-delà de 6 mois à 1 an après la pose de lEC Si impossible -Arrêt Clopidogrel 5 jours et maintien ASA -Reporter lintervention au-delà de 6 semaines après la pose de lEC Si impossible ou au-delà de 6 semaines -Maintien AAP -Arrêt ASA 10 jours et substitution -Maintien ASA Risque hémorragique: Majeur: Intervention ne pouvant être réalisée sous AAP Modéré: Intervention réalisable sous ASA seule Mineur: Intervention réalisable sous ASA et Clopidogrel Risque hémorragique de lintervention Risque de thrombose du stent Risque de thrombose de stent: Majeur: Mise en place depuis moins de 6 mois à 1 an ou patient nécessitant un traitement par 2 AAP ou patient avec facteur de risque Modéré: Mise en place depuis plus de 6 mois à 1 an Endoprothèse Coronaire Pharmaco-active

39 « Stratégies de gestion péri-opératoire des traitements anti-plaquettaires en chirurgie non coronaire » Programme Hospitalier de Recherche Clinique Appel doffre national 2003 Étude STRATAGEM

40 Comparer, au cours de la chirurgie non-coronaire programmée, les résultats de deux stratégies thérapeutiques chez des patients sous anti-plaquettaires (aspirine, dipyridamole, ticlopidine ou clopidogrel) : linterruption du traitement et sa substitution par un placebo du Kardégic 75 mg/j ou sa substitution par du Kardegic 75mg/j 10 jours avant lintervention jusquau jour de lintervention. Lhypothèse primaire est la supériorité clinique de la stratégie de poursuite des anti- plaquettaires par rapport à larrêt de ceux-ci. But de létude

41 Critère principal de jugement Critère composite incluant à J30: La mortalité La survenue dune complication hémorragique grave: –intracérébrale –et/ou conduisant à une reprise chirurgicale ou à un geste de sclérose endoscopique (hémorragie digestive) –et/ou conduisant à la transfusion supérieure à ou égale à 3 culots globulaires –et/ou intra- ou rétropéritonéale La survenue dune complication thrombotique grave: –AVC transitoire ou constitué –et/ou Syndrome coronaire aigu –et/ou Ischémie critique des membres inférieurs –et/ou Thrombose veineuse à expression clinique

42 Patients et méthodes Essai multicentrique national, prospectif, randomisé, contre placebo, incluant 1500 patients sur 45 centres. Durée prévisible: 2 ans Résultat prévu: Fin 2007.

43 Gestion des antithrombotiques et chirurgie non cardiaque en urgence Pas de traitement prophylactique: Pas de Minirin®, Pas dantifibrinolytique, Pas de transfusion plaquettaire de principe avant le geste Traitement uniquement symptomatique: transfusion plaquettaire si hémorragie

44 Gestion des anticoagulants

45 Gestion des antithrombotiques dans le cadre de lurgence Peropératoire = risque hémorragique : –éviter les facteurs favorisant le saignement-hypothermie, hémodilution, anémie. Postopératoire = Risque thrombotique et/ou hémorragique si non reprise ou reprise du traitement –Discussion pluridisciplinaire sur la stratégie postopératoire de la gestion des antithrombotiques (arret, fenetre, reprise)

46 Anticoagulant à dose préventive et chirurgie Strebel Archives of Internal Medicine 2002

47 Traitement antithrombotique et chirurgie en urgence Héparine à dose préventive: Calciparine, HBPM, fondaparinux Majoration du saignement si administration récente dune thromboprophylaxie à dose élevée (moins de 6 heures voire plus si fondaparinux) Reprise du traitement antithrombotique en postopératoire (12 heures) ou prevention mécanique si CI Surveillance postopératoire (risque thrombotique augmentée!)

48 Antithrombotique et urgence Anticoagulant injectables à visée curative: HNF, HBPM, fondaparinux indication le plus souvent pour un épisode thrombotique récent: –Veineux: phlébite, récidive de phlébite, embolie pulmonaire –Artériel: infarctus du myocarde, ischémie aigue de jambe, AC/FA Risque majeur de récidive si arret= durée sans anticoagulant doit être la plus courte possible

49 Traitement antithrombotique et urgence Si chirurgie sous anticoagulant impossible (risque hémorragique majeure) Arret des anticoagulants: –Calciparine sous cutanée ou héparine IV : 4 à 6 heures –HBPM : 12 à 24 heures –Fondaparinux : ? (probablement 24 heures) Antagonisation si héparine (protamine) Reprise des anticoagulants en postopératoire immédiat: Héparine IV à la SE (maniabilité, antagonisation)

50 Gestion anticoagulants injectables et chirurgie urgente Si risque hémorragique jugé acceptable = chirurgie sous anticoagulant possible (chirurgie vasculaire) Pas darret des anticoagulants Si hémorragie peropératoire : Sulfate de protamine (HNF, HBPM). Anticoagulation postopératoire: preferer une anticoagulation par –HNF (SE ou sc) ou par HBPM avec 2 injections –Contrôle de lactivité anticoagulante (TCA ou héparinémie) car si risque de tr de la crase associée, de surdosage (insuffisance rénale).

51 Gestion des anticoagulants oraux et urgence Risque hémorragique peropératoire augmentée si INR supérieure à 1.5 Urgence immédiate (chirurgie pour hématome+++) Administration de facteurs de la coagulation vitamine K dépendant: –PVI 20 à 30 ml/kg ou –Kaskadil® 20 UI/kg de facteur IX pour un INR < 1,5 (1 UI/kg de facteur IX diminue en moyenne lINR de 0,15) Administration de vitamine K = 1 à 5 mg

52 Lubetsky, A. et al. Arch Intern Med 2003;163: Vitamine K 0,5 (1mg si INR sup à 10) IV versus 2,5 mg per os

53 Vitamine K 2,5 mg per os vs placebo

54 Chirurgie programmée

55 Arrêt des anticoagulants oraux ½-vie plasmatique Temps de retour à la Normale (j) Demi-vie courte Acénocoumadol (Sintrom®) Phénindione (Pindione®) Demi-vie longue Fluindione (Previscan®) Warfarine (Coumadine®) (Heures)

56 Relais AVK-Héparine Arret des AVK (3 à 5 j) Debut HBPM ou HNF dés que lINR < 2 ou 2,5 Contrôle plq, INR la veille de lintervention - si INR > 1,5 = administration de vitamine K à discuter

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59 Conclusion 2 classes: –Anticoagulants –Antiagrégants 2 situations: –Urgence –Programmé 2 risques: –Thrombotique –Hémorragiques 2 intensités: –Faible –Elevé Continuer Subtituer Arreter

60 Gestion des antithrombotiques selon le risque chirurgical Risque Hémorragique Mineur Risque Hémorragique Majeur Risque Thrombotique Mineur ContinuerArrêter Risque Thrombotique Majeur ContinuerRelayer/ Subtituer


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