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Gestion périopératoire des antithrombotiques Pierre Albaladejo Hôpital Beaujon.

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1 Gestion périopératoire des antithrombotiques Pierre Albaladejo Hôpital Beaujon

2 Arixtra®

3 traitement antithrombotique et urgence évaluation du bénéfice de la poursuite du traitement vis-à-vis du risque de son interruption contexte ++ : catastrophe hémorragique, remplissage ou transfusion massive, hypothermie, risque thrombotique majeur approche multidisciplinaire de lanesthésiste avec le chirurgien, le cardiologue, le neurologue, le biologiste...

4 héparines et intervention urgente doses préventives HBPM 1 inj SC/j ou Calciparine® 2 à 3 inj SC/j –risque per-op minime –éventuelle majoration de la dose en post-op –si contre indication (ex trauma cranien), prévention mécanique et surveillance ++

5 héparines et intervention urgente doses curatives HBPM, HNF ou Calciparine® –risque hémorragique inacceptable pathologie thrombo-embolique veineuse récente: interruption du traitement et filtre cave (définitif ou, mieux, temporaire) pathologie cardiaque (valve, post-IdM, AC/FA) ou vasculaire : risque thrombotique majeur si arrêt - discussion avec le cardiologue et le chirurgien

6 héparines et intervention urgente doses curatives: HBPM, HNF ou Calciparine® –risque hémorragique inacceptable arrêter lhéparine à la seringue 4 à 6 h avant lintervention arrêter la Calciparine 6 à 12h avant lintervention arrêter lHBPM 12 à 24h avant

7 doses curatives (HBPM, héparine standard (HNF) ou Calciparine®) –poursuite possible de lanticoagulation risque de reprise chirurgicale et/ou insuffisance rénale préférer lHNF à la SE, plus maniable, sans risque daccumulation et facile à monitorer hémorragie : sulfate de protamine héparines et intervention urgente

8 doses curatives (HBPM ou Calciparine®) –poursuite possible de lanticoagulation pas dinjection unique dHBPM : risque hémorragique mal évalué, peu de patients chirurgicaux dans les études préférer deux injections par jour (HBPM ou Calciparine®) HBPM : au moins une fois une activité anti Xa Calciparine® : TCA 2 à 3 fois ; AXa 0,2-0,5 UI/mL

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10 AVK et intervention urgente INR < 2 chirurgie possible sous un certain degré danticoagulation = intervention

11 AVK et intervention urgente INR > 2 urgence +++ plasma 10 à 20 mL/kg sauf si surcharge ou PPSB (Kaskadil®) 20 UI/kg de facteur IX, pour un INR compatible, ou si hémorragie. attention si haut risque thrombotique : valves mécaniques...

12 AVK et intervention urgente INR > 2 urgence ± différable (12 h) –faibles doses de vitamine K –perfusion lente 1 mg/min –voie orale (une goutte = 1mg) ou IV – 0,5 à 1mg PO ou IV en labsence dhémorragie – 2 à 5 mg IV si hémorragie une ampoule de vit K = 10 mg

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14 AVK : relais - reprise préférer un AVK à demi-vie longue (Coumadine®, Préviscan®) commencer avec une demi dose (1/2cp...) relais dau moins 5 jours arrêt de lHBPM ou de lHNF seulement quand 2 INR dans la zone thérapeutique (souvent INR 2 à 3) à 24 h dintervalle

15 la thrombose a souvent des conséquences plus graves (AVC, infarctus, embolie pulmonaire... décès) que lhémorragie (transfusion, reprise, infection, pronostic fonctionnel) en post-opératoire

16 Patrono et al, Chest 2001;119(1) supp:39s-63s Place des antiagrégants plaquettaires dans la prévention des événements coronariens L aspirine, anti agrégant plaquettaire de référence, est indiqué dans la prévention primaire et secondaire chez les patients à risque ou porteurs d une cardiopathie ischémique

17 Collet et al, Int J Cardiol 2000;76:257

18 Bachman, Ann Neurol:2002;51:137-8

19 Albaladejo et al Anesth Analg 2004 (in press)

20 Conférence dexperts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire. Textes courts et recommandations (extraits) SFAR

21 7 - Un traitement de substitution à laspirine ou aux thiénopyridines est envisageable, en utilisant des agents ayant une action anti-plaquettaire ou anti- thrombotique réversible à court terme. En létat actuel des connaissances, aucun traitement substitutif (HNF ou HBPM à doses curatives, dérivé des salicylates (triflusal) ou AINS) na été validé de façon prospective, même si le flurbiprofène possède une AMM comme agent anti-plaquettaire dans la maladie coronaire. Conférence dexperts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire.

22 Les héparines de bas poids moléculaires à doses curatives, en association à laspirine ont montré leur efficacité dans le traitement curatif des syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST. Elles nont pas fait lobjet détudes en monothérapie et exposent à dautres risques spécifiques, notamment hémorragique. Elles ne sont pas toujours aisément maniables dans le contexte péri-opératoire. Des études prospectives sont hautement souhaitables pour réaliser une validation prospective ou une comparaison des stratégies les plus employées. Conférence dexperts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire.

23 8 – Modalités pratiques de la substitution : Pour le flurbiprofène : un comprimé de 50 mg deux fois par jour. Dernière dose 24 heures avant lintervention. Pour les HBPM : en labsence dinsuffisance rénale, on choisira une HBPM administrée en deux injections par jour et prescrite à dose curative…. 9 – Après discussion collégiale avec le prescripteur de lAAP, le patient doit être informé des modalités de modifications de son traitement. Conférence dexperts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire.

24 ALR et antithrombotiques

25 Question 5B Est il possible de pratiquer une anesthésie rachidienne chez un patient traité par agents antiplaquettaires? 1. Le risque d hématome périmédullaire chez un patient traité par l aspirine ou les AINS semble très faible et il n est rapporté que de manière anecdotique, alors que ces agents antiplaquettaires sont utilisés depuis de nombreuses années chez un très grand nombre d opérés bénéficiant d une anesthésie rachidienne (niveau de preuve IV)

26 Niveau 1: –Essais comparatifs randomisés de forte puissance –Méta-analyse d essais comparatifs randomisés –Analyse de décision basée sur des études bien menées Niveau 2: –Essais comparatifs randomisés de faible puissance –Essais comparatifs non randomisés bien menées –Etude de cohorte Niveau 3: –Etudes cas-témoin Niveau 4: –Etudes rétrospectives –Séries de cas –Etudes épidémiologiques descriptives (transversale, longitudinale) Niveau de preuve scientifique des études Force des recommandations A Preuve scientifique établie B Présomption scientifique C Faible niveau de preuve scientifique

27 Question 5B Est il possible de pratiquer une anesthésie rachidienne chez un patient traité par agents antiplaquettaires? 3. Aucune étude comparant l anesthésie rachidienne et l anesthésie générale n a démontré de manière irréfutable ou évidente la supériorité de l une ou de l autre de ces techniques (à l exception de l obstétrique). Une méta-analyse récente conclut à un avantage des techniques d ALR en termes de morbidité. Cette comparaison AG/ALR-R étant controversée, c est donc au cas par cas que l indication doit être posée.

28 « Anecdotique » Vandermeulen et al. Anticoagulants and spinal- epidural anesthesia: Anesth Analg 1994;79: –61 hématomes périmédullaires rapportés de 1906 à 1994 dont 4 traités par AAP –dont 3 associés à un autre anticoagulant Anesthesiology 1997;86:490 Anesthesiology 1999;91:1558

29 « Serious complications related to regional anesthesia: Results of a prospective survey in France » ALR –71053 rachidiennes –21278 tronculaires –11229 ALRIV 98 complications sévères –32 ACR –34 complications neurologiques –0 hématome périmedullaire Auroy et al, Anesthesiology 1997;87:479-86

30 Question 5B Est il possible de pratiquer une anesthésie rachidienne chez un patient traité par agents antiplaquettaires? 2. Aucun hématome rachidien n est rapporté dans les grandes études qui ont associé ALR-rachidienne et aspirine, en orthopédie et en obstétrique (niveau de preuve II). Ces données rassurantes portent sur un très grand nombre de malades.

31 « Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy» Lancet 1994;343: «limited to blood stained fluid in the cannula »

32 Incidence: X 100…….? Spontané AG ALR AAP Cas rapportés Grandes séries 0 ou 1 Comparaison de 2 ttt

33 Critères de substitution Pneumopathie d inhalation Contenu gastrique pH 3/ à 70/100 « Minor hemorrhagic complications »

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35 T Horlocker et al Does preoperative antiplatelet therapy increase the risk of hemorrhagic complications associated with regional anesthesia? –Anesth Analg 1990;70:631-4 Preoperative antiplatelet therapy does not increase the risk of spinal hematoma associated with regional anesthesia. –Anesth Analg 1995;80:303-9 Risk assessment of hemorrhagic complications associated with NSAID medications in ambulatory pain clinic patients undergoing epidural steroid injection. –Anesth Analg 2002;95: « Minor hemorrhagic complications »

36 Horlocker et al, Anesth Analg 1995;80:303-9 Facteurs de risque associés au patient n=924 AAP=386

37 Horlocker et al, Anesth Analg 1995;80:303-9 Facteurs de risque associés à l anesthésie N=924 AAP=386

38 Horlocker et al, Anesth Analg 2002;95: n=1214 (péri) AAP=383

39 Question 5B Est il possible de pratiquer une anesthésie rachidienne chez un patient traité par agents antiplaquettaires? 4. Il est préférable de séparer l aspirine des autres AAP (ticlopidine, clopidogrel) dont l utilisation est beaucoup moins répandue et qui induiraient un surcroît de risque hémorragique. L anesthésie rachidienne est déconseillé avec ces agents (avis d expert).

40 Horlocker et al, Anesth Analg 2002;95: Facteurs de risque associés au patient

41 Horlocker et al, Anesth Analg 2002;95: Facteurs de risque associés à la technique

42 Question 5B Est il possible de pratiquer une anesthésie rachidienne chez un patient traité par agents antiplaquettaires? 5. L aspirine et les AINS ne contre-indiquent pas une ALR-R au cas par cas si l on considère que son bénéfice est supérieur au très faible risque d hématome médullaire, à la condition: –que le patient n ait reçu aucun traitement anticoagulant avant la ponction; –de préférer la rachianesthésie « en ponction unique » à la péridurale ou à la rachianesthésie avec cathéter; –qu il n existe pas d anomalie de l hémostase (importance de l interrogatoire); –que la surveillance neurologique postopératoire soit rigoureuse.

43 Recommandations pour la Pratique Clinique : Blocs périphériques des membres SFAR 2002 Le malade sous anticoagulants et/ou antithrombotiques

44 Fréquence des hématomes Impossible à chiffrer Loi de Poisson : risque maximal = 1/n X 3, avec n = blocs périph sans accidents (Auroy et al. Anesthesiology 1997) c-à-d 1/7000 = très pessimiste Trois cas vraiment documentés (Klein, 1997; Weller 2003). Blocs du plexus lombaire voie post. Evolutions favorables Pas daccidents dans les grandes séries Contact avec les experts nationaux et les organisations dALR : rien

45 Conclusions RPC blocs (1) 1 - Quel que soit le bloc, toutes sources confondues (littérature, associations professionnelles, experts judiciaires), la survenue dun hématome chez un patients sous traitement interférant avec lhémostase est exceptionnelle. 2 - Limputabilité nest pas toujours certaine. 3 - Dans les rares cas rapportés, lévolution est le plus souvent favorable. 4 - En pratique lhématome comporte trois risques : la reprise chirurgicale pour évacuation, la transfusion et la compression nerveuse.

46 Conclusion provisoire Blocs périphériques : feu vert (attention aux blocs du plexus lombaire par voie postérieure et aux blocs para-sacrés) Blocs centraux : Agents antiplaquettaires –Peu de risque avec laspirine donnée seule - attention aux thiénopyridines - attention si association avec des anticoagulants Anticoagulants –Risque dhématome toujours présent, même avec les nouveaux traitements. Evénement rare… –Bénéfice possible du bloc central (??) : décision au cas par cas –Absence dintérêt clinique de linjection pré-opératoire dHBPM …ou de tout autre anticoagulant –Risque thromboembolique clinique faible sous prophylaxie, donc pas durgence à débuter les anticoagulants

47 Conclusions RPC blocs (2) 5- La mise en place dun cathéter, si elle est prévue, doit également pouvoir être argumentée 6- Le risque (exceptionnel) pourrait être intuitivement plus important en présence dune anticoagulation efficace ou dune association anticoagulant/antiagrégeant. Le même type de raisonnement pourrait sappliquer aux blocs profonds comparativement aux blocs plus superficiels 7- La surveillance neurologique post-opératoire doit tenir compte de la potentielle survenue dune complication à type dhématome.


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