Dr Bouthaina Hammami Kammoun Assistante hospitalo-universitaire

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1 Dr Bouthaina Hammami Kammoun Assistante hospitalo-universitaire
CANCERS THYROÏDIENS Dr Bouthaina Hammami Kammoun Assistante hospitalo-universitaire

2 INTRODUCTION K. thyroïde: Plus fréquent chez la femme,
tumeurs de malignité variable essentiellement constituées des tumeurs différenciées. Son diagnostic histo Chirurgie : base du traitement. Pronostic des tumeurs indifférenciées :très grave tumeurs différenciées : favorable

3 EPIDEMIOLOGIE Fréquence: 1 % des tumeurs malignes de l’organisme
cancer endocrinien le plus fréquent 5% des nodules thyroïdiens apparents MAIS cancers occultes à l’autopsie :2 à 28% des thyr. Age: âge moyen: 45 ans K différenciés: ans K indifférenciés: ans Sexe: ♀ sont plus >>> atteintes que ♂(sex-ratio 3/1)

4 EPIDEMIOLOGIE Mode d’extension
Locale: surtout les cancers agressifs/ anaplasique ou médullaire Régionale et ganglionnaire: C. papillaire À distance: vésiculaire, médullaire et anaplasique

5 FACTEURS ETIOPATHOGENIQUES
Irradiation cervicale Zone endémique de carence ou excès d’iode ATCDS familiaux de cancers thyroïdiens et impact de la génétique

6 ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
Cancers thyroïdiens Épithéliales Différenciés Papillaires Vésiculaires Médullaires Indifférenciés Non épithéliales Sarcomes, M Lymphomes

7 ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
Cancers différenciés naissent de la cellule vésiculaire Sécrétion de Tg par la tumeur et ses métastases Une hormonodépendance à la TSH Une vitesse de croissance lente Une latence clinique

8 ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
Cancers différenciés: carcinome papillaire 60 à 75% des tumeurs différenciées Pic de fréquence entre 30 et 35 ans Forte lymphophilie : ADP fréquentes, métastases plus rares Forme particulière : microcarcinomes (foyer carcinomateux < 1cm) Plutôt de bon pronostic.

9 ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
Cancers différenciés: carcinomes vésiculaires 15 à 20 % Touche plutôt la femme entre 30 et 50 ans Peu lymphophile mais présence de métastases viscérales dans 10 à 15% des cas surtout osseuses.

10 ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
Carcinomes médullaires femme d’âge moyen Développé à partir des cellules C (sécrétrices de la calcitonine) Formes sporadiques / formes familiales dans 40% des cas ++ (enquête familiale systématique) Formes isolées ou associées aux NEM de type II Dosage des marqueurs tumoraux : augmentation de la calcitonine (très spécifique) et de l’ACE.

11 ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
Carcinomes anaplasique 2 à 10% Touche la femme de plus de 60 ans Tumeur à mode évolutif très rapide avec signes compressifs rapides (trachée –larynx, œsophage, récurrent…)  Adénopathies cervicales (50%) et métastases viscérales fréquentes (20%)

12 DIAGNOSTIC POSITIF CDD Interrogatoire Examen physique
Examens complémentaires

13 échographie Vascularisation périphérique ADP avec microcalcifications et centrale Calcification annulaire C.papillaire: limites floues+microcalc

14 scintigraphie

15 TDM ou IRM

16 Ponction cytologique Aiguille fine : 25G ou 27G
Faire plusieurs « aller-retour » dans le nodule Les cellules montent par capillarité Guidage échographique Nodules non-palpables Adénopathies suspectes Cibler la partie charnue du nodule Éviter parties kystiques ou nécrotiques au centre

17 Ponction cytologique Aiguille fine : 25G ou 27G
Faire plusieurs « aller-retour » dans le nodule Les cellules montent par capillarité Guidage échographique Nodules non-palpables Adénopathies suspectes Cibler la partie charnue du nodule Éviter parties kystiques ou nécrotiques au centre

18 Ponction cytologique Lésion bénigne : 70% (53-90%)
Lésion maligne : 4 % (1-10%) Cytologie suspecte : 10 % (5-23%) Matériel insuffisant : 17% (15-20%) Pacini et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004;31:1443-9 Gharib, H. et. al. Ann Intern Med 1993;118:

19 Ponction cytologique Faux + : < 5% (1-11%) Faux – : < 5% (1-8%)
Sensibilité : 83% (65-98%) Spécificité : 92% (72-100%) Dépend de l’expérience du cytologiste Plus sensible si échoguidée Gharib, H. et. al. Ann Intern Med 1993;118:

20 Echographie TSH TSH normale Cytoponction TSH indétectable
Bénigne surveillance Suspecte /indeterminée Nouvelle ponction/ chirurgie Maligne Chirurgie Non contributive Nouvelle ponction échoguidée TSH indétectable Scintigraphie Nodule toxique Chirurgie ou iode radioactif American Thyroid Association Guidelines Taskforce, Thyroid 2006;16:

21 Facteurs prédictifs de malignité

22 CLINIQUE : ECHOGRAPHIE SCINTIGRAPHIE CYTOPONCTION
âge < 20 ans ou > 50 ans sexe masculin ATCDS familiaux de k thyroidien ATCDS d’irradiation cervicale Nodule en croissance rapide Consistance ferme ou dure Limite irrégulière du nodule Nodule fixe ADP cervicale paralysie récurrentielle ECHOGRAPHIE Hypoéchogène Hétérogène Limites floues Calcifications végétations SCINTIGRAPHIE caractère froid CYTOPONCTION malin douteux

23 DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
Ce qui n’est pas thyroïdien : kyste dermoide, KTT, adénopathie Affection thyroïdienne non tumorale : thyroïdite, goitre, infection spécifique ou non spécifique de la thyroïde, Affection thyroïdienne tumorale bénigne

24 FORMES CLINIQUES Formes masquées
Adénopathie cervicale : précessive dans 2,5% des cas et généralement associée à un plus mauvais pronostic que les formes révélées par une tuméfaction cervicale Métastase à distance : révélatrices dans 0,7 % des cas (svt osseuse, pulmonaire et à moins degré hépatique). Paralysie récurentielle révélatrice : 3,5 à 4 % des cas

25 FORMES CLINIQUES Microcarcinome Foyer carcinomateux > 1cm.
Le plus souvent d’un foyer papillaire. Pronostic meilleur Ttt: peut être moins agressif

26 TRAITEMENT : BUT d’éradiquer tout tissu tumoral macroscopique ;
de limiter au maximum la morbidité du traitement et de la maladie ; de permettre un staging de la maladie ; de faciliter les traitements et la surveillance postopératoires de limiter le risque de récidives.

27 TRAITEMENT : MOYENS Traitement chirurgical
loboisthmectomie Thyroïdectomie Évidements ganglionnaires 131I: En sevrage ou après stimulation par TSHrh Radiothérapie externe Chimiothérapie Hormonothérapie

28 TRAITEMENT : INDICATIONS
Carcinome différencié Traitement chirurgical Thyroïdectomie totale ou presque totale Moins de 1 g de tissu thyroïdien laissé en place En première intention si cytologie en faveur d’un carcinome différencié France, Europe, USA

29 TRAITEMENT : INDICATIONS
Carcinome différencié Thyroïdectomie totale Multifocalité/ Bilateralité : 30-82% Diminution des récidives Diminution de la mortalité (pour patients à haut risque) Permet la totalisation par 131I Faciliter le suivi par Tg et échographie

30 TRAITEMENT : INDICATIONS
Carcinome différencié Traitement chirurgical: Lobectomie Cancer unifocal <1cm Histologie classique ou « favorable » Absence d’extension en dehors de la capsule thyroïdienne (pT1) Absence d’adénopathie suspecte en échographie Sinon, faire totalisation chirurgicale secondaire France, Europe, USA

31 TRAITEMENT : INDICATIONS
Carcinome différencié Curage médiastino-récurrentiel: systématique Si cN1 : évidement fonctionnel bilatéral Si cN0 : curage prophylactique discuté Attitude maximaliste Attitude minimaliste Attitude intermédiaire

32 TRAITEMENT : INDICATIONS
Carcinome différencié Irathérapie: 2 à 6 semaines post op 1ère prise : 5 mCi ou 100 mCi d’emblée Cures de 100 mCi: tous les 6 mois Obtention de carte blanche et Tg indétectable Radiothérapie: reliquat macroscopique

33 TRAITEMENT : INDICATIONS
Carcinome médullaire TT+ CMR+ EFC bilatéral systématique Radiothérapie post op systématique

34 TRAITEMENT : INDICATIONS
Carcinome anaplasique Svt ttt palliatif Chirurgie de réduction avec chimio-radiothérapie

35 TRAITEMENT : INDICATIONS
Lymphome Stadification Chimio-radiothéapie

36 SURVEILLANCE Objectifs:
Maintenir un traitement freinateur par L-thyroxine adapté selon le taux de TSH Détecter le tissu tumoral résiduel, Détecter une récidive locale dans le lit tumoral ou les aires ganglionnaire ou à distance.

37 SURVEILLANCE Moyens: L’examen clinique L’échographie cervicale
La cytoponction : en cas de loboisthmectomie ou apparition d’adénopathie

38 SURVEILLANCE Moyens: Radiographie standards osseuses et thoracique au moindre doute Biologie : dosage de TSH pour ajuster le traitement freinateur Thyroglobuline pour surveillance des cancers différenciés Calcitonine et ACE pour les cancers médullaires Scintigraphie corps entier à l’iode 131 tous les 6 mois TDM et IRM Pet scan Non systématique

39 Pronostic Cancers différenciés : facteurs de mauvais pronostic
Age >40 ans pour l’homme et 50 ans pour la femme Tumeur> 4 cm Signes histologiques : effraction capsulaire, atypies nucléaires, embols vasculaires, dédifférenciation cellulaire Métastases à distance bon pronostic avec une survie en l’absence de métastase de 98% à 10 ans et 97 % à 20 ans.

40 Pronostic Cancers médullaires :
Formes sporadiques plus grave que les formes familiales. Survie varie de 60 à 90% à 10 ans selon la présence ou non d’atteinte ganglionnaire et métastases à distance. Cancers anaplasiques : la mortalité est presque de 100% en 6 à 12 mois.

41 CONCLUSION Cancer papillaire: cancer endocrinien le plus fréquent Cancer différencié : le plus fréquent Orientation clinique et paraclinique +++ Diagnostic histologique : svt aisé Ttt: chirurgical principalement Pronostic favorable stt K différencié merci