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Martin Gignac, MDCM, FRCPC Pédopsychiatre Institut Philippe Pinel de Montréal Professeur-adjoint de clinique Université de Montréal TDAH.

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2 Martin Gignac, MDCM, FRCPC Pédopsychiatre Institut Philippe Pinel de Montréal Professeur-adjoint de clinique Université de Montréal TDAH

3 Il était une fois, Phil et Jane (1863) Phil stop acting like a worm The table is not a place to squirm Thus speak the father to his son Severely say it, not in fun But Phil will not take the advice Hell have his way at any price Jane was dreaming, looked spaced out Which made her teacher want to shout Pay attention, start right now Keep your ming on task somehow Your attention flits to every sound Homework lost and never found

4 Historique Amphétamine ADHD Minimal brain damage Syndrome réaction hyperkinétique Déficit attention +/- hyperactivité DSM II DSM III DSMIIII-R DSMIV Syndrome hyperactif AD/HD

5 TDAH: Partage Universel 1 ! 1 Faraone S, Sergeant J, Gilberg C, Biederman J. World Psychiatry. June 2003; 2:2

6 Épidémiologie 6–9% prévalence TDAH chez les enfants 70% persistence à ladolescence 50­60% persistence à lâge adulte 4.4% prévalence population adulte¹ (Wender et. al. 2001) 1. Kessler RC,. Adler L, Barkley R, et al., The Prevalence And Correlates of Adult ADHD in the United States: Results from the National Comorbidity Survey Replication, American Journal Of Psychiatry, April 2006

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8 Coefficient d'héritabilité du TDAH Faraone SV. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Nov;39(11): Hemminki K, Mutanen P. Mutat Res Jan;473(1):11-21; Palmer LJ et al. Eur Respir J Apr;17(4): Willerman, 1973 Goodman, 1989 Gillis, 1992 Edelbrock, 1992 Schmitz, 1995 Thapar, 1995 Gjone, 1996 Silberg, 1996 Sherman, 1997 Levy, 1997 Nadder, 1998 Hudziak, 2000 Taille Schizophrénie Contribution génétique moyenne basée sur des études de jumeaux 00,20,40,610,76 TDAH Moyenne Cancer du sein Asthme Trouble panique 0,3

9 Facteurs Étiologiques TDAH v/s Ctl

10 TDAH Neuroanatomie Neurochimie 1 Génétique 2-4 Facteurs Environmentaux 3,5 1. Swanson J, et al. Curr Opin Neurobiol 1998;8: Hauser P, et al. N Engl J Med 1993;328: Swanson JM, et al. Mol Psychiatry 1998;3: Swanson JM, et al. Lancet 1998;351: Milberger S, et al. Biol Psychiatry 1997;41: Castellanos FX, et al. Arch Gen Psychiatry 1996;53: Lésions SNC 6

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13 Pathologie psychobiologique de lattention Cortex préfrontal Circonvolution cingulaire Noyau caudé Cervelet

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15 Thompson et al 2000, Nature 404

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17 Neurobiologie du TDAH Castellanos et coll.: étude longitudinale Atteintes cérébrales rapportées –Cerveau globalement plus petit que contrôle –Volume du cervelet –Volume des noyaux caudés Atteintes persistantes –Cerveau demeure plus petit –Volume cervelet Volume matière blanche: traités > non-traités Conclusion: lésions persistantes dans le temps mais non-progressives Castellanos et coll. JAMA Oct 9;288(14): Croissance parallèle avec contrôle

18 Images Cérébrales Positron Emision Tomography (PET) Contrôle TDAH Zametkin et. Al. N Engl J Med Nov 15;323(20):1361-6

19 Stroop Word-Color Interference Congruent RED BLUE YELLOW GREEN Incongruent RED BLUE YELLOW GREEN

20 Stroop Activation RL RL

21 Activités dACC & MPH MPH: Sem 6: Baseline: Sem dACC % Change = 0.62% dACC % Change = 0.98%

22 Bilateral Insula Adultes TDAH: Baseline Scan, sans medication Cingulaire Antérieur

23 TDAH Cortex cingulaire antérieur : Lattention sélective est modulée par une boucle cortico-striato- thalamico-corticale émergeant du cortex cingulaire dorsal antérieur (CCA) qui se projette au bas du striatum, puis au thalamus avant de retourner au CCA. TDAH : Incapacité de diriger lattention (traitement de linformation inefficace dans cette région du cerveau, incluant ses projections CSTC) Patients avec TDAH : Incapable dactiver le CCA quand ils doivent diriger leur attention ou lactive de façon inefficace et seulement avec grand effort et grande fatiguabilité.

24 Stahls p.866

25 TDAH: bases neurologiques Éveil Fonction exécutive Orientation Posner and Raichle. Images of the Mind. Scientific American Books; Systèmes dattention

26 Évolution à vie des symptômes du TDAH: Domaine de l'inattention EnfanceÂge adulte Adler L, Cohen, J. Psychiatr Clin North Am. 2004;27: ; American Psychiatric Association. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4e éd., Texte revu Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:85-93; Weiss MD, Weiss JR. J Clin Psychiatry. 2004;65: A de la difficulté à avoir une attention soutenue (réunions, lecture, paperasse) Remet à plus tard au point d'être paralysé Lent, inefficace Organise mal son temps Désorganisé Difficulté d'attention soutenue N'écoute pas Ne donne pas suite Ne peut sorganiser Perd des choses importantes

27 Évolution à vie des symptômes du TDAH Domaine de l'hyperactivité / impulsivité EnfanceÂge adulte Est inefficace au travail Ne peut rester en réunion Ne peut faire la queue Conduit trop vite Choisit des emplois très actifs Ne peut tolérer les frustrations Parle sans arrêt Interrompt les autres Passe des commentaires inopportuns Se tortille, a la bougeotte Ne peut rester assis Ne peut attendre son tour Court et grimpe à l'excès Ne peut jouer ou travailler tranquillement Toujours en mouvement Parle sans arrêt Laisse échapper ses réponses Interrompt les autres Adler L, Cohen, J. Psychiatr Clin North Am. 2004;27: ; American Psychiatric Association. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4e éd., Texte revu Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:85-93; Weiss MD, Weiss JR. J Clin Psychiatry. 2004;65:27-37.

28 TDAH- cours de la maladie -Temps- INATTENTION HYPERACTIVITÉ IMPULSIVITÉ

29 Évaluation Entrevue directe Histoire développementale Antécédents familiaux Environnement, stresseurs Fonctionnement à lécole, à la maison Relations avec les pairs Forces et intérêts Obtenir Rapport d`observations Bulletins scolaires (si disponibles) Évaluation psychologique (si réalisée) Questionnaires ( prof et parents ): ASRS Conners Snap-IV Outils standardisés Selon critères DSM-IV Gravité cotée de 0 à 3 Précision diagnostique accrue Utile pour quantifier les symptômes et mesurer les réponses au traitement Examen médical

30 Échelle type d'évaluation SNAP-IV pour enseignants et parents, James M. Swanson, Ph.D.

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33 Questionnaire de dépistage du TDAH chez ladulte (ASRS-v1.1) avec échelle dauto-évaluation Veuillez répondre aux questions ci-dessous. Chacune delle correspond à un critère particulier. Vous devrez y répondre en vous basant sur léchelle qui se trouve à la droite de la page. Pour répondre, faites un X dans la case qui correspond le plus à comment vous vous êtes senti ou conduit au cours des six derniers mois. Veuillez par la suite remettre cette liste, complétée, à votre professionnel de la santé. Vous pourrez alors en discuter avec lui lors de votre prochaine rencontre. Jamais Rarement Quelques fois Souvent Très souvent 1. À quelle fréquence avez vous de la difficulté à finaliser un projet, une fois que le gros du travail a été effectué? X 2. À quelle fréquence avez vous de la difficulté à établir les priorités lorsque vous devez effectuer une tâche qui requiert de lorganisation? X 3. À quelle fréquence avez vous de la difficulté à vous souvenir de vos rendez vous ou de vos obligations sociales? X 4. À quelle fréquence repoussez vous ou évitez vous les tâches qui nécessitent beaucoup de concentration? X 5. À quelle fréquence ressentez-vous la bougeotte motrice de vos mains ou vos pieds lorsque vous devez rester dans une position assise pour une longue période? X 6. À quelle fréquence vous sentez vous hyperactif ou contraint lorsque vous devez accomplir des tâches, à quelle fréquence vous sentez vous comme une dynamo? X World Health Organization

34 ASRS suite JamaisRarementQuelques fois SouventTrès Souvent 7. À quelle fréquence, lorsque vous devez travailler sur un projet long et ennuyant, faites vous des fautes dinattention? X 8. À quelle fréquence, lorsque vous devez effectuer une tâche ennuyeuse et répétitive, avez vous de la difficulté à rester concentré sur ce que vous faites? X 9. À quelle fréquence avez vous de la difficulté à rester concentré sur ce que les gens vous disent, même lorsquils vous parlent directement? X 10. À quelle fréquence, à la maison ou au travail, placez vous des objets au mauvais endroit ou avez vous de la difficulté à les retrouver? X 11. À quelle fréquence êtes vous distrait par les activités et les bruits qui vous entourent? X 12. À quelle fréquence devez vous quitter des réunions ou dautres situations au cours desquelles vous devez rester assis? X 13. À quelle fréquence vous sentez vous nerveux ou agité? X 14. À quelle fréquence, lorsque vous avez du temps pour vous, avez vous de la difficulté à décompresser ou à relaxer? X 15. À quelle fréquence monopolisez vous les gens lorsque vous vous retrouvez dans des rencontres sociales? X 16. À quelle fréquence, lorsque vous conversez avec des gens, avez- vous tendance à terminer leurs phrases avant quils ne puissent le faire? X 17. À quelle fréquence avez vous de la difficulté à attendre votre tour lorsque vous vous retrouvez dans une situation nécessitant dintervenir à tour de rôle? X 18. À quelle fréquence dérangez vous les autres lorsquils sont occupés? X

35 Le déficit fonctionnel chez les patients atteints de TDAH Barkley R. ADHD: A handbook for diagnosis and treatment. Guilford Press; 1998; Barkley R, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990;29:546; Biederman J, et al. Arch Gen Psych 1996;53:437; Weiss G, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1985;24:211; Satterfield JH, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:1726; Biederman J, et al. Am J Psychiatry 1995;152:1652 Redoublement scolaire < secondaire Grossesse adolescente ITSS Abus de substances Tendance aux accidents Accident de la route grave Arrestations Incarcérations Mise à pied Sujets (%) Sujets atteints de TDAH Sujets « normaux » MTS = maladies transmissables sexuellement

36 School failure Poor peer relationships Accidents and injuries Smoking and substance abuse Legal difficulties Motor vehicle accidents Family conflict Psychiatric comorbidity Pourquoi Traiter?

37 Comorbidity of Adult ADHD with Other DSM-IV Disorders in the National Comorbidity Survey Replication (n=154) Kessler, Adler, Barkley, Biederman, Conners, Demler, Faraone, Greenhill, Howes, Secnik, Spencer, Ustun, Walters, Zaslavsky – The American Journal of Psychiatry, April 2006, pgs Comorbidité diagnostiquée durant la dernière année Parmis les patients avec un TDAH Episode dépressif majeur18.6% Dysthymie 12.8% Maladie Bi-Polaire19.4% TAG8% Stress-post traumatique11.9% Agoraphobie8.9% Phobie sociale 29.3% Abus dalcool5.9% Dépendance à lalcool5.8% Abus drogue 4.4% Abus de substance 15.2% Personalité explosive 19.6%

38 Ref: Stahls Essential Psychopharmacolgy 3e edit p. 881 Fig: Psychose

39 Traitement multimodal du TDAH Psychoéducation Non pharmacologique Pharmacologique Suivi Surveillance

40 Psychothérapie Psychoéducation Structure Approches favorisées: –cognitive, comportementale et interpersonnelle –Individuelle, familiale, groupe

41 TDAH – choix du traitement Deux grandes classes de médicaments Deux grandes classes de médicaments PsychostimulantsPsychostimulantsNon-psychostimulantsNon-psychostimulants Méthylphénidate Ritalin MD Concerta MC Biphentin ® Amphétamines Dexedrine ® Spansule Adderall XR ® Vyvanse Atomoxétine Strattera ® Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA): Canadian ADHD Practice Guidelines, First Edition. Toronto, ON; CADDRA, 2006.

42 Dosage des médicaments Medication starting Dose Optimal dose? Usual Dosing (h) Ritalin ® 5-10 mg QD/BID 1 mg/kg/jr TID (4 hr) Dexedrine ® 2.5 to 5 mg QD 0.5 mg/kg/day BID/TID (4hr) Dex Spansule5 mg BID (6 hr) Vyvanse20-30mgDie (13-14h) AdderallXR®5 to 10 mg 0,5mg/kg/jr QD (12 hr) (Wilens, Spencer, Biederman, Ann Review Medicine 53:2002) Concerta® 18 mg QD 1 mg/kg/jr Une dose (12h) Biphentin10mg QD 1 mg/kg/jrUne dose (10h) ATMX0,5mg/kg 1,2mg/KgDIE ou BID MAX- 1,4mg/kg ou 100mg

43 Mécanisme daction Markowitz JS, et coll. Clin Pharmacokinet. 2001;40(10): Adapté de Wilens et Spencer. Child Adolesc Psych Clin N Am, 2000, 9, p. 573

44 MPH couche #1 MPH couche #2 Compartiment osmotique 50% Mécanisme de libération : dosage multiple, libération de granules, oros, prodrogue

45 Comparison des stimulants à longue durée Veuillez noter que le Metadate CD et le Focalin ne sont pas approuvés au Canada Les médicaments inscrits sont des marques de commerce: MPH- produit à base de méthylphénidate; AMPH- produit à base de dextroamphétamine Médicament Mécanisme de libération % Dose IRDuréeDosages Biphentin (MPH) Granules*40%10-12 hres7 Adderall XR (AMPH) Granules *50%10-12 hres6 Concerta (MPH) Absorption avec de leau, pompe osmotique 22%10-12 hres4 Vyvanse (AMPH) Prodroguen/a 13 hres/enfant 14 hres/adulte 5

46 Metabolisme des psychostimulants Méthylphénidate –Biodisponibilité peu élevée (20-25%) –Métabolisme extrahépatique (plasma-based) –Aucune interaction pharmacocinétique Amphétamine –Biodisponibilité elevée (75%) –Métabolisme hépatique: 2D6 –Peu dinteraction pharmacocinétique significative Markowitz JS, et coll. Clin Pharmacokinet. 2001;40(10):753-72

47 Effets secondaires des stimulants Bouche sèche Diminution appétit Inconforts gastro-intestinaux Insomnie pression sanguine Dysphorie/irritabilité (peut apparaître après quelques semaines) Obsessions Tics Maux de tête "ADHD in Adulthood: Assessment and Pharmacotherapy, Craig Surman, Massachusetts General Hospital Adult ADHD Research Program, Harvard Medical School Sélectionnée banque de diapo. clinique Woodward

48 Médicaments non-stimulants Indication approuvée Atomoxétine (Strattera) - bloque le recaptage de la noradrénaline (recaptage de la dopamine dans le cortex préfrontal) Usage hors étiquette Buproprion (Wellbutrin) SR et XL - bloque le recaptage de la noradrénaline - bloque plus faiblement le recaptage de la dopamine Desipramine (Imipramine ) - bloque le recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine Modafinil Autres: Guanfacine (disponible aux États-Unis) Clonidine

49 Clonidine (Catapress®) (Hunt et al., JAACAP 1985; 1986; Prince et al., JAACAP, 1996) Pharmacologie: Alpha 2a noradrenergique agoniste Dosage: 0.05 mg ad 0.2 mg t.i.d. Efficacité: 3 études controllées: TDAH Études ouvertes- efficacité a/n aggression, impulsivité, trouble sommeil associé au TDAH Conclusion: - utile hyperactivité et impulsivité - peu utile pour attention Effets secondaires: sédation, céphalées, dépression, hypertension rebond Mort subite: 3 cas clonidine + MPH The degree of confounding factors made these [3] cases uninterpretable ( NIH Special Emphasis Panel on Cardiac Arrthythmias in Children, 8/96)

50 Guanfacine Longue Action Antagoniste Alpha-2 Connu sous le nom de Tenex, nouvelle version LA à venir Effets attentionnels améliorés? Moins de somnolence.

51 Atomoxétine Titration de 6-8 semaines toutes les 1-2 semaines mg - 60 mg - 80 mg mg Discussion Possibilité de commencer avec des doses plus faibles dans les cas de comorbidité ou dinteractions médicamenteuses 10% métaboliseurs lents via le système du cytochrome P450-2D6 Interactions médicamenteuses, p. ex. paroxétine, fluoxétine, quinidine; barbiturates, carbamazépine

52 "ADHD in Adulthood: Assessment and Pharmacotherapy, Craig Surman, Massachusetts General Hospital Adult ADHD Research Program, Harvard Medical School Effets secondaires: Atomoxétine Similaire aux stimulants: maux de tête, sx gastro-intestinaux, étourdissement, diminution appétit, anxiété, changements dhumeur (rare) FDA avertissement: risuqe didéation sucidaire (rare) Fatigue ou agitation possible Diviser les doses peut aider

53 Conclusions Le TDAH est un trouble héréditaire fréquent et sévère comportant des processus neurophysiologiques sous- jacents reconnus. Lincidence des conditions associées est élevée. Le traitement doit comprendre la pharmacothérapie, la psychoéducation, la thérapie et lencadrement du patient afin daméliorer les enjeux à long terme.


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