TDAH Martin Gignac, MDCM, FRCPC Pédopsychiatre

Présentation au sujet: "TDAH Martin Gignac, MDCM, FRCPC Pédopsychiatre"— Transcription de la présentation:

1 TDAH Martin Gignac, MDCM, FRCPC Pédopsychiatre
Institut Philippe Pinel de Montréal Professeur-adjoint de clinique Université de Montréal

2 Il était une fois, Phil et Jane (1863)
Phil stop acting like a worm The table is not a place to squirm Thus speak the father to his son Severely say it, not in fun But Phil will not take the advice He’ll have his way at any price Jane was dreaming, looked spaced out Which made her teacher want to shout Pay attention, start right now Keep your ming on task somehow Your attention flits to every sound Homework lost and never found

3 Historique Minimal brain damage Syndrome réaction hyperkinétique
Déficit attention +/- hyperactivité Syndrome hyperactif Amphétamine ADHD AD/HD DSM II DSM III DSMIIII-R DSMIV

4 TDAH: Partage Universel1 !
The prevalence of ADHD has been estimated at between 3 to 7 percent of school-age children. As you can see from the research represented on this slide, similar prevalence rates have been found in a number of international studies. This demonstrates that the misperception that ADHD is somehow just a US or a Western phenomenon is just that – a misperception. Across cultures and diagnostic criteria used, we can see that ADHD is experienced in similar ways. [Other statistics of note:] In USA: 2-5% of children (using DSM-III or III-R) or 7-8% of children (using DSM-IV) (~3-4 million), adding Inattentive Type doubles prevalence over III-R 4-5% of adults (~12 million in US) Varies by sex, age, social class, & urban-rural No evidence for ethnic differences to date that are independent of social class and urban-rural 3:1 males:females (community children); 2:1 in adults 5:1 to 9:1 (clinical children) Reflects referral bias of males due to greater aggression and greater societal preference to refer males for treatment 1 Faraone S, Sergeant J, Gilberg C, Biederman J. World Psychiatry. June 2003; 2:2

5 Épidémiologie 6–9% prévalence TDAH chez les enfants
70% persistence à l’adolescence 50­60% persistence à l’âge adulte 4.4% prévalence population adulte¹ (Wender et. al. 2001) 1. Kessler RC,. Adler L, Barkley R, et al., The Prevalence And Correlates of Adult ADHD in the United States: Results from the National Comorbidity Survey Replication, American Journal Of Psychiatry, April 2006

6

7 Coefficient d'héritabilité du TDAH
Collaborative Forums 2008 Coefficient d'héritabilité du TDAH Cancer du sein Trouble panique Schizophrénie Taille Asthme Hudziak, 2000 Nadder, 1998 Levy, 1997 Sherman, 1997 Silberg, 1996 Gjone, 1996 Thapar, 1995 Schmitz, 1995 Edelbrock, 1992 Gillis, 1992 Family, twin, and adoption studies provide compelling evidence that genes play a strong role in mediating susceptibility to ADHD. This fact is most clearly seen in the 20 extant twin studies, which estimate the heritability of ADHD to be .76. Full references: Faraone SV. Genetics of childhood disorders: XX. ADHD, Part 4: is ADHD genetically heterogeneous? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Nov;39(11): Hemminki K, Mutanen P. Genetic epidemiology of multistage carcinogenesis. Mutat Res Jan;473(1):11-21. Palmer LJ et al. Familial aggregation and heritability of adult lung function: results from the Busselton Health Study. Eur Respir J Apr;17(4): Goodman, 1989 Willerman, 1973 0,2 0,3 0,4 0,6 0,76 TDAH Moyenne 1 Contribution génétique moyenne basée sur des études de jumeaux Faraone SV. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Nov;39(11): Hemminki K, Mutanen P. Mutat Res Jan;473(1):11-21; Palmer LJ et al. Eur Respir J Apr;17(4): 7

8 Facteurs Étiologiques
TDAH v/s Ctl

9 TDAH Neuroanatomie Génétique2-4 Neurochimie1 Lésions SNC6
Facteurs Environmentaux3,5 ADHD is most likely caused by a complex interplay of factors: neurobiologic (neuroanatomical and neurochemical)1 genetic influences2-4 environmental/psychosocial factors3,5 CNS insults (such as perinatal factors, CNS infections)6. Although molecular genetic studies of ADHD are relatively new and far from definitive, promising data have also emerged from studies of the dopamine (DA) D4 receptor (DRD4) gene. The DRD4 7-repeat allele may be implicated in ADHD. This variant receptor causes a blunted response to DA, and the mRNA plays a role in cognitive and emotional functioning. Higher rates of the 7-repeat allele among ADHD children have been shown. References Swanson J, Castellanos FX, Murias M, LaHoste G, Kennedy J. Cognitive neuroscience of attention deficit hyperactivity disorder and hyperkinetic disorder. Curr Opin Neurobiol ;8: Hauser P, Zametkin AJ, Martinez P, et al. Attention deficit-hyperactivity disorder in people with generalized resistance to thyroid hormone. N Engl J Med ;328: Swanson JM, Sunohara GA, Kennedy JL, et al. Association of the dopamine receptor D4 (DRD4) gene with a refined phenotype of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD): a family-based approach. Mol Psychiatry 1998;3:38-41. Swanson JM, Sergeant JA, Taylor E, Sonuga-Barke EJS, Jensen PS, Cantwell DP. Attention-deficit hyperactivity disorder and hyperkinetic disorder. Lancet 1998;351: Milberger S, Biederman J, Faraone SV, Guite J, Tsuang MT. Pregnancy, delivery and infancy complications and attention deficit hyperactivity disorder: issues of gene-environment interaction. Biol Psychiatry 1997;41:65-75. Castellanos FX, Giedd JN, Marsh WL, et al. Quantitative brain magnetic resonance imaging in attention-deficit hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 1996;53: 1. Swanson J, et al. Curr Opin Neurobiol 1998;8: 2. Hauser P, et al. N Engl J Med 1993;328: 3. Swanson JM, et al. Mol Psychiatry 1998;3:38-41. 4. Swanson JM, et al. Lancet 1998;351: 5. Milberger S, et al. Biol Psychiatry 1997;41:65-7 6. Castellanos FX, et al. Arch Gen Psychiatry 1996;53:

10

11

12 Pathologie psychobiologique de l’attention
Cortex préfrontal Circonvolution cingulaire Noyau caudé Cervelet Dans le cas du TDAH, bon nombre de zones du cerveau semblent en cause. Les cliniciens font de plus en plus appel à leurs connaissances quant au fonctionnement de ces champs du cerveau, afin de recourir à un traitement mieux ciblé pour leurs patients vivant ave le TDAH. Chaque présentateur devrait se familiariser avec les données afin de pouvoir répondre aux questions qui pourraient être posées à cette étape de la présentation. Il est crucial qu’au fur et à mesure de la présentation du matériel, vous puissiez décrire un scénario clinique spécifique relatif aux études! Alors, quels sont les rôles joués par ces organes?...

13

14 Thompson et al 2000, Nature 404

15

16 Neurobiologie du TDAH Castellanos et coll.: étude longitudinale Atteintes cérébrales rapportées Cerveau globalement plus petit que contrôle Volume du cervelet Volume des noyaux caudés Atteintes persistantes Cerveau demeure plus petit Volume cervelet Volume matière blanche: traités > non-traités Conclusion: lésions persistantes dans le temps mais non-progressives Croissance parallèle avec contrôle Castellanos et coll. JAMA Oct 9;288(14): 16

17 Images Cérébrales Positron Emision Tomography (PET)
Contrôle TDAH Zametkin et. Al. N Engl J Med Nov 15;323(20):1361-6 17

18 Stroop Word-Color Interference
Congruent RED BLUE YELLOW GREEN Incongruent RED BLUE YELLOW GREEN 18

19 R L Stroop Activation 19

20 Activités d’ACC & MPH Baseline: Sem 0 dACC % Change = 0.62% 6.0 4.0
MPH: Sem 6: Baseline: Sem 0 6.0 4.0 2.0 - 2.0 1 21 41 61 81 101 121 141 161 181 201 221 241 261 dACC % Change = 0.62% dACC % Change = 0.98% 20

21 Adultes TDAH: Baseline Scan, sans medication
Cingulaire Antérieur Bilateral Insula 21

22 TDAH Cortex cingulaire antérieur :
L’attention sélective est modulée par une boucle cortico-striato-thalamico-corticale émergeant du cortex cingulaire dorsal antérieur (CCA) qui se projette au bas du striatum, puis au thalamus avant de retourner au CCA. TDAH : Incapacité de diriger l’attention (traitement de l’information inefficace dans cette région du cerveau, incluant ses projections CSTC) Patients avec TDAH : Incapable d’activer le CCA quand ils doivent diriger leur attention ou l’active de façon inefficace et seulement avec grand effort et grande fatiguabilité.

23 Stahl’s p.866

24 TDAH: bases neurologiques
Systèmes d’attention Fonction exécutive Orientation Éveil Although ADHD is a clinical diagnosis, its neurobiologic etiology stresses the central role of inattention and executive dysfunctions. The area of the brain most closely associated with these functions is the prefrontal cortex, which regulates attention, inhibits the processing of irrelevant stimuli, sustains attention over long delays, and divides and coordinates attention. The prefrontal cortex hypothesis of ADHD focuses on the dorsolateral prefrontal area, which is associated with organizational, planning, working memory, and attentional dysfunctions, and the orbital frontal area, which is associated with social disinhibition and impulse dyscontrol. Other areas of the brain in which dysfunctions may contribute to ADHD are the dorsal anterior cingulate cortex, which has a critical role in complex cognitive processing; the basal ganglia (striatum), which is essential for executive functions; and the cerebellum, which has been shown in the last 20 years to be involved in cognitive and affective processes. 1,2 Seidman LJ, Valera EM, Makris N. Structural brain imaging of attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry. 2005;57: Biederman, J, Arnsten AFT, Faraone SV, et al. New developments in the treatment of ADHD. J Clin Psychiatry. 2006;67: Posner and Raichle. Images of the Mind. Scientific American Books; 1994. Posner and Raichle. Images of the Mind. Scientific American Books; 1996. 24

25 Évolution à vie des symptômes du TDAH: Domaine de l'inattention
Enfance Âge adulte Difficulté d'attention soutenue N'écoute pas Ne donne pas suite Ne peut s’organiser Perd des choses importantes A de la difficulté à avoir une attention soutenue (réunions, lecture, paperasse) Remet à plus tard au point d'être paralysé Lent, inefficace Organise mal son temps Désorganisé In both adults and children, ADHD symptoms are described by deficits associated with the 2 core symptom domains, inattention and hyperactivity-impulsivity. Common complaints in adulthood often are not specifically listed as symptoms in DSM-IV-TR®, but do parallel childhood symptoms. Examples of the changing course of symptoms in the inattention domain include the childhood symptom of not listening manifesting as paralyzing procrastination in adults, no follow-through in the child manifesting as slowness and inefficiency in the adult, and an inability to organize in the child becoming poor time management in the adult.1-3 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:85-93. Weiss MD, Weiss JR. A guide to the treatment of adults with ADHD. J Clin Psychiatry. 2004;65(suppl 3):27-37. Adler L, Cohen J. Diagnosis and evaluation of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Psychiatr Clin North Am. 2004;27: Adler L, Cohen, J. Psychiatr Clin North Am. 2004;27: ; American Psychiatric Association. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4e éd., Texte revu Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:85-93; Weiss MD, Weiss JR. J Clin Psychiatry. 2004;65:27-37. 25

26 Évolution à vie des symptômes du TDAH Domaine de l'hyperactivité / impulsivité
Enfance Âge adulte Est inefficace au travail Ne peut rester en réunion Ne peut faire la queue Conduit trop vite Choisit des emplois très actifs Ne peut tolérer les frustrations Parle sans arrêt Interrompt les autres Passe des commentaires inopportuns Se tortille, a la bougeotte Ne peut rester assis Ne peut attendre son tour Court et grimpe à l'excès Ne peut jouer ou travailler tranquillement Toujours en mouvement Parle sans arrêt Laisse échapper ses réponses Interrompt les autres The changing course of ADHD symptoms from childhood into adulthood also is evident in the hyperactivity-impulsivity core domain. Examples in this domain include the child who squirms, fidgets, or cannot stay seated being inefficient at work and not able to sit through meetings as an adult; the child who runs and climbs excessively may drive too fast as an adult, the child who cannot play or work quietly may select a very active job in adulthood, and one who blurts out answers as a child interrupts others as an adult. Manifestations of hyperactivity-impulsivity symptoms in adults often reflect adaptive behaviors (eg, squirming and fidgeting, difficulty remaining seated, difficulty playing quietly, and talking excessively may manifest in adults as working 2 jobs, long hours at work, and choosing an active job.1-3 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:85-93. Weiss MD, Weiss JR. A guide to the treatment of adults with ADHD. J Clin Psychiatry. 2004;65(suppl 3):27-37. Adler L, Cohen J. Diagnosis and evaluation of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Psychiatr Clin North Am. 2004;27: Adler L, Cohen, J. Psychiatr Clin North Am. 2004;27: ; American Psychiatric Association. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4e éd., Texte revu Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:85-93; Weiss MD, Weiss JR. J Clin Psychiatry. 2004;65:27-37. 26

27 TDAH- cours de la maladie
HYPERACTIVITÉ IMPULSIVITÉ INATTENTION -Temps-

28 Évaluation Entrevue directe Obtenir Questionnaires (prof et parents):
Histoire développementale Antécédents familiaux Environnement, stresseurs Fonctionnement à l’école, à la maison Relations avec les pairs Forces et intérêts Obtenir Rapport d`observations Bulletins scolaires (si disponibles) Évaluation psychologique (si réalisée) Questionnaires (prof et parents): ASRS Conners Snap-IV Outils standardisés Selon critères DSM-IV Gravité cotée de 0 à 3 Précision diagnostique accrue Utile pour quantifier les symptômes et mesurer les réponses au traitement Examen médical

29 Échelle type d'évaluation SNAP-IV pour enseignants et parents, James M
Échelle type d'évaluation SNAP-IV pour enseignants et parents, James M. Swanson, Ph.D. Particularité clinique : Il est à noter que la version française du questionnaire n’est pas validée. 29

30 Échelle type d'évaluation SNAP-IV pour enseignants et parents, James M
Échelle type d'évaluation SNAP-IV pour enseignants et parents, James M. Swanson, Ph.D. Particularité clinique : Il est à noter que la version française du questionnaire n’est pas validée. 30

31 Échelle type d'évaluation SNAP-IV pour enseignants et parents, James M
Échelle type d'évaluation SNAP-IV pour enseignants et parents, James M. Swanson, Ph.D. Particularité clinique : Il est à noter que la version française du questionnaire n’est pas validée. 31

32 Questionnaire de dépistage du TDAH chez l’adulte (ASRS-v1
Questionnaire de dépistage du TDAH chez l’adulte (ASRS-v1.1) avec échelle d’auto-évaluation Veuillez répondre aux questions ci-dessous. Chacune d’elle correspond à un critère particulier. Vous devrez y répondre en vous basant sur l’échelle qui se trouve à la droite de la page. Pour répondre, faites un ‘X’ dans la case qui correspond le plus à comment vous vous êtes senti ou conduit au cours des six derniers mois. Veuillez par la suite remettre cette liste, complétée, à votre professionnel de la santé. Vous pourrez alors en discuter avec lui lors de votre prochaine rencontre. Jamais Rarement Quelques fois Souvent Très souvent 1. À quelle fréquence avez vous de la difficulté à finaliser un projet, une fois que le gros du travail a été effectué? X 2. À quelle fréquence avez vous de la difficulté à établir les priorités lorsque vous devez effectuer une tâche qui requiert de l’organisation? 3. À quelle fréquence avez vous de la difficulté à vous souvenir de vos rendez vous ou de vos obligations sociales? 4. À quelle fréquence repoussez vous ou évitez vous les tâches qui nécessitent beaucoup de concentration? 5. À quelle fréquence ressentez-vous la bougeotte motrice de vos mains ou vos pieds lorsque vous devez rester dans une position assise pour une longue période? 6. À quelle fréquence vous sentez vous hyperactif ou contraint lorsque vous devez accomplir des tâches, à quelle fréquence vous sentez vous comme une dynamo? World Health Organization

33 ASRS suite Jamais Rarement Quelques fois Souvent Très Souvent 7. À quelle fréquence, lorsque vous devez travailler sur un projet long et ennuyant, faites vous des fautes d’inattention? X 8. À quelle fréquence, lorsque vous devez effectuer une tâche ennuyeuse et répétitive, avez vous de la difficulté à rester concentré sur ce que vous faites? 9. À quelle fréquence avez vous de la difficulté à rester concentré sur ce que les gens vous disent, même lorsqu’ils vous parlent directement? 10. À quelle fréquence, à la maison ou au travail, placez vous des objets au mauvais endroit ou avez vous de la difficulté à les retrouver? 11. À quelle fréquence êtes vous distrait par les activités et les bruits qui vous entourent? 12. À quelle fréquence devez vous quitter des réunions ou d’autres situations au cours desquelles vous devez rester assis? 13. À quelle fréquence vous sentez vous nerveux ou agité? 14. À quelle fréquence, lorsque vous avez du temps pour vous, avez vous de la difficulté à décompresser ou à relaxer? 15. À quelle fréquence monopolisez vous les gens lorsque vous vous retrouvez dans des rencontres sociales? 16. À quelle fréquence, lorsque vous conversez avec des gens, avez-vous tendance à terminer leurs phrases avant qu’ils ne puissent le faire? 17. À quelle fréquence avez vous de la difficulté à attendre votre tour lorsque vous vous retrouvez dans une situation nécessitant d’intervenir à tour de rôle? 18. À quelle fréquence dérangez vous les autres lorsqu’ils sont occupés?

34 Le déficit fonctionnel chez les patients atteints de TDAH
Redoublement scolaire < secondaire Grossesse adolescente ITSS Abus de substances Tendance aux accidents Accident de la route grave Arrestations Incarcérations Mise à pied Sujets (%) 0    Sujets atteints de TDAH Sujets « normaux » MTS = maladies transmissables sexuellement Les individus atteints de TDAH qui ne sont pas traités ou qui le sont mal accusent, par rapport à ceux qui ne sont pas atteints de ce trouble, un désavantage qui s’inscrit dans le long terme au chapitre du parcours scolaire, des relations interpersonnelles, de l’estime de soi et de la stabilité de l’emploi1-6. Jusqu’à trois fois plus de patients atteints de TDAH redoublent une année ou ne décrochent pas leur diplôme d’études secondaires1-5. Comme l’impulsivité entraîne des comportements à risque, les adolescents atteints de TDAH sont plus susceptibles d’avoir des rapports sexuels précoces que les autres adolescents du même âge; ils sont également moins susceptibles d’utiliser une méthode de contraception et donc davantage exposés au risque de grossesse adolescente et de maladies transmissibles sexuellement1. Les patients atteints de TDAH sont plus susceptibles d’être arrêtés et incarcérés5; leur risque d’abus de substances et de troubles connexes est également plus élevé6. Enfin, le TDAH est associé à un risque plus élevé de mise à pied, à un taux plus important d’accidents en général et d’accidents de la route et de blessures, à l’adolescence comme à l’âge adulte1. Le déficit se manifeste à un âge précoce et compromet l’épanouissement futur du sujet. Lorsqu’un enfant redouble, son estime de soi en prend un coup, les efforts qu’il consent l’année suivante en souffrent et l’ensemble de son parcours scolaire se trouve compromis. Ce manque de motivation et d’estime de soi nuisent également à sa capacité de décrocher un bon emploi par la suite. Références : Barkley R. Attention-deficit hyperactivity disorder. A handbook for diagnosis and treatment. 2e éd. New York: Guilford Press; 1998. Barkley RA, Fischer M, Edelbrock CS, Smallish L. The adolescent outcome of hyperactive children diagnosed by research criteria: I. An 8-year prospective follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990;29: Biederman J, Faraone S, Milberger S, et al. A prospective 4-year follow-up study of attention-deficit hyperactivity and related disorders. Arch Gen Psychiatry 1996;53: Weiss G, Hechtman L, Milroy T, Perlman T. Psychiatric status of hyperactives as adults: a controlled prospective 15-year follow-up of 63 hyperactive children. J Am Acad Child Psychiatry 1985;24: Satterfield JH, Schell A. A prospective study of hyperactive boys with conduct problems and normal boys: adolescent and adult criminality. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36: Biederman J, Wilens T, Mick E, Milberger S, Spencer TJ, Faraone SV. Psychoactive substance use disorders in adults with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD): effects of ADHD and psychiatric comorbidity. Am J Psychiatry 1995;152: Barkley R. ADHD: A handbook for diagnosis and treatment. Guilford Press; 1998; Barkley R, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990;29:546; Biederman J, et al. Arch Gen Psych 1996;53:437; Weiss G, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1985;24:211; Satterfield JH, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:1726; Biederman J, et al. Am J Psychiatry 1995;152:1652 34

35 Pourquoi Traiter? Psychiatric comorbidity Family conflict
Motor vehicle accidents Legal difficulties Smoking and substance abuse Accidents and injuries Poor peer relationships School failure 35

36 Comorbidity of Adult ADHD with Other DSM-IV Disorders in the National Comorbidity Survey Replication (n=154) Comorbidité diagnostiquée durant la dernière année Parmis les patients avec un TDAH Episode dépressif majeur 18.6% Dysthymie 12.8% Maladie Bi-Polaire 19.4% TAG 8% Stress-post traumatique 11.9% Agoraphobie 8.9% Phobie sociale 29.3% Abus d’alcool 5.9% Dépendance à l’alcool 5.8% Abus drogue 4.4% Abus de substance 15.2% Personalité explosive 19.6% Kessler, Adler, Barkley, Biederman, Conners, Demler, Faraone, Greenhill, Howes, Secnik, Spencer, Ustun, Walters, Zaslavsky – The American Journal of Psychiatry, April 2006, pgs

37 Ref: Stahl’s Essential Psychopharmacolgy 3e edit p. 881 Fig: 17-14
Psychose Ref: Stahl’s Essential Psychopharmacolgy 3e edit p. 881 Fig: 17-14 37

38 Traitement multimodal du TDAH
Psychoéducation Non pharmacologique Pharmacologique Suivi Surveillance 38

39 Psychothérapie Psychoéducation Structure Approches favorisées:
cognitive, comportementale et interpersonnelle Individuelle, familiale, groupe

40 TDAH – choix du traitement
Deux grandes classes de médicaments Psychostimulants Non-psychostimulants Méthylphénidate RitalinMD ConcertaMC Biphentin® Amphétamines Dexedrine® Spansule Adderall XR® Vyvanse Atomoxétine Strattera® En 1937, des enfants ayant subi un traumatisme crânien ont été traités par la benzédrine, une amphétamine. Au cours des deux décennies suivantes, on a découvert que les amphétamines atténuaient les comportements perturbateurs et amélioraient le rendement scolaire ainsi que l’attention accordée aux tâches chez les enfants hyperactifs, impulsifs et instables sur le plan émotif. Quant à l’atomoxétine, il s’agit du seul médicament non psychostimulant indiqué dans le traitement du TDAH chez les enfants âgés de six ans et plus, les adolescents et les adultes. Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA): Canadian ADHD Practice Guidelines, First Edition. Toronto, ON; CADDRA, 2006. 40 40 40

41 Dosage des médicaments
Medication starting Dose Optimal dose? Usual Dosing (h) Ritalin® mg QD/BID mg/kg/jr TID (4 hr) Concerta® 18 mg QD mg/kg/jr Une dose (12h) Biphentin 10mg QD mg/kg/jr Une dose (10h) AdderallXR® 5 to 10 mg ,5mg/kg/jr QD (12 hr) Dexedrine® 2.5 to 5 mg QD mg/kg/day BID/TID (4hr) Dex Spansule 5 mg BID (6 hr) Vyvanse 20-30mg Die (13-14h) ATMX 0,5mg/kg ,2mg/Kg DIE ou BID MAX- 1,4mg/kg ou 100mg (Wilens, Spencer, Biederman, Ann Review Medicine 53:2002) 41

42 Mécanisme d’action Pharmacotherapy Oct;23(10): Related Articles, Links Advances in the pharmacotherapy of attention-deficit-hyperactivity disorder: focus on methylphenidate formulations. Markowitz JS, Straughn AB, Patrick KS. Department of Pharmaceutical Sciences, Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina , USA. The psychostimulant dl-methylphenidate (MPH) remains the most common drug therapy in child and adolescent psychiatry for the treatment of attention-deficit-hyperactivity disorder (ADHD). Evidence of a dopaminergic basis both for the actions of MPH and for the underlying neuropathology in ADHD continues to mount. Advances in the biopharmaceutics of MPH have been conspicuous. Novel approaches to formulation design have resulted in new MPH delivery options to overcome the short-term actions of both immediate-and sustained-release MPH. New modified-release MPH products offer the convenience of once-daily administration while providing extended absorption profiles that better mimic those of standard schedules of immediate-release MPH (i.e., the absorption phase of MPH better correlates with improved behavioral response than does the elimination phase). The oral bioavailability of MPH in females may be lower than in males. The l-MPH isomer exhibits only negligible oral bioavailability and, further, possesses little intrinsic activity at the dopamine transporter. This notwithstanding, a single-isomer d-MPH immediate-release product is now available for dosing recommended at one-half that of dl-MPH. Markowitz JS, et coll. Clin Pharmacokinet. 2001;40(10):753-72 Adapté de Wilens et Spencer. Child Adolesc Psych Clin N Am, 2000, 9, p. 573 42

43 Mécanisme de libération: dosage multiple, libération de granules, oros, prodrogue
50% One medication now has a generic MPH couche #1 MPH couche #2 Compartiment osmotique 43 43

44 Comparison des stimulants à longue durée
Médicament Mécanisme de libération % Dose IR Durée Dosages Biphentin (MPH) Granules* 40% 10-12 hres 7 Adderall XR (AMPH) Granules * 50% 6 Concerta Absorption avec de l’eau, pompe osmotique 22% 4 Vyvanse Prodrogue n/a 13 hres/enfant 14 hres/adulte 5 Veuillez noter que le Metadate CD et le Focalin ne sont pas approuvés au Canada Les médicaments inscrits sont des marques de commerce: MPH- produit à base de méthylphénidate; AMPH- produit à base de dextroamphétamine 44 44

45 Metabolisme des psychostimulants
Méthylphénidate Biodisponibilité peu élevée (20-25%) Métabolisme extrahépatique (plasma-based) Aucune interaction pharmacocinétique Amphétamine Biodisponibilité elevée (75%) Métabolisme hépatique: 2D6 Peu d’interaction pharmacocinétique significative Pharmacotherapy Oct;23(10): Related Articles, Links Advances in the pharmacotherapy of attention-deficit-hyperactivity disorder: focus on methylphenidate formulations. Markowitz JS, Straughn AB, Patrick KS. Department of Pharmaceutical Sciences, Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina , USA. The psychostimulant dl-methylphenidate (MPH) remains the most common drug therapy in child and adolescent psychiatry for the treatment of attention-deficit-hyperactivity disorder (ADHD). Evidence of a dopaminergic basis both for the actions of MPH and for the underlying neuropathology in ADHD continues to mount. Advances in the biopharmaceutics of MPH have been conspicuous. Novel approaches to formulation design have resulted in new MPH delivery options to overcome the short-term actions of both immediate-and sustained-release MPH. New modified-release MPH products offer the convenience of once-daily administration while providing extended absorption profiles that better mimic those of standard schedules of immediate-release MPH (i.e., the absorption phase of MPH better correlates with improved behavioral response than does the elimination phase). The oral bioavailability of MPH in females may be lower than in males. The l-MPH isomer exhibits only negligible oral bioavailability and, further, possesses little intrinsic activity at the dopamine transporter. This notwithstanding, a single-isomer d-MPH immediate-release product is now available for dosing recommended at one-half that of dl-MPH. Markowitz JS, et coll. Clin Pharmacokinet. 2001;40(10):753-72 45

46 Effets secondaires des stimulants
Bouche sèche Diminution appétit Inconforts gastro-intestinaux Insomnie  pression sanguine Dysphorie/irritabilité (peut apparaître après quelques semaines) Obsessions Tics Maux de tête "ADHD in Adulthood: Assessment and Pharmacotherapy”, Craig Surman, Massachusetts General Hospital Adult ADHD Research Program, Harvard Medical School Sélectionnée banque de diapo. clinique Woodward

47 Médicaments non-stimulants
Indication approuvée Atomoxétine (Strattera)‏ - bloque le recaptage de la noradrénaline (recaptage de la dopamine dans le cortex préfrontal) Usage hors étiquette Buproprion (Wellbutrin) SR et XL - bloque le recaptage de la noradrénaline - bloque plus faiblement le recaptage de la dopamine Desipramine (Imipramine ) - bloque le recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine Modafinil Autres: Guanfacine (disponible aux États-Unis) Clonidine Infrontal lobe same pump that is used for dopamine Refer to medication section – chapter 7 47 47

48 Clonidine (Catapress®) (Hunt et al. , JAACAP 1985; 1986; Prince et al
Clonidine (Catapress®) (Hunt et al., JAACAP 1985; 1986; Prince et al., JAACAP, 1996) Pharmacologie: Alpha 2a noradrenergique agoniste Dosage: 0.05 mg ad 0.2 mg t.i.d. Efficacité: 3 études controllées: TDAH Études ouvertes- efficacité a/n aggression, impulsivité, trouble sommeil associé au TDAH Conclusion: - utile hyperactivité et impulsivité - peu utile pour attention Effets secondaires: sédation, céphalées, dépression, hypertension rebond Mort subite: 3 cas clonidine + MPH “The degree of confounding factors made these [3] cases uninterpretable” ( NIH Special Emphasis Panel on Cardiac Arrthythmias in Children, 8/96) 48

49 Guanfacine Longue Action
Antagoniste Alpha-2 Connu sous le nom de Tenex, nouvelle version LA à venir Effets attentionnels améliorés? Moins de somnolence.

50 Atomoxétine Titration de 6-8 semaines toutes les 1-2 semaines
mg - 60 mg - 80 mg - 100 mg Discussion Possibilité de commencer avec des doses plus faibles dans les cas de comorbidité ou d’interactions médicamenteuses 10% métaboliseurs lents via le système du cytochrome P450-2D6 Interactions médicamenteuses, p. ex. paroxétine, fluoxétine, quinidine▲; barbiturates, carbamazépine▼ (NOTES) Metabolized via cytochrome P450-2D6 system (know that there is variation in metabolism due to genetic mutation (10% slow metabolizers also ultra rapid, rapid and intermediary metabolizers) 50 50

51 Effets secondaires: Atomoxétine
Similaire aux stimulants: maux de tête, sx gastro-intestinaux, étourdissement, diminution appétit, anxiété, changements d’humeur (rare) FDA avertissement: risuqe d’idéation sucidaire (rare) Fatigue ou agitation possible Diviser les doses peut aider "ADHD in Adulthood: Assessment and Pharmacotherapy”, Craig Surman, Massachusetts General Hospital Adult ADHD Research Program, Harvard Medical School

52 Conclusions Le TDAH est un trouble héréditaire fréquent et sévère comportant des processus neurophysiologiques sous-jacents reconnus. L’incidence des conditions associées est élevée. Le traitement doit comprendre la pharmacothérapie, la psychoéducation, la thérapie et l’encadrement du patient afin d’améliorer les enjeux à long terme. 52