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Stratégie thérapeutique des démences Cours du mercredi 28 janvier 2009 IFSI – 3 ième année AL.DEBRUYNE Interne pharmacie.

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1 Stratégie thérapeutique des démences Cours du mercredi 28 janvier 2009 IFSI – 3 ième année AL.DEBRUYNE Interne pharmacie

2 DEBRUYNE AL - Démences2 Généralités - 1 Démence : syndrome clinique défini conventionnellement qui ne correspond pas à une entité naturelle. [1] DSM-III, DSM-IV, CIM-10 Démence de type Alzheimer (DTA), démence vasculaire, démence mixte, démence fronto-temporale, démence à corps de Lewy, démence survenant sur une maladie de Parkinson,... Maladie d'Alzheimer : affection neurodégénérative du SNC caractérisée par une détérioration durable et progressive des fonctions cognitives des lésions neuropathologiques spécifiques (dégénérescences neurofibrillaires et plaques séniles). [2]

3 DEBRUYNE AL - Démences3 Généralités - 2 Physiopathologie Baisse de la C° tissulaire et des capacités de synthèse de lAch dans certaines régions du cerveau Hippocampe Cortex temporal, pariétal et frontal Récepteurs NMDA seraient stimulés par des C° anormalement élevées de Glutamate Épidémiologie 4,4% de la pop européenne de + de 65 ans En Fr, personnes touchées nouveaux cas / an (1 cas/ 2 diagnostiqué et 1cas/ 3 traité)

4 DEBRUYNE AL - Démences4 Diagnostic Bilan initial effectué dans 1 centre spécialisé ou par 1 spécialiste neurologue, gériatre ou psychiatre Comprend : Un entretien avec le patient en présence d un accompagnant Un examen clinique approfondi Tests psychométriques IRM cérébrale Examens paracliniques pour éliminer une cause curable des troubles

5 DEBRUYNE AL - Démences5 Évaluation des patients Évaluation cognitive par la passation de tests psychométriques (MMSE, 5 mots de Dubois, Horloge, Grober et Buschke). Réalisation des activités essentielles de la vie quotidienne : ADL / IADL. Imagerie cérébrale (éliminer les « pseudo démences » comme les tumeurs, hydrocéphalies, dysthyroidies, carence en B12 et folates…) et bilan biologique. Après instauration du ttt, patients revus à 2 / 3 mois puis tous les 6 mois.

6 DEBRUYNE AL - Démences6 Outils de suivi pour évaluer lefficacité du traitement [3] MMSE Mini examen standardisé et composite des fonctions cognitives, mis au point en 1975, pour un dépistage rapide des fonctions cognitives. Il comprend 30 items auxquels il faut répondre par « oui » ou « non ». MMS>26 : pas de troubles 20

7 DEBRUYNE AL - Démences7 Outils utilisés pour le suivi des patients NPI (Inventaire neuropsychiatrique) Échelle dhétéro-évaluation ayant pour but de recueillir des informations sur les troubles du comportement du patient souffrant de pathologies cérébrales, apparus depuis la maladie, ou pdt les 4 semaines qui ont suivi la dernière évaluation. Elle recueille les informations données par un « informant » de létat du patient. SIB (Severe Impairment Battery) Batterie dévaluation cognitive, au sens large, des malades ayant une démence à un stade sévère (MMS<10) et incapables de réaliser les tests standards.

8 DEBRUYNE AL - Démences8 Pour les aidants … Une échelle spécifique est utilisée « Echelle du fardeau de Zarit » : Outil (de type auto-questionnaire de 22 questions et 5 modalités de réponses) destiné à évaluer le fardeau représenté par la prise en charge familiale d un parent dément vivant à domicile. Elle permet de mettre en évidence le degré dépuisement ou dusure psychologique des aidants familiaux. [4] Une autre échelle, inspirée de la première, de 7 items, existe également : échelle EXISTE [5]

9 DEBRUYNE AL - Démences9 Objectifs de la prise en charge Ralentissement de lévolution de la maladie Amélioration de la qualité de vie, maintien de la dignité, de lautonomie et du lien social La prise en charge sadresse à la fois au patient et à laidant

10 DEBRUYNE AL - Démences10 Stratégie thérapeutique MA Prise en charge non médicamenteuse : psychologique, sociale et environnementale Évaluation de la sévérité de la maladie Forme légère à modérée Forme sévère Inhibiteurs de la cholinestérase Mémantine Évaluation tolérance et efficacité du ttt4 semaines 7 jours Optimisation de la posologie Évaluation du rapport efficacité/tolérance du ttt : discussion de sa poursuite

11 DEBRUYNE AL - Démences11 Remarques Mise en route du ttt Réalisée par un neurologue, gériatre ou psychiatre Ordonnance initiale, valable 1 an, peut être renouvelée par MT Un aidant, professionnel ou non, doit contrôler la régularité des prises

12 DEBRUYNE AL - Démences12 Inhibiteurs de la cholinestérase - 1 TTTIndicationsCIEIPEIM ARICEPT® Donepezil MAHS Troubles digestifs Insomnie Fatigue Examen cardio avec ECG Prudence chez patients avec BAV ou BSA, ATCD dasthme ou de BPCO, ulcères GD, rétention urinaire Inhibiteurs et inducteurs Σ, médicaments bradycardisants, cholinergiques ou anticholinergiques REMINYL® Galantamine MA + (Démence survenant sur MP)+(DM) +(DV) HS IH sévère IR sévère Troubles digestifs Anorexie Fatigue Somnolence EXELON® Rivastigmine MA + Démence survenant sur MP+ (maladie à Corps de Lewy) HS IH sévère Troubles digestifs Somnolence médicaments bradycardisants, cholinergiques ou anticholinergiques (pas de métabolisme par CYP 450)

13 DEBRUYNE AL - Démences13 Inhibiteurs de la cholinestérase - 2 TTTPosologiePriseAdaptation ARICEPT® Donepezil 5 mg/j (1 mois) PE = 10 mg/j 1 seule prise le soir au coucher (ou matin si cauchemars et/ou agitation nocturne …) Fonction de la tolérance REMINYL® Galantamine Formes LI 4 mg x 2 pendant 1 mois PE= 8 mg x 2 Forme LP 8 mg /j pendant 1 mois puis PE = 16 mg/j Forme LI 2 prises quotidiennes (matin et soir) au cours des repas Forme LP 1 prise le matin avec une boisson EXELON® Rivastigmine 1,5 mg x 2 pendant au moins 15j Augmentation par paliers de 2 semaines au moins à 3 mg x 2 /j, puis 4,5 mg x 2 et enfin 6 mg x 2 /j PE = 3 à 6 mg x 2 /j 2 prises quotidiennes (matin et soir) au cours des repas

14 DEBRUYNE AL - Démences14 Antagoniste des récepteurs NMDA - 1 Spécialité Mémantine EBIXA® Indications Formes modérées à sévères MA En association avec les anticholinestérasiques?! EI - Neuropsy !!!! Sensations vertigineuses Insomnie Céphalées Hallucinations… PE ECG préalable et examen cardio Prudence si Épilepsie HTA non contrôlée ATCD cardiovasculaires

15 DEBRUYNE AL - Démences15 Antagoniste des récepteurs NMDA - 2 CI HS IR sévère IM à surveiller car inhibiteur des CYP 2B6 et 2D6 Posologie 5 mg/j en 1 prise pdt 1 semaine Augmentation par paliers de 5 mg chaque semaine jusquà la dose maximale de 20 mg/j en 2 prises à partir de la 4 ième semaine Adaptation posologique à la fonction rénale 40 < Cl créat < 60 ml/mn : ne pas dépasser 10 mg/j Cl < 40 ml/mn …..pas de données ….

16 DEBRUYNE AL - Démences16 Bibliographie [1] C.Derouesné, Université Paris VI, Faculté de Médecine, Pitié-Salpêtrière, Paris. Quest-ce que la démence ? Un concept flou Psychologie & NeuroPsychiatrie du viellissement. Mars 2003;vol 1, n°1 : [2] P.Gallois, J-P.Vallée, Y.le Noc Diagnostic précoce de la maladie dAlzheimer : comment et pourquoi ? Méd. Mars 2007; Vol 3, n°3 : [3] Document proposé par Lunbeck – Dr L.Hugonot-Diener, Hôpital Rothschild, Paris Présentation des échelles dévaluation. [4] Site Internet de la faculté de Lyon Présentation de J.Gaucher, Laboratoire de Psychologie de la santé & du développement – EA 3729 ; Université Lumière-Lyon 2 [5] I.Haritchabalet, V.Revel,C.Helmer, F. de la Fourniere, J-F.Dartigues Léchelle EXISTE – Une échelle rapide de détection du fardeau de laidant Journal du Réseau DEMENCES n°9 – juin 2006


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