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Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Du nouveau dans la prise en charge de la Maladie dAlzheimer Dr R. Gouider, Dr.

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1 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Du nouveau dans la prise en charge de la Maladie dAlzheimer Dr R. Gouider, Dr I. Belhouane, Dr M. Ben Djebara. Service de Neurologie. CHU Razi-La Manouba. TUNISIE.

2 2 La Maladie dAlzheimer (MA) 1907: 1 ère description par Aloïs ALZHEIMER Augusta D 51 ans Affection neuro-dégénérative ( atrophie progressive du cerveau) Atteinte fonctions cognitives et comportementales dinstallation et daggravation progressives Principale cause de démence du sujet âgé Première cause de dépendance des sujets âgés Incidence / Prévalence en Problème de santé publique en Tunisie Alois Alzheimer

3 3 Tunisie… Prévisions 2004Projection 2034 Source: Institut National de la Statistique – Tunisie - juin et Evolution de la pyramide des âges 1/5 de la population: âge > 65 ans à lhorizon 2034

4 4 MA neuropathologie Plaques séniles: Pt Aß extra-cellulaire Dégénérescence NF : Pt tau anle intra-neuronale Association DNF + Plaques Perte synaptique et mort neuronale toxicité neuronale = Perte synaptique et mort neuronale

5 5 Actuellement Diagnostics précoces/ concept de MCI Essais thérapeutiques MA: 3 grandes étapes 1 ère étape Descriptive Démence présénile / sénile Maladie Alzheimer Hypothèse cholinergique : Alzheimer Années 80 2 ème étape Analytique Critères diagnostiques Hypothèse amyloïde : Protéinopathie +++ TTT symptomatiques Génétique/ Imagerie / Marqueurs biologiques 2004

6 6 Diagnostic clinique Sd Amnésique : Atteinte précoce de la mémoire épisodique Profil hippocampique Rappel libre faible, apprentissage Atteinte de lindiçage intrusions Rappel différé Désorientation temporo-spatiale Syndrome Aphaso-Apraxo-Agnosique Altération: pensée abstraite, jugement et personnalité

7 7 De base : simple rapide (à la consultation) - MMSEMMSE - Test des 5 motsTest des 5 mots - Empan (endroit / envers) - Test de lhorlogeTest de lhorloge Plus spécialisé - RL/RI - ADAS-Cog - BREF Bilan Neuropsychologique

8 8 retour

9 9 Version arabe validée: Mosquée Bol (Sahfa) La Tunisie Médicale. Juillet 2008 MA Score de mémoire < 5 Score total <10 Indiçage peu efficace Intrusions retour

10 10 Horloge Retour Compter un point pour chaque item exact 1.Chiffres de 1 à 12 2.Chiffres placés dans le bon ordre 3.Chiffres sont bien positionnés 4.Deux aiguilles dessinées 5.Aiguille indiquant l'heure bien positionnée 6.Aiguille indiquant les minutes bien positionnée 7.Tailles des 2 aiguilles respectées et exactes Score normal = 7/7 : Tout point perdu est pathologique

11 11 IRM cérébrale Imagerie Cérébrale

12 12 Imagerie fonctionnelle SPECT hypoperfusion Sensibilité: 85 à 89 % Spécificité: 60 à 73% TEP-FDG hypométabolisme Sensibilité: 90 à 93 % Spécificité: 65 à 76% Quetu, Médecine Nucléaire 2009

13 13 Actuellement: Spécifique des plaques amyloïdes: 2 radio-ligands 1.marqué au carbone 11 = dérivé de PIB 2.marqué au fluor 18 =dérivé de [18F]-FDDNP Perspectives: Spécifique de la neurotransmission cholinergique transporteur vésiculaire de lacétylcholine (VACh) visualisation in vivo du système cholinergique Quetu, Médecine Nucléaire 2009 Imagerie moléculaire PIB-PET Cedazo-Minguez, Winblad A.Exp Gerontology Sujet normal MA Diagnostic précoce / MCI amnésique

14 14 1.Tau : Mort cellulaire libération Tau Tau Sens= 82% / Spéc= 88% 2. Phospho-Tau DNF Tau phosphorylée PhosphoTau Spéc > 90% 3. Aβ42 Dépôts amyloides Aβ42 Sen= 86% / Spéc = 90% Résultats combinés sur nombreuses études 2500 DTA 1300 témoins A Gabelle, rev Neurolologique Mars 2009 LCR: 3 principaux marqueurs biologiques précoces Diagnostic biologique

15 15 LCR: Intérêt dans diagnostic différentiel Combinaison 3 marqueurs meilleurs sensibilité et spécificité A Gabelle, rev Neurolologique Mars 2009 Diagnostic biologique Sang: β amyloides neurotoxique, Tau résultats décevants C. Malaplate A, rev Neurol Juin 2009 Test dépistage précoce (ExonHit) ???

16 16 Critères majeurs (A) obligatoires Tr mémoire dapparition progressive depuis plus de 6 mois Confirmation du sd amnésique de type hippocampique par des tests NP Associés ou non à des troubles des autres fonctions cognitives 1 ou pls critères mineurs : Critères B : atrophie hippocampe (IRM) Critères C : taux biomarqueurs anormaux dans LCR Critères D : hypométabolisme temporale s et pariétales imagerie fonctionelle (TEP/SPECT) Critères E : mutation AD dans la famille Nouveaux critères diagnostic proposés Nouveaux critères diagnostic proposés (2007) MA probable = critère A + 1 critère B, C, D ou E Critères dexclusion

17 17 Tps Functional ability Ralentissement de la progression de la maladie Traitement Bénéfice Symptomatique Maintien de fonction Guérison Progression naturelle Résultats du traitement médicamenteux

18 18 Inhibiteurs de lacétylcholinestérase (Iache) Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Inhibiteurs des récepteurs glutamatergiques - stades modérés à sévères WIR TH. et al, Alzheimer and dementia, 2006 Médicaments daujourdhui Médicaments daujourdhui TTT symptomatique TTT symptomatique Date AMM DosageAdministrationDisponible en Tunisie Aricept19975 et 10 mgCp 1 /j Forme dispersible Oui Reminyl LP20008;16;24 mgCp 1 /jNon Exelon , 5;3 ;6 mg 4,6; 9,5 mg Gélules, 2 x/j Patch s 6 et 12 mg Oui Mémantine mgCp, 2 /jBientôt?

19 19 Statines Traitement diabète et HTA Réduction Hyperhomcysteinemie par Vit B12 et Folates Troubles Psycho-Comportementaux Pas de neuroleptiques classiques Antipsychotiques nouvelle génération. Eviter les benzodiazepines Réduction Hyperhomcysteinemie par Vit B12 et Folates Médicaments daujourdhui Médicaments daujourdhui Facteurs de risque

20 20 Inhibiteurs de la γ sécrétase 1 er essai in vivo Elan et Eli Lilly 1500 cas ( phase III) Dovey HF, J Neurochem 2001, Michael S 2008 Modulateur γ sécrétase en cours détude Michael S, The American Society for Experimental NeuroTherapeutics 2008 Immunothérapie A-β active : (fragments dAβ) 2001, étude chez lhomme (USA + Europe) Interrompue Janv 2002: 6 % (18 cas) encéphalite Nicoll et al 2003 Immunothérapie A-β passive: Ac Aβ monoclonaux Phase III : bapineuzumab Suspendue pour EI: œdème vasogénique (Oct 2008) La recherche continue… Cynthia A, Prog Brain Res Traitements agissant sur la voie amyloïde

21 21 Intérêt de la déphosphorylation par phosphatases Pas détudes cliniques publiées « REMBER »: Chlorure de méthylthoninium (bleu de méthylène) 1ère thérapeutique ciblant la protéine tau Phase II ( 322 cas) présentée à l ICAD à Chicago en juil 2008: dose de 60 mg amélioration de lADAS-Cog de 7,8 pts en 6 mois, non publiée Traitements agissant sur la DNF

22 22 PEC non médicamenteuse Stimulation cognitive (mémoire, langage, gestes de vie, orientation…) Stimulation du comportement : thérapie occupationnelle Stimulation sensorielle: art-thérpie, musico-thérapie Stimulation de lactivité motrice Double: patient et aidants Pluridisciplinaire et coordonnée Adaptée au cas par cas Aménagement des lieux de vie Surveillance médicale

23 23 Centre Alzheimer Razi Aide aux aidants & familles : Association Alzheimer Tunisie PEC multidisciplinaire des patients Diagnostique Thérapeutique: Médecins, Neuropsychologues, Ergothérapeute, Psychomotriciens, Orthophonistes,… PEC specifique

24 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Congrès international de médecine pluridisciplinaire sous légide de lIFDA GAMMARTH, TN - 27 et 28 mars 2010

25 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Questions ? ~ Réponses !


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