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Deux entités différentes: maladie dAlzheimer et vieillissement cognitif normal F. MAHIEUX Hôpital Sainte Périne, Paris.

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Présentation au sujet: "Deux entités différentes: maladie dAlzheimer et vieillissement cognitif normal F. MAHIEUX Hôpital Sainte Périne, Paris."— Transcription de la présentation:

1 Deux entités différentes: maladie dAlzheimer et vieillissement cognitif normal F. MAHIEUX Hôpital Sainte Périne, Paris

2 Quest ce que le vieillissement normal ? Difficultés méthodologiques Études transversales Études transversales –effets de cohorte (actualisation données normatives) –biais de recrutement –Surestiment le déclin cognitif Études longitudinales Études longitudinales –attrition de la cohorte (effet « survivant ») –lourdeur du travail –effet retest, vieillissement des tests / évolution des idées –Sous-estiment le déclin cognitif Circularité de la définition de la norme Circularité de la définition de la norme Identification des facteurs de déclin

3 Le concept de normalité au cours du vieillissement Hétérogénéité des sujets âgés Hétérogénéité des sujets âgés –Santé, mode de vie et niveau culturel –Facteurs psycho-sociaux: événements et qualité de vie (familiale, relationnelle, loisirs) –Performances cognitives proportionnelles au NC, activités, état de santé (Huppert, 1991), sentiment de contrôle sur son existence Normalité selon Canguilhem: « Ce qui se rencontre dans la majorité des cas dun état déterminé » Normalité selon Canguilhem: « Ce qui se rencontre dans la majorité des cas dun état déterminé »

4 Fonctionnement mnésique au cours du vieillissement normal Mémoire sémantique : normale Mémoire sémantique : normale Mémoire épisodique : Mémoire épisodique : –encodage + laborieux, –stockage normal, –rappel … selon encodage ( noms propres, nouveautés) Moindre efficacité attentionnelle: Moindre efficacité attentionnelle: –Attention concentrée et divisée –- de ressources ou + de besoins ?

5 Quest-ce quune démence ? Perte des capacités intellectuelles aboutissant à la désintégration de la personnalité entraînant dépendance Perte des capacités intellectuelles aboutissant à la désintégration de la personnalité entraînant dépendance Actuellement : expression clinique plusieurs maladies neurologiques associant troubles cognitifs progressifs Actuellement : expression clinique plusieurs maladies neurologiques associant troubles cognitifs progressifs

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7 LES DÉMENCES définition neuropathologique La plus fréquente : MA La plus fréquente : MA –Liée à des lésions : plaques séniles (beta amyloïde) & dégénérescence neuro-fibrillaire (protéine tau) –Début par DNF hippocampique, puis extension de proche en proche … Nest pas la seule: Nest pas la seule: D. vasculaire,D. vasculaire, D. avec corps de Lewy,D. avec corps de Lewy, D. fronto-temporale, cortico-basale, de la MP...D. fronto-temporale, cortico-basale, de la MP... Terminologie: mélange maladies et Sd cliniques Terminologie: mélange maladies et Sd cliniques

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10 LES DÉMENCES définition neuropathologique La plus fréquente : MA La plus fréquente : MA –Liée à des lésions : plaques séniles & dégénérescence neuro-fibrillaire –Début par DNF hippocampique, puis extension de proche en proche Nest pas la seule: Nest pas la seule: D. vasculaire, (macro, micro)D. vasculaire, (macro, micro) D. avec corps de Lewy,D. avec corps de Lewy, D. fronto-temporale, cortico-basale, de la MP...D. fronto-temporale, cortico-basale, de la MP... Terminologie: mélange maladies et Sd cliniques Terminologie: mélange maladies et Sd cliniques

11 Démence : Critères cliniques Diagnostic clinique: listes critères Diagnostic clinique: listes critères DSM IV-TR, NINCDS ADRDA DSM IV-TR, NINCDS ADRDA NINDS AIREN; Lund & Manchester, Mc Keith et al (2005),NINDS AIREN; Lund & Manchester, Mc Keith et al (2005), DSM / MA DSM / MA Installation conjointe 1) trouble mnésique 2) autre trouble cognitif (langage, praxies, gnosies, jugement, fonctions exécutives)Installation conjointe 1) trouble mnésique 2) autre trouble cognitif (langage, praxies, gnosies, jugement, fonctions exécutives) Ces déficits entraînent 1) perturbation activités de vie quotidienne, 2) déclin significatifCes déficits entraînent 1) perturbation activités de vie quotidienne, 2) déclin significatif Début progressif et déclin continuDébut progressif et déclin continu Non lié à une autre pathologie (liste)Non lié à une autre pathologie (liste)

12 Méthodes diagnostiques Interrogatoire +++ 1) trouble mnésique (oubli à mesure, connaissances anciennes) 2) autres troubles Interrogatoire +++ 1) trouble mnésique (oubli à mesure, connaissances anciennes) 2) autres troubles Examen clinique Examen clinique Examen neuropsychologique (tests mémoire, langage, praxies, gnosies, raisonnement) Examen neuropsychologique (tests mémoire, langage, praxies, gnosies, raisonnement) Bilan complémentaire ( biologie, imagerie : D. différentiel ) Bilan complémentaire ( biologie, imagerie : D. différentiel ) D. différentiel : 1) ce qui nest pas une démence ( dépression, tumeur, hématome, confusion ) et 2) les autres D. D. différentiel : 1) ce qui nest pas une démence ( dépression, tumeur, hématome, confusion ) et 2) les autres D.

13 Lévolution Perte progressive capacités cognitives Perte progressive capacités cognitives Complications (troubles du comportement, crises convulsives / clonies, pathologies somatiques non reconnues / communication) Complications (troubles du comportement, crises convulsives / clonies, pathologies somatiques non reconnues / communication) Hospitalisations 25% /an; Hospitalisations 25% /an; Survie 8 à 10 ans à 70 ans (2 ans si > 90 ans) Survie 8 à 10 ans à 70 ans (2 ans si > 90 ans) DC par accident vasculaire, pneumopathie, cachexie DC par accident vasculaire, pneumopathie, cachexie

14 ET ENTRE LES DEUX ? Kral ( 1962 ) : oubli bénin / malin Kral ( 1962 ) : oubli bénin / malin Échelles ordinales ( 1982 ) : GDS, CDR Échelles ordinales ( 1982 ) : GDS, CDR Crook ( 1986 ) : Age Associated Memory Impairment Crook ( 1986 ) : Age Associated Memory Impairment Flicker ( 1991 ) : Mild Cognitive Impairment Flicker ( 1991 ) : Mild Cognitive Impairment ICD 10 ( 1992 ) : Mild Cognitive Impairment ICD 10 ( 1992 ) : Mild Cognitive Impairment DSM IV ( 1994 ) : Age Related Cognitive Decline DSM IV ( 1994 ) : Age Related Cognitive Decline Ebly ( 1995 ) : Cognitively Impaired Non Demented Ebly ( 1995 ) : Cognitively Impaired Non Demented

15 MCI DTA (DSM IV) CDR Années ?3 - 5 ans5-10 ans Phase préclinique Déficit cognitif objectivable Retentissement fonctionnel Plainte mnésique ? HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE D ALZHEIMER

16 Petersen RC, Smith GE, Waring SC, Ivnik RJ, Tangalos E, Kokmen E. Mild cognitive impairment: Clinical characterization and outcome. Archives of Neurology, 1999;56:

17 Devenir du MCI ans Petersen et coll., 1999 % de sujets stables

18 Évolution des idées Discussions sur critères neuropsycho, Discussions sur critères neuropsycho, Multiplication des sous-catégories (amnésique, dysexécutif, multidomaine …) place des démences non-A ? Multiplication des sous-catégories (amnésique, dysexécutif, multidomaine …) place des démences non-A ? Fréquence considérable des cas stables voire de régressions: instabilité des classifications dans le temps Fréquence considérable des cas stables voire de régressions: instabilité des classifications dans le temps

19 Cognitively impaired not demented Canadian Health Aging study 2914 sujets âgés (en population) 2914 sujets âgés (en population) 38,8% déments; 31,6% normaux 38,8% déments; 31,6% normaux 29,5 % « CIND » 29,5 % « CIND » –17 sous-catégories dont … –25% AAMI, 10% cérébro-vasc, 8% dépression, 7,5% vasc. générale, 6,6% autre psy, 5% alcool, 3% « drug abuse », 2% débilité, 2% « socio-culturel », 26% « autre »

20 Facteurs de risque Un seul facteur incontesté : lâge Un seul facteur incontesté : lâge Un seul facteur génétique retrouvé dans toutes les études : isoforme 4 de lapolipoprotéine E Un seul facteur génétique retrouvé dans toutes les études : isoforme 4 de lapolipoprotéine E Autres facteurs possibles à probables: Autres facteurs possibles à probables: –sexe F, bas NC, pathologies vasculaires –PAQUID: « les bourreaux du cœur » Nombreux facteurs controversés Nombreux facteurs controversés – aluminium, traumatismes crâniens …

21 Possibles facteurs protecteurs Mode de vie, activités, haut NC (réserve) Mode de vie, activités, haut NC (réserve) Consommation modérée dalcool Consommation modérée dalcool THS ménopause ( œstrogènes neurotrophiques ), THS ménopause ( œstrogènes neurotrophiques ), Possible diminution risque, si ancien, > 10 ans, en absence fdr vasculairesPossible diminution risque, si ancien, > 10 ans, en absence fdr vasculaires Pas defficacité curativePas defficacité curative AINS, statines ? AINS, statines ? Facteurs nutritionnels ? Facteurs nutritionnels ? –Antioxydants (vit C, thé vert), AG poly-insaturés oméga–3 –Régime méditerranéen (PAQUID, 3C) ?

22 Recommandations Conférence Canadienne Consensus 2006 MCI Interventions non pharmaco Interventions non pharmaco –Activités cognitives: insuff preuves, –Exercices physiques: idem, –Régime méditerranéen: « vie saine » TTT Facteurs de risque vasculaires TTT Facteurs de risque vasculaires –FdR à rechercher et « TTT optimal », particulièrement HTA, même systolique –Pas indication anti-agrégant TTT pharmacologique direct TTT pharmacologique direct –Contre: AINS, oestrogènes, Vit E, EGB –Insuffisance preuve: ICE


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