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PRODUITS DE CONTRASTE EN RADIOLOGIE X Frank Boudghene Hopital Tenon Université Paris 6.

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1 PRODUITS DE CONTRASTE EN RADIOLOGIE X Frank Boudghene Hopital Tenon Université Paris 6

2 Quels sont les contrastes naturels en imagerie conventionnelle par Rayons X ?

3 Contraste naturel en radiologie X –Air, Graisse –Os, Tissus mous Nécessité de contraste artificiel pour –Viscères creux –Vaisseaux, Voies urinaires –autres CONTRASTE en IMAGERIE

4 Quels sont les produits de contraste que vous connaissez ?

5 Rayons X: Radiologie et TDM contraste digestif – air, baryum, iode, eau, graisse contraste uro-vasculaire –iode, CO², Gadolinium, lipiodol CONTRASTE en IMAGERIE

6 OPACIFICATION

7 Historique des Produits de Contraste 1895: découverte des RX 1896: Baryum pour la radiologie digestive 1929: molécule benzénique mono-iodée (UIV) 1952: molécules triiodés hyrosolubles (vasculaire) 1973: TDM et contraste tri iodé non ionique intrathécale (neuroradiologie) 1976: contraste « hypo osmolaire » injection artérielle non douloureuse

8 Contraste positif Plus absorbant que le milieu environnant (numéro atomique élevé : iode, baryum) Contraste négatif Moins absorbant que le milieu environnant Double contraste : association CONTRASTE en IMAGERIE

9 Quels examens conventionnels nécessitent lutilisation dun produit de contraste ?

10 TOGD, Transit du grêle, Lavement colique UIV, Pyélographie, Uréthro-cysto rétro Angiographie: artériographie et phlébographie Hystéro-salpingographie Sialographie, Fistulographie Arthrographie, Lymphographie Cholangiographie orale et intraveineuse Myélographie et Saccoradiculographie CONTRASTE en IMAGERIE

11 Comment opacifier les viscères creux ? Estomac, Grêle et Colon

12 NEGATIF: Gaz (air +++) POSITIF: Sels insolubles de sels lourds (sulfate de BARYUM): non absorbés, adhérence +++ Hydrosolubles iodés (Télébrix, gastrographine) si risque de passage péritonéal (perforation, sutures récentes, post-biopsie) si hémorragie aiguë, urgence: préopératoire ? CONTRASTE du TUBE DIGESTIF

13 SIMPLE contraste DOUBLE contraste +++ –TOGD –Transit du grêle –Lavement Colique CONTRASTE du TUBE DIGESTIF

14 A JEUN ++ CONTRASTE –simple ou double POSITION TOGD

15

16 TECHNIQUE –Standard ou Entéroclyse CONTRASTE –simple ou double MODIFICATEURS DU TRANSIT –Eau glacée –Primpéran, Buscopan TRANSIT DU GRELE

17 Transit du Grêle StandardEntéroclyse

18 Transit du Grêle Standard Mésentère commun

19 PREPARATION COLIQUE+++ CONTINENCE ! CONTRASTE: –simple –double +++ = pariétographie fine + distension par air LAVEMENT BARYTE

20 CONTRASTE: Colon Simple double

21 Lavement baryté en simple contraste

22

23 Lavement baryté en double contraste

24

25 Perforation BARYTEE: (cou, médiastin, rétropéritoine) –Inflammation majeure Réaction fibreuse très rapide Granulome à corps étranger –Adhérence: occlusion sur bride –Infection fréquente associée COMPLICATIONS

26 PERFORATION BARYTEE

27 CONTRASTE DIGESTIF EN TDM Contraste positif Baryte diluée Iode Contraste négatif Air Eau

28 CONTRASTE NEGATIF : AIR

29 CONTRASTE NEGATIF : EAU

30 CONTRASTE DIGESTIF en TDM Positif Négatif JOJ4

31 Positif Négatif JO tardif J4 artériel CONTRASTE DIGESTIF en TDM

32 TDM au LAIT

33 FILIERE LARYNGEE

34 PRODUITS CONTRASTE IODES URO-VASCULAIRES 1895: découverte des RX 1922: Iodure de Na (iode minéral) : traitement syphilis premiers clichés d UIV 1929: Molécule benzénique mono-iodée (iode organique) pour UIV Augmenter le pouvoir opacifiant: –Produits di-iodés (excrétion tubulaire: seuil) –Produits tri-iodés à filtration glomérulaire: 1952

35 1952: Molécules triiodés hyrosolubles ioniques Urologie et vasculaire (Seldinger) 1973: Produit de contraste tri iodé non ionique. Injection intrathécale (neuroradiologie) et TDM 1976: PCI « hypo osmolaire » (mais ionique); injection artérielle non douloureuse PCI hypo osmolaire et non ionique PRODUITS CONTRASTE IODES URO-VASCULAIRES

36 Molécule triiodée hydrosolubleII R1R1 COO/HCOO/H R2R2 II II II

37 MOLECULE TRI-IODEE HYDROSOLUBLE Diatrizoate (Radiosélectan;Schering) Ioxitalamate (Télébrix; Guerbet) de sodium et de méthyl-glucamine Molécule acide ionique = CI en intrathécale Hyperosmolaire : déshydratation cellulaire, diurèse osmotique, chaleur, douleur

38 Evolution = diminuer losmolalité dimère ionique monomère non ionique pour diminuer les réactions secondaires MOLECULE TRI-IODEE HYDROSOLUBLE

39 R2 R2 COO - COO - R1 Dimère (hexa-iodé) ionique

40 Acide Ioxaglique (Hexabrix ; Guerbet) osmolalité diminuée le moins cher des « hypoosmolaires » CI en intra-thécal +++ (convulsions, decès)

41 Monomères non ioniques Iopamidol (Iopamiron; Schering) Ioversol (Optiray; Guerbet) Iohexol (Omnipaque; Nycomed) Iopromide (Ultravist; Bracco) hypoosmolaires mais plus osmolaires que Héxabrix neuroradiologie +++ (non ionisables)

42 Dimère (hexa-iodé) non ionique R2 R2 C NH R1 C NH R1 R1 OO = NN NN COCH 3 OHOH IODIXANOL

43 Dimère (héxa-iodé) non ionique Iodixanol (Visipaque; Nycomed) molécule non ionique : intrathécale quasi Iso Osmolalité : prix comparable à lHexabrix

44 Osmolarité = nombre de particules osmotiquement actives (Plasma: 300 mOsmol/Kg dH²O) Osmolalité = force exercée par les particules sur les parois semi- perméables qui entourent le produit; proportionnelle à la concentration PCI et OSMOLALITE

45 PARTICULES IONIQUES COOMCOOM COO-COO- Na+Meg+Na+Meg+ + R2 R3 R2 R3 SEL ORGANO-IODE DISSOCIATION EN 2 PARTICULES La particule organo-idée est un ion : les HOCM sont ioniques

46 EFFET IMMEDIAT DE L' OSMOLALITE HYPERVOLEMIE H2OH2OH2OH2O H2OH2OH2OH2O H2OH2OH2OH2O H2OH2OH2OH2O APPEL D'EAU : EXPANSION VOLEMIQUE DIFFUSION INTERSTITIELLE

47 PCI HYPEROSMOLAIRES Conséquences de lhypervolémie (si >600 mOsmol/Kg) DANS LES VEINES système CapacitifCHALEUR DANS LES ARTERES système résistif DOULEUR

48 PCI HYPEROSMOLAIRES Vasodilatation rougeur, chaleur Surcharge Volémique + 8 % avec LOCM + 20 % avec HOCM OAP sur terrain fragile, hémodilution

49 Modification cellulaire Globules Rouges : crise drépanocytaire endothelium : augmentation de la perméabilité capillaire PCI HYPEROSMOLAIRES

50 OSMOLALITES COMPAREES (mgI/mL) TELEBRIX (Guerbet)1500 XENETIX(Guerbet)695 OMNIPAQUE (Nycomed)690 IVEPAQUE (Nycomed)640 OPTIRAY (Mallinckrodt))630 IOPAMIRON (Schéring)616 ULTRAVIST614 IOMERON (Bracco) 521 HEXABRIX (Guerbet)560 VISIPAQUE (Nycomed)290

51 Pas de métabolisme Pas de passage de la BHE Elimination: –Filtration glomérulaire (95 %) –Excrétion biliaire (+++ si insuf rénale) –Elimination salivaire (parotidite ) PCI: pharmococinétique

52 MODE BICOMPARTIMENTAL PLASMA PLASMA COMPARTIMENT n°1 COMPARTIMENT n°1 PLASMA PLASMA COMPARTIMENT n°1 COMPARTIMENT n°1 CELLULESCELLULESINTERSTITIUM COMPARTIMENT N°2 INTERSTITIUM 11 URINESURINES 22 33

53 Contre indications des produits de contraste Uro-Vasculaires iodés ?

54 CONTRE-INDICATIONS DES PCI Allergie sévère Insuffisance rénale et diabète Insuffisance cardiaque sévère Myélome (insuf rénale) Diabète et Metformine

55 FAUT - IL ÊTRE A JEUN POUR RECEVOIR UNE INJECTION DE CONTRASTE IODE ? POURQUOI ? TOLERANCE des PCI

56 Mortalité: 1/ injections Accident majeur: 89/ injections Classification: –allergique: dose indépendante –toxique: dose dépendante TOLERANCE des PCI

57 CHOC ANAPHYLACTIQUE Anesthésiques24,5 % Venins hymenoptères17,5 % Analgésiques14,5 % (AINS et aspirine) P.C.I13 % Antibiotiques9 % (Etude rétrospective de 1050 dossiers, réa. Pitié-Salpétrière)

58 FAUX ALLERGIQUES ! De nombreux patients « allergiques » ne sont pas allergiques aux Produits de contraste iodé

59 Réaction allergique: 4,7 % –3,3 % mineures (rash, urticaire) –1,4 % moyennes (Quincke, hypotension, bronchospasme, urticaire généralisé) –0,07 % sévères (choc, arrêt cardiaque, œdème) PCI et ALLERGIE

60 Facteurs de risque –Réaction allergique vraie à l iode (récurrence 17 à 35 %) –Terrain allergique: Asthme, Rhinite allergique alimentaire: fraises, crustacés Examen de substitution ? +++ Informer le patient ++ PCI et ALLERGIE

61 Salle avec matériel +++ –O², masque, aspiration –Drogues non périmées Prémédication –antihistaminique, anxiolytique, corticoïdes Bonne voie d abord Non ionique ? PCI et ALLERGIE

62 TOLERANCE des PCI Io= ionique; R = Patient à risque

63 Rôle +++ du stress : malaise vagal Non ioniques hypoosmolaires = mieux tolérés (chaleur, nausées, cardiovasculaires) Néphrotoxicité ? Réactions allergiques ? Conversion souhaitable mais coût + élevé TOLERANCE des PCI Ioniques/non ioniques

64 ACCIDENT GRAVE ! Quelque soient les patients (allergiques ou non, prémédiqués ou non ) Quelque soit le type de produit (Hypo ou hyperosmolaire, ionique ou non)

65 Angio TDM: injecteur automatique avec grands volumes à débit élevé Gravité: –volume total –concentration, hyperosmolaire –site dinjection PCI et EXTRAVASATION

66 Hyperthyroïdie exceptionnelle retardée (goitre sur insuffisance dapport) Hypothyroïdie pour fœtus Blocage pendant 10 jours : –Scintigraphie thyroïdienne –traitement par iode radio actif ++++ PCI et THYROIDE

67 Pouvoir complexant du Calcium Interférence pour –Hémostase: anticoagulant –Activité cardiaque hypocalcémie diminue contractilité bradycardie et BAV PCI et CALCIUM

68 Hypervolémie: insuffisance cardiaque si terrain fragile –Hyper osmolaire + 20 % –Hypo osmolaire + 8 % HypoTA par vasodilatation Bradycardie lors de coronarographie PCI et COEUR

69 DID: problème à jeun DNID: Si insuffisant rénal - METFORMINE ? (Glucophage, Glucinan, ….) - Arrêt 48 h avant, reprise après 48 h PCI et DIABETE

70 PCI et REIN Patient normal créatinine monte dès J1, Pic vers J3 -J5 niveau de base vers J10 Insuffisant rénal pic plus élevé (dialyse temporaire) retour niveau de base plus élevé parfois dialyse définitive

71 IR liée à l iode: 1/3 des IRA à l hôpital Facteurs de risque –concentration et volume injecté –IR préexistante : risque exponentiel –diabète PCI et REIN

72 Patients à risque Volume les plus faibles Dialyse préventive inutile Basse osmolalité /haute osmolalité ? PDC alternatifs... – CO² – Gadolinium PCI et INSUFFISANCE RENALE

73 INTERACTIONS MEDICAMENTS 1) METFORMINE DIABIPHAGE, GLUCOSULFA, GLUCOPHAGE, STAGID, GLUCINAN. P.C.IINSUFFISANCE RENALE METFORMINE ACIDE LACTIQUE 2) B BLOQUANTS INEFFICACITE DE L'ADRENALINE UTILISEE EN CAS DE CHOC ANAPHYLACTIQUE 3) DIURETIQUES ILS ELIMINATION D'EAU DESHYDRATATION P.C.I. : DIURESE OSMOTIQUE INSUFFISANCE RENALE ACIDOSE LACTIQUE

74 INTERACTIONS MEDICAMENTS 4) I.E.C ANGIOTENSINE VASOCONSTRICTION RENALE PLUTOT PROTECTEURS 5) I.C. RISQUE D'HYPOTENSION 6) A.I.N.S. ANTIPROSTAGLANDINES :PERFUSION RENALE P.C.I. : IDEM RISQUE D'INSUFFISANCE RENALE 7) PAPAVERINE VASODILATATEUR EN VASCULAIRE, ELLE PRECIPITE IN VITRO AVEC HEXABRIX; MAIS 1 CAS AVEC IOPAMIRON

75 UIV! Angiographie: - artérielle ou veineuse -diagnostique ou thérapeutique TDM (angioscanner) Produits de contraste iodés hydrosolubles injectables

76 UROGRAPHIE INTRA-VEINEUSE Diminuer la diurèse = + diode dans - deau Diète hydrique (réabsorption H 2 O/Na+ tubules) PCI Hypoosmolaire (hyper : diurèse osmotique) Concentration Iodée Maximale : –en général mg d iode par ml (Hexabrix 320) –rarement gr d iode pour 100 ml (Télébrix 38)

77 UROGRAPHIE INTRA-VEINEUSE

78 TDM: PCI hydrosolubles Injection IV: système cave supérieur Cœur droit et A Pulmonaire15 sCœur droit et A Pulmonaire15 s Passage artériel 20 sPassage artériel 20 s Tissulaire 40 sTissulaire 40 s Retour veineux60 sRetour veineux60 s

79 Parenchyme rénal corticale (glomérules)20scorticale (glomérules)20s tubulaire40 stubulaire40 s Veine rénale40-60 s Excétion calicielle3 min (pyélon, uretères, vessie) TDM: PCI hydrosolubles

80 Sans IV Temps veineux

81 Temps artériel

82 Lipiodol : première myélographie en 1921 Lymphographie Hystérographie ou fistulographie Arrêt de l utilisation de ces produits sauf artériographie hépatique (CHC) PCI liposolubles: huiles iodées

83 CHC Lipiodolé

84 Par voie orale biloptine lipophile Par voie veineuse biligraphine hydrosoluble PCI à élimination biliaire

85 Caractère hydrosoluble Fixation sur la sérum albumine Elimination hépatique: pas de glycuro- conjugaison Concentration biliaire Produits allergisants +++ PCI biliaire par voie Veineuse BILIGRAPHINE

86 CHOLANGIOGRAPHIE VEINEUSE

87 Caractère lipophile Résorption intestinale passive Fixation sur la sérum albumine Elimination hépatique: glycuro-conjugaison Concentration biliaire PCI biliaire par voie Orale BILOPTINE

88 CHOLECYSTOGRAPHIE ORALE

89 Iode +++ (depuis 1950) CO² ( depuis 1970) Gadolinium (depuis 1990) CONTRASTE en ANGIOGRAPHIE

90 CONTRASTE VASCULAIRE Artériographie

91 ANEVRYSMES AORTE ANGIOSCANNER ABDOMINALE

92 ANGIOGRAPHIE au CO² Avantage Absence de néphrotoxicité Pas de réaction allergique Coût minime du contraste. Quantité illimitée « mais espacée » Dissolution rapide: 1er passage

93 Matériel stérile (coût par patient) Injection pénible (douleurs/distension) Remplissage incomplet (distalité médiocre) Dissolution rapide (fragmentation colonne) ANGIOGRAPHIE au CO² Inconvénients

94 Injections espacées de 5 à 10 min Eviter volumes excessifs < 50 ml IV et IA Injecteur dédié :coût éviter contamination air ambiant +++ éviter une injection explosive ANGIOGRAPHIE au CO² Inconvénients

95 Apprentissage ++ injection manuelle: manipulations dissolution rapide: distalité position du patient - TC, AMS et AMI Art Rénales et lombaires +/- ANGIOGRAPHIE au CO² Inconvénients

96 Désamorçage cardiaque (CO² piégé dans CD) Ischémie (exceptionnelle) digestive (volume ) NEUROTOXICITÉ +++ (convulsion): Pas dinjection IA sus diaphragmatique Voie IV : reflux dans les FAV ?, CIA et CIV ? ANGIOGRAPHIE au CO² Risques

97 Absorption liée au Nombre atomique (K edge) Gadolinium: 64 (52 keV) Iode: 53 (33 keV) Mais atténuation moindre car concentration Magnévist : 0,5 mmol/ml = 78 mg Gado/ml Iohexol 350 : 2,7 mmol/ml = 350 mg iode/ml ANGIOGRAPHIE au GADOLINIUM Physique

98 ANGIOGRAPHIE au GADOLINIUM Avantage Injecteur Iode et Gado Tolérance parfaite IV Viscosité (<4 fois iode): injection manuelle Indépendante de la position Injection carotidienne possible

99 Coût : x 5 PCI basse osmolalité Volume limité Contraste plus faible ANGIOGRAPHIE au GADOLINIUM Inconvénients

100 Carence autres techniques insuffisantes (doppler, IRM) CI à l IRM (Pace Maker) Contre indications formelles à l iode CONTRASTE VASCULAIRE CO² et Gadolinium

101 Indications sélectionnées phlébo et fistulographie non dialysés angioplastie rénale chez I Rénaux artériographie chez diabétique I Rénal CONTRASTE VASCULAIRE CO² et Gadolinium

102 CAVOGRAPHIE au CO²

103


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