ENDOMETRIOME : Effets délétères de la kystectomie ?

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1 ENDOMETRIOME : Effets délétères de la kystectomie ?
Jeremy boujenah DES Gyn-Obst

2 ENJEUX (1) Somigliana et al. Hum Reprod Update 2006

3 Problematiques (1) La localisation ovarienne de l’endometriose est élévé : 31 à 41% Jenkis and al. Obstet and Gynecol 1986 Classement en stade III classification AFSr relation etroite entre adherence annexielle et endometriome Hughesdon and al. J obstet gynecol Br empire 1957 Koninckx and al. Fertil Steril. 1991 Frequence de l’association entre endometriome et atteintes intestinal ( RR entre ) Redwine D and al. Fertil Steril Quelques rappels parfois oublié lors de la PEC d’endometriome

4 Problematiques (2) Physiopathologie : Inversion et invagination du cortex ovarien à la suite de de l’accumulation de débris menstruel avec retraction de la paroi avec presence d’implants endometrial au site d’invagination. Hughesdon and al. J obstet gynecol Br empire 1957 Biopsie effectué sur le site d’inversion : tissu endometrial , cortex ovarien et follicule primordial Brosens I and al. Fertil Steril. 1994 Variabilité entre chirurgien ( experience, technique) : hemostase abusive, ablation difficile… Canis and al. Human Reprod 2003

5 zone 1 : adhérence endométriome/
ligament large-fossette sous-ovarienne : point de départ du kyste zone 2 : endométriose active avec peu de fibrose = dissection facile zone 3 : fibrose = dissection difficile N. Bourdel et al. Gynécologie Obstétrique & Fertilité 2010

6 Zone de dissection difficile (zone 3 du kyste), les fibres liant kyste et ovaire forment des triangles, la coagulation-section ou traction doit avoir lieu aux sommets des triangles N. Bourdel et al. Gynécologie Obstétrique & Fertilité 2010

7 RESULTATS (1) Quels résultats a analyser ? - Grossesse en cycle naturel spontanée - Grossesse apres AMP-FIV - Variable qualitative et quantitative ( nombre d’ovocyte, dose utilisé, delai …) Quel influence de la taille, des chirurgie iteratives, de la technique utilisé ( ecole clermontoise et technique de bruxelle )

8 RESULTAT (2) Limites d’interpretation de series :
- quelle definition du groupe contrôle ? - quel pourcentage d’annulation de FIV ? - L’existence d’une atteinte peritoneal, digestive associé ? - Les patientes sont elles considérés infertiles dans les études ? - Type de stimulation ? - Prise en compte des autres parametres ( age, facteur masculin…) ?

9 Endometriome et infertilité (1)
Taux de conception spontanée 22.% quand stade III AFSr ( rôle de l’endometriome direct ou des adhérences et autre atteintes) ? Adamson Gd and al. Sem Reprod Endocrinol.1997 Effet négatifs de l’endometriome ? Pas toujours retrouvé dans d’autre series . Fujishita A and al. Gynecol obstet invest 2002 Mecanisme en cause restent bien hypothetique en l’absence de facteurs mécanique. Pas d’étude specifique pour les endometriomes isolés et conception spontanée Truong et al ont evalué la densite folliculaire dans le cortex jouxtant un endometriome par rapport au dermoide et mucineux. Diminution significative aux abord de l’endometriomes Analyse des performances de la FIV pour soutenir hypothèse de l’endometriome et infertilité

10 Endometriome et infertilité (2)
Audebert A . Gynecologie-obsetrique, Fertilité. 2005

11 Endometriome et infertilité (3)
Augmentation des doses de gonadotrophines, stimulation plus longue, recueil ovocytaire moindre Antoine JM Gynécologie 1991 Antoine JM Contracept. Fertil. Sexual. 1995 Olivennes F Fertil. Steril. 1995 Canis M Gynécol. Obstét. Fertil. 2000 Pouly JL J Gyn Obst Biol Reprod 2007 Pas d’impact sur le taux de grossesse sauf pour Somigliana ( serie retrospectif d’endometriomes bilateraux. Human Reprod 2008) La contamination des ovocytes lors de la ponction n’affecte pas la capaciter a donner un embryon ni la qualité de cet embryon Khamsi and al. J Assist Reprod Genetic. 2001 Pas d’effet deletere de l’endometriome en FIV

12 Impact chirurgie sur grossesses spontanées
Apres exérèse taux de conception habituellement rapporte de 50% dans les 12 mois. Somigliana et al. Hum Reprod Update 2006 Jones & Sutton and al. Hum Reprod 2002 Etudes comportant au moins 50 cas

13 Evaluation anatomopathologique des effets de la kystectomie
Etude sur 38 pièces de kystectomies pour endométriomes >/ 3 cm (dont 3 bilatéraux) tissu ovarien adjacent a été trouvé dans 37 cas (97%) Elle est directement proportionnelle au diamètre du kyste Roman H and al, Hum Reprod 2010 Paroi kystique (nombre de follicule ) en anatomopathologie selon une échelle semi quantitative de 0 à 4 apres kystectomie Malgré une technique chirurgicale appropriée 0: absence de follicules  1: présence de follicules primordiaux  2: présence de follicules primordiaux et primaires  3 et 4: présence de follicules secondaires Dilek and al . Fertil steril. 2006

14 Evaluation échographique des effets de la kystectomie
Propspectif, 25 patientes opérées de kyste unilaterales dont 14 endometriomes Candiani and al J min inv Gynecol 2005

15 Résection de parenchyme ovarien avec l’endométriome
Conséquence sur la fertilité ?? Busaca M and al Am J Obstet Gynecol 3 cas de ménopauses induites sur 126 kystectomies coelioscopiques bilatérales pour endométriomes Causes possibles: Atteinte de la vascularisation ovarienne (coagulation) Ablation de tissu ovarien adjacent Réaction auto-immune à l’inflammation locale post op immediat

16 Réserve ovarienne après exérèse d’endométriomes (1)
Plusieurs séries suggerent une altération : Benaglia L and al Hum Reprod opérées pour endométriome unilatéral suivies au cours d’une FIV ultérieure absence de développement folliculaire sur 12 ovaires opérés (13%) et jamais sur l’ovaire opposé (p < 0.001)

17 Réserve ovarienne après exérèse d’endométriomes (2)
Ragni et al. Am J Obstet Gynecol 2005 38 patientes suivies en AMP avec ATCD de kystectomie laparoscopique pour endométriomes unilatéraux Evaluation: réponse ovarienne à l’hyperstimulation contrôlée prospectif

18 Réserve ovarienne après exérèse d’endométriomes (3)
Yazbeck et al. Gynecol Obstet Fertil 2006 63 patientes suivies en AMP avec ATCD de kystectomie laparoscopique pour endométriomes > 3cm 50 patientes avec endométriose stade I/II Evaluation: réponse ovarienne à l’hyperstimulation contrôlée retrospectif

19 Réserve ovarienne après exérèse d’endométriomes (4)
D’autres series Almog B, Fertil Steril 2010 38 femmes avec kystectomie pour endométriome unilatéral Différence très significatives entre les nombres d’ovocytes recueillis - Du côté de l’endométriome : 4,3 +/- 3,9 ovocytes - Du côté controlatéral : 7,4 +/- 4,8 ovocytes p < 0,0001

20 Altération qualitative en FIV(1)
Antoine JM Gynécologie 1991 Antoine JM Contracept. Fertil. Sexual Olivennes F Fertil. Steril Canis M Gynécol. Obstét. Fertil Pouly JL J Gyn Obst Biol Reprod 2007 Meta-analyse de Gupta. 2006 Doses de gonadotrophines plus élevées nécessaires Stimulation ovarienne plus longue - moins d’ovocytes et d’embryons - Sans impact sur le taux de grossesse immédiat

21 Réserve ovarienne après exérèse d’endométriomes (5)
Review

22 Réserve ovarienne après exérèse d’endométriomes (5)
Pas d’impact non plus sur les résultat de la FIV ( ni délétère ni efficace ) Guillermo Marconi and al. Fertil steril 2002 Meta-analyse de Gupta 2006 Garcia-Velasco, N.G.. Fertil. Steril.,2004 Tsoumpou and al Fertil Steril 2009 Sauf en cas de résection bilatérale et iterative Esinler et al , Fertil Steril 2006 Edgardo Somigliana human reprod 2008

23 Au total (1) Une altération quantitative de la réserve ovarienne liée : - aux endométriomes, surtout volumineux et bilatéraux et à la kystectomie, surtout itérative Une altération qualitative si chirurgie unilaterale - Pas d’altération des chances de grossesse immediatement Hypotheses : le tissu ovarien avoisinant l’endométriome n’est peut-être pas vraiment normal Compensation par l’ovaire controlatérale Pas d’impact de l’endometriose sur l’implantation

24 Au total (2) ESHRE 2005 In IVF patients, laparoscopic ovarian cystectomy is recommended if an ovarian endometrioma ≥4 cm in diameter is present : to confirm the diagnosis histologically; to reduce the risk of infection; to improve access to follicles; and possibly to improve ovarian response The woman should be counselled regarding the risks of reduced ovarian function after surgery and the loss of the ovary.

25 Au total (3) CNGOF 2006 Pour les endométriomes de moins de 6 cm, ni le traitement chirurgical itératif ni la ponction des endométriomes ne sont recommandésavant la FIV (grade C)