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Etats de choc Dr Olivier BALDESI Service de réanimation Centre Hospitalier du Pays d’Aix.

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1 Etats de choc Dr Olivier BALDESI Service de réanimation Centre Hospitalier du Pays d’Aix

2 Définition •Défaillance cardio-circulatoire aigue: –Non spontanément réversible –TA systolique < 90 mmHg –Souffrance tissulaire –Augmentation des lactates (anaérobiose) Le débit cardiaque n’est pas en mesure de pourvoir au transport et à l’apport des substrats nécessaires au maintien des fonctions essentielles des différentes circulations locales.

3 définition •Donc… •État de choc = carence tissulaire aigue prolongée en O2 •Collapsus: chute de la pression artérielle •syncope

4 Pronostic •Dépend: –de l’étiologie –de la rapidité de traitement C’est une URGENCE VITALE défaillance multiviscérale

5 Répartition des débits régionaux au cours de l’état de choc quantitatif. En % du débit cardiaque

6 But = oxygénation

7 Physiopathologie •Oxygénation tissulaire: –Concentration en O 2 –Transport de l’ O 2 –Consommation d’ O 2 –Extraction de l’ O 2 (Hb - SaO 2 ) (débit cardiaque) (Sv0 2 ) 15 à 20 ml/100 ml 660 ml/min/m ml/min/m 2 < 25%

8 Physiopathologie •La caractéristique commune à tous les états de choc: HYPOXIE TISSULAIRE –Soit anomalie du transport de l’oxygène –Soit trouble de l’extraction de l’oxygène –Soit les deux mécanismes à la fois Choc quantitatif Choc distributif

9 But = oxygénation Pompe cardiaque Contenu total des vaisseaux (Volume et hémoglobine)

10 Classification fonctionnelle des états de choc Chochypovolémique ChocseptiqueChocseptique Chocs quantitatifs DC  RVS  Chocs quantitatifs DC  RVS  Chocs distributifs RVS  DC  ou « Nl » Chocs distributifs RVS  DC  ou « Nl » ChocCardiogéniqueChocObstructif (EP, Tamp.) ChocCardiogéniqueChocObstructif ChocanaphylactiqueChocanaphylactique Chocs « froids » Chocs « chauds »

11 Choc quantitatif

12 •Diminution du débit: –Hypovolémie: •Absolue: défaut d’hydratation, pertes plasmatiques, pertes sanguines. •Relative: anaphylaxie, remplissage insuffisant –Atteinte de la fonction cardiaque: •Atteinte musculaire: cardiopathie ischémique ou infectieuse. •Obstacle à l’éjection: VD ou VG. •Défaut de remplissage: précharge insuffisante, épanchement péricardique, valvulopathie, tachycardie. Inadéquation contenu-contenant

13 Choc hypovolémique Diminution du retour veineux Diminution du volume sanguin circulant Diminution du débit cardiaque Vasoconstriction artériolaire sélective Vasoconstriction artériolaire sélective Vasoconstriction veineuse Vasoconstriction veineuse Ischémie Redistribution du débit cardiaque Redistribution du débit cardiaque Maintien initial de la pression artérielle

14 Choc quantitatif •Diminution du débit: –Hypovolémie: •Absolue: défaut d’hydratation, pertes plasmatiques, pertes sanguines. •Relative: anaphylaxie, remplissage insuffisant –Atteinte de la fonction cardiaque: •Atteinte musculaire: cardiopathie ischémique ou infectieuse. •Obstacle à l’éjection: VD ou VG. •Défaut de remplissage: précharge insuffisante, épanchement péricardique, valvulopathie, tachycardie. Inadéquation contenu-contenant

15 Choc quantitatif

16 •Diminution de concentration en O2: –Diminution de l’hémoglobine: •hémorragie, hémodilution –Baisse de la SaO2: •insuffisance respiratoire aigue –Diminution du pouvoir oxyphorique de l’hémoglobine: •intoxication au CO

17 Choc distributif •Diminution de l’extraction: –Atteinte de la redistribution des débits régionaux par altération du tonus neuroadrénergique –Diminution du recrutement capillaire

18 Choc distributif

19 •Choc septique: –Hypovolémie relative et/ou absolue –Vasodilatation –Compétences myocardiques limitées •Choc anaphylactique: –Hypovolémie relative et/ou absolue –Vasodilatation

20

21 Tout état de choc prolongé devient un état de choc complexe Composante de défaillance myocardique Composante de défaillance vasculaire Composante hypovolémique

22 Séméiologie clinique •Liée au défaut d’oxygénation: –Altération de la conscience –polypnée

23 Séméiologie clinique •Choc quantitatif par diminution du débit: –résulte de la mise en œuvre du système neuroadrénergique action inotrope, chronotrope et vasoconstrictrice –tachycardie, des marbrures cutanées et de l'oligo-anurie, cyanose périphérique lit capillaire des ongles, peau pale, froide, moite –Agitation, angoisse… –Contexte +++

24 Séméiologie clinique •Choc quantitatif par diminution du CaO2: –Contexte : syndrome hémorragique ou hémolytique, des éléments cliniques en faveur d'une insuffisance respiratoire aiguë ou d'une intoxication par le monoxyde de carbone (teinte « cochenille » de la peau et des muqueuses). –Polypnée (compensation respiratoire à la diminution de TO2 et de l'éventuelle acidose métabolique résultant de l'hypoxie tissulaire)

25 Séméiologie clinique •Choc distributif: –tonus vasculaire diminué est la baisse de la pression artérielle et le collapsus cardio-vasculaire –Contexte (fièvre, frissons, injections, erythème, prurit, œdème de Quincke, bronchospasme….)

26 Séméiologie paraclinique •Hyperlactatémie (> 2 mmol/l) •Altérations fonctionnelles des divers organes

27 Conséquences viscérales •Syndrome de défaillance multiviscérale: –Cœur/poumon –Rein et surrénale –Hépatobiliaire –Tube digestif (estomac, pancréas, colon…)

28 Critères de classification des états de choc •Appréciation de la volémie •Evaluation du débit cardiaque •Etude des résistances vasculaires

29 Critères de classification des états de choc •Appréciation de la volémie: –Étiologie –PVC –PAPO –Variation respiratoire de la PA sanglante –épreuve du lever de jambe –échographie

30 Critères de classification des états de choc •Evaluation du débit cardiaque: –Étiologie –Échographie –Mesure invasive +/- (PiCCO – Swan Ganz)

31 Critères de classification des états de choc •Etude des résistances vasculaires: –Étiologie –État cutané (marbrures, t°…) –Diurèse –TA différentielle

32 Conduite à tenir •Diagnostic positif •Diagnostic de gravité •Diagnostic de variété •Diagnostic étiologique •Traitement: –de la cause –de l’état de choc

33 Traitement •Assurer les fonctions vitales –Ventilation mécanique –Remplissage et/ou amines •Traitement de la cause –Antibiothérapie (choc septique). –Arrêt médicament suspecté (choc anaphylactique). –Bloc opératoire (choc hémorragique –choc septique). –Arrêt hémorragie (compression, suture). –Transfusion. –Réhydratation massive –Oxygénothérapie

34 traitement •Corriger ou traiter l’acidose et la douleur ASSURER UN TRANSPORT EN O2 CORRECT


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