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S. ERNESTO – DES PNEUMO à Lyon 1° année DESC REA.

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1 S. ERNESTO – DES PNEUMO à Lyon 1° année DESC REA

2 CONTEXTE  PAVM • Epidémiologie • Infection nosocomiale la plus fréquente en réanimation • Incidence : • 12,6 % si VM • 20,6 % si VM> 48h Heyland and al. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: Safdar and al. Crit Care Med 2005;33: • Corrélées à une mortalité élevée: 24à 50% Chastre and al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:867.

3 CONTEXTE  PAVM • Diagnostic • Sujet de controverse • Pas de gold standard, mais ensemble de données clinico-radio-bio-bactériologique • Prélèvements bactériologiques • AT, BP, LBA

4 CONTEXTE  LBA: • Seuil de positivité de 10 4: • Compte bactérien au site d’infection > 10 6 • 1 cc D’ELF dans le liquide récupéré dilué dans 10 à 100 cc de SSI résultant en une dilution du compte bactérien initial de 1/10 à 1/100 • Cette dilution n’est pas mesurée mais incluse dans le seuil de positivité de 10 4 • pouvant être pris en défaut pour des dilutions 100cc conduisant à des FN ET FP

5 CONTEXTE  Des études récentes reportent: • Grande variabilité des résultats du LBA: • 2 LBA réalisés dans 2 segments contigus donnent des résultats discordants dans un tiers des cas • 31% des LBA + présentent la même concentration bactérienne lors d’un 2° LBA dans le même territoire à 30min d’intervalle = LBA non reproductible Gerbeaux P., and al: Diagnosis of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: repeatability of the bronchoalveolar lavage Am J Respi Crit Care Med 1998; 157: 76-80

6 CONTEXTE  Des études récentes reportent: • Grande variabilité des résultats du LBA: • Imputabilité de la dilution du LBA • Nécessité de la mesurer • Afin de valider l’interprétation des résultats des cultures quantitatives bactériennes Zedtwitz-Liebenstein K, Schenk P, Apfalter P, Fuhrmann V, Stoiser B, Graninger W, Schuster E, Frass M, Burgmann H (2005) Ventilatorassociated pneumonia: increased bacterial counts in bronchoalveolar lavage by using urea as an endogenous marker of dilution. Crit Care Med 33:756–759

7 OBJECTIF  Déterminer si les résultats quantitatifs des cultures de LBA sont fiables pour poser le diagnostic de PAVM sans tenir compte de la dilution

8 DESIGN  Étude prospective observationnelle de cohorte  12 lits de USI au CHU de sainte Marguerite à Marseille

9 DESIGN  Critères d’inclusion: • Age > 18 ans • Tout patient ventilé depuis 48H présentant une suspicion clinique de PAVM: • Argument RP + 2 des 4 critères: • Fièvre > 38°c ou < 36° • GB > 109 /L ou < 104 /L • Sécrétions trachéales purulentes • Baisse de PaO2/FiO2

10 DESIGN  Critères d’exclusion: • Neutropénie: < 0.5 x 109 /L • SIDA • Pneumonie virale • Coagulopathie sévère • Colonisation à candida • Pneumonie à aspergillose invasive

11 DESIGN  Recueil de données: • A l’entrée: • Age, sexe, diagnostic, catégorie d’admission, SAPS II et score de SOFA • Au moment du LBA: • Durée de VM avant LBA, Score de SOFA, Score radiologique de Weinberg, CPIS, numération GB, et TTT ATB • Après LBA: • Résultats des cultures du LBA, durée de VM, Durée de séjour en réa et devenir

12 DESIGN  METHODES: • Réalisation systématique d’une Bronchoscopie pour LBA • Sans aspiration préalable • Dans le territoire le + condensé sur la RP • Placé à l’entrée de l’orifice bronchique du segment pulmonaire visé • Instillation de 3 X 50cc de SSI stérile à 0.9% • Dont première seringue non conservée • Méthodes standards d’investigation bactério

13 DESIGN  METHODES: • Diagnostic de PAVM: • Au moins 1 germe à 10 4 CFU mL -1 • En distinguant les PNP précoces ( 5 jours) • Plusieurs PAVM possibles par patient

14 DESIGN  METHODES: • Évaluer la dilution: • Utilisation de la concentration en urée (diffusion++) • Rennard SI, Basset G, Lecossier D,O’Donnell KM, Pinkston P, Martin PG, Crystal RG (1986) Estimation of volume of epithelial lining fluid recovered by lavage using urea as marker of dilution. • J Appl Physiol 60:532 –538 • Mesure de la C° plasmatique en urée sur une PDS 2H avant LBA puis de la C° dans le LBA

15 DESIGN  METHODES: • Évaluer la dilution: • Calcul d’un facteur k de dilution • K = [urée plasmatique] / [urée LBA] • Entre 10 et 100 soit une dilution entre 1/10° et 1/100° • Détermination d’un nouveau seuil de positivité pour les cultures bactériennes après facteur de correction k • = 10 5 CFU mL -1

16 RESULTATS  Caractéristiques des patients • 241 LBA chez 127 patients: • Dont 19 patients avec 2 suspicions de PAVM • Et 42 avec + de 2 suspicions de PAVM • 124 patients MED et 3 patients CHIR

17 RESULTATS  Caractéristiques des patients • A l’entrée

18 RESULTATS  Caractéristiques des patients • Lors du LBA

19 RESULTATS  LBA • 89/241 LBA (37%) + ( = au moins 1 germe > 10 4 CFU mL -1 ) • Dont 16 (18%) de PAVM précoces et 73 (82%) tardives • 17 germes < 10 4 CFU mL -1 dans 16 LBA

20 RESULTATS  LBA

21 RESULTATS  Facteur de dilution k • Valeur de 10 à 100 dans 176 LBA (73%) • < 10 dans 46 LBA (19.1%) • > 100 dans 19 LBA (7.9%) • Valeur moyenne: • 24.4 chez les patients infectés • 24.6 chez les patients non infectés

22 RESULTATS  25 LBA avec 10 4 germes • Dont 3 avec facteur de dilution < 10 résultant en une valeur corrigée < au seuil de 10 5 = 3 FAUX POSITIF  15 LBA avec 10 3 germes • Dont 2 avec facteur de dilution > 100 résultant en une valeur corrigée > au seuil de 10 5 = 2 FAUX NEGATIF

23 RESULTATS  5 LBA (2.1%) déclassés après application du facteur de correction de dilution => 3 FP et 2 FN  LBA sans correction en fonction de la dilution: • Sb: 97.7% et spécificité à 98%

24 RESULTATS  DONC : • Les variations de dilution du LBA (avec 3 seringues de 50cc de SSI) n’altèrent pas l’interprétation quantitative des cultures bactériennes • Grande rentabilité du LBA

25 DISCUSSION  Discordance concernant l’impact de la dilution sur les résultats de LBA: Baldesi Zedtwitz- Liebenstein Effectif total12747 LBA24147 MéthodeCulture bactérienne quantitative+ cytocentrifugation Quantité instillée3 X 50cc SSI100 cc SSI Quantité exclue50 cc20 cc Pnp8919 Facteur de dilution10 à à 130 FN28

26 DISCUSSION  Discordance concernant la Se et Sp du LBA: SpSe Baldesi98 Torres4550 Marquette10047 Papazian9550 Chastre7891 TORRES, Validation of different techniques for the diagnostis of ventilator -associated pneumonia: comparison with immediate postmortem pulmonary biopsy. AJRCCM 1994;149: CHASTRE J, Evaluation of bronchoscopic techniques for the diagnosis of nosocomial pneumonia. AJRCCM, 1995;152: MARQUETTE, Diagnostic tests for pneumonia in ventilated patients: prospective evaluation of diagnostic accuracy using histology as a diagnostic gold standard. AJRCCM, 1995; 151: PAPAZIAN, Bronchoscopic or blind sampling techniques for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia, AJRCCM 1995;152:

27 CONCLUSION  Pas de modification des pratiques: • Quant à la méthode de réalisation du LBA • S’oppose à l’étude Zedtwitz-Liebenstein • Pas de nécessité de mesurer la dilution du LBA  Valorisation du LBA comme méthode diagnostique • Rentabilité +++ • En discordance avec les résultats antérieurs • Méthodologie non adaptée • => Pas de modification des indications


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