Collectif Santé précarité Analyse des articulationsAnalyse des articulations interprofessionnelles et interstructures 2010.

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1 Collectif Santé précarité Analyse des articulationsAnalyse des articulations interprofessionnelles et interstructures 2010

2 AAII Objectifs Améliorer les articulations entre structures et entre professionnels différents et complémentaires dans l'accueil, la prise en charge et l'accompagnement de personnes en grande difficultéAméliorer les articulations entre structures et entre professionnels différents et complémentaires dans l'accueil, la prise en charge et l'accompagnement de personnes en grande difficulté Mieux se connaitre (rôle et contraintes de chacun et de chaque structure)Mieux se connaitre (rôle et contraintes de chacun et de chaque structure) Proposer des axes de progrès à partir d'un constat et d'une analyse partagés Proposer des axes de progrès à partir d'un constat et d'une analyse partagés

3 AAII Le public Hétérogénéité du groupeHétérogénéité du groupe professionnels de santé/du social structures d’hébergement/ de soins Participation volontaire,Participation volontaire, sans lien hiérarchique, avec l’accord de sa hiérarchiesans lien hiérarchique, avec l’accord de sa hiérarchie parfois démarche personnelle hors institutionparfois démarche personnelle hors institution en tant que bénéficiaire passé ou présent des dispositifs sociaux/santé sur invitation des professionnelsen tant que bénéficiaire passé ou présent des dispositifs sociaux/santé sur invitation des professionnels

4 Méthode GEASE Groupe d'entraînement à l'analyse de situations (apportées par les participants, anonymisées) éducatives (qui ont pour finalité de contribuer à l’autonomie des sujets)Groupe d'entraînement à l'analyse de situations (apportées par les participants, anonymisées) éducatives (qui ont pour finalité de contribuer à l’autonomie des sujets) travail interne au groupe en 4 phases : narration, exploration, interprétation (hypothèses) réactiontravail interne au groupe en 4 phases : narration, exploration, interprétation (hypothèses) réaction puis phase de préparation de la restitution au collectif : les constats et les axes de progrèspuis phase de préparation de la restitution au collectif : les constats et les axes de progrès

5 C’est /ce n’est pas C'est un temps de rencontre entre acteurs divers du même territoire, un temps de travail collectif, d'enrichissement mutuelC'est un temps de rencontre entre acteurs divers du même territoire, un temps de travail collectif, d'enrichissement mutuel Ce n'est pas une recherche de solutions, ni même de conseils pour une situation donnéeCe n'est pas une recherche de solutions, ni même de conseils pour une situation donnée La situation présentée permetLa situation présentée permet un partage sur les pratiques et le vécu de chacun la réflexion commune, l'échange sur les représentations des différents professionnels du sanitaire et du social, Elle révèle des problématiques et tente d’élaborer des possiblesElle révèle des problématiques et tente d’élaborer des possibles

6 LE TRAVAIL DE PREPARATION AUX SEANCES D’AAII Présentation en réunion du Collectif Santé Précarité.Présentation en réunion du Collectif Santé Précarité. Engagement de trois personnes habituées à la dynamique de groupe et respectant le dispositif du GEASE.Engagement de trois personnes habituées à la dynamique de groupe et respectant le dispositif du GEASE. Organisation : dates, lieu variant d’une fois à l’autre,Organisation : dates, lieu variant d’une fois à l’autre, Courriel à tous puis contact direct avec les chefs de service pour les sensibiliser à cette propositionCourriel à tous puis contact direct avec les chefs de service pour les sensibiliser à cette proposition Constitution du groupe d’une douzaine de personnes en veillant à répartir les professionnels du champ social et du sanitaire de façon équilibrée.Constitution du groupe d’une douzaine de personnes en veillant à répartir les professionnels du champ social et du sanitaire de façon équilibrée.

7 Préparation des séances avec usagers Etablir tous ensemble, les principes d’un fonctionnement de groupe commun aux trois sous-groupeEtablir tous ensemble, les principes d’un fonctionnement de groupe commun aux trois sous-groupe Invitation des usagers par un « référent accompagnateur » : entretien pour expliquer notre démarche et nos objectifs, le respect de chacun, de la confidentialité, de ce qui se dirait au cours de la séance, reprise dans l’après coup, en individuel, si besoinInvitation des usagers par un « référent accompagnateur » : entretien pour expliquer notre démarche et nos objectifs, le respect de chacun, de la confidentialité, de ce qui se dirait au cours de la séance, reprise dans l’après coup, en individuel, si besoin Un professionnel non accompagnateur présente une prise en charge ayant suscité des questions et/ou des difficultés particulières.Un professionnel non accompagnateur présente une prise en charge ayant suscité des questions et/ou des difficultés particulières. Contact auprès de chaque inscrit pour confirmer son engagement et les modalités pratiques de rencontre (date, horaires lieu et rôle de chacun).Contact auprès de chaque inscrit pour confirmer son engagement et les modalités pratiques de rencontre (date, horaires lieu et rôle de chacun).

8 Nombre de séances/professionnels/structures 2 séances en 2005 25 15 structures2 séances en 2005 25 15 structures 2 séances en 2006 252 séances en 2006 25 2 séances en 200725 15 structures2 séances en 200725 15 structures 2 séances en 2009 21 11 structures2 séances en 2009 21 11 structures Participants différents à chaque séance mais souvent fidèles d’une année sur l’autre Trois animatrices pour l’ensemble des séances

9 Nombre de séances/professionnels et non professionnels/structures en 2010 6 séances en 2010 dont 3 séances communes et 3 séances en sous groupes avec des invités non professionnels (usagers des dispositifs)6 séances en 2010 dont 3 séances communes et 3 séances en sous groupes avec des invités non professionnels (usagers des dispositifs) 16 professionnels de 14 structures qui ont assisté à 4 séances16 professionnels de 14 structures qui ont assisté à 4 séances 9 non professionnels9 non professionnels

10 Une méthode structurée…et évolutive Les 3 premières années, la situation présentée était préparée par un membre du collectifLes 3 premières années, la situation présentée était préparée par un membre du collectif En 2009 et 2010 : le choix de la situation à travailler se fait en début de séance, sur propositions spontanées, et au voteEn 2009 et 2010 : le choix de la situation à travailler se fait en début de séance, sur propositions spontanées, et au vote

11 L’expérience de 2010 Participation dans la durée (inscription du même groupe aux 4 séances dont la dernière était en trois sous groupes avec usagers invités),Participation dans la durée (inscription du même groupe aux 4 séances dont la dernière était en trois sous groupes avec usagers invités), Participation validée par la structure d'origine elle- même membre du collectifParticipation validée par la structure d'origine elle- même membre du collectif Implication des usagers pour la dernière séance en sous groupe : préparation et accompagnementImplication des usagers pour la dernière séance en sous groupe : préparation et accompagnement Pas de préparation des situations à l’avance (sauf dernière séance)Pas de préparation des situations à l’avance (sauf dernière séance)

12 Programmé en 2011 Interpellation des décideurs à partir des constats et propositions validés par le participantsInterpellation des décideurs à partir des constats et propositions validés par le participants Ancrage de ce travail dans les axes de travail prioritaires du collectif pour mieux l’exploiter, le valoriser, le faire circuler, le retravailler afin d’en tirer une force de proposition, d’interpellation plus solideAncrage de ce travail dans les axes de travail prioritaires du collectif pour mieux l’exploiter, le valoriser, le faire circuler, le retravailler afin d’en tirer une force de proposition, d’interpellation plus solide

13 Participation 2010 Structures représentéesStructures représentées CHRS Regain, CHRS Chauliac Rauzy, CHRS l’Avitarelle hommes et femmes, FHU, ISSUE Corus SAO, Dispositif de santé globale, UMIPPP Médecins du monde, CSAPA Arc en ciel, CAARUD AXESS Halte Solidarité, Via Voltaire Professionnels participants Educateur spécialisé, moniteur éducateur, assistante sociale, CESF, animateur, agent d’accueil, coordinateur Médecin, infirmière

14 Motivations particulières pour les séances avec usagers Pour les professionnels PoursuivrePoursuivre Temps de rencontre que la plupart des participants ont déjà expérimenté ces dernières années et comptent poursuivre parce qu’ils ont le sentiment que cela leur apporte un plus dans leur pratiques, se rencontrer différemment. Temps de rencontre que la plupart des participants ont déjà expérimenté ces dernières années et comptent poursuivre parce qu’ils ont le sentiment que cela leur apporte un plus dans leur pratiques, se rencontrer différemment. Partager, s’ajuster pour mieux travailler avec les usagers et pour eux Trouver de meilleures idées Des motivations importantes pour participer à cette rencontre avec des invités. Introduire l’usager dans le travail de réflexion des professionnels et plus largement dans le collectif santé précarité de MontpellierDes motivations importantes pour participer à cette rencontre avec des invités. Introduire l’usager dans le travail de réflexion des professionnels et plus largement dans le collectif santé précarité de Montpellier Pour les usagers : Reconnaissance/ professionnelsReconnaissance/ professionnels L'accompagnement m'a énormément aidé, c'est un retour sur l'accompagnement psy que j'ai pu avoir L'accompagnement m'a énormément aidé, c'est un retour sur l'accompagnement psy que j'ai pu avoir Contribution, expressionContribution, expression Avancer ensemble, donner un avis de l’intérieur.

15 Les situations présentées On constate que d’année en année, les mêmes thèmes dominent : addictions, santé mentale.On constate que d’année en année, les mêmes thèmes dominent : addictions, santé mentale. Cela indique que ces thématiques viennent souvent et sérieusement compliquer le travail commun et révèlent un manque de réponses adaptées.Cela indique que ces thématiques viennent souvent et sérieusement compliquer le travail commun et révèlent un manque de réponses adaptées. Ces thèmes « convoquent » une grande diversité de champs professionnels, sont typiquement au croisement du social et de la santéCes thèmes « convoquent » une grande diversité de champs professionnels, sont typiquement au croisement du social et de la santé Un public concerné très divers : jeunes, vieux, femmesUn public concerné très divers : jeunes, vieux, femmes

16 Quelques constats qui traversent l’ensemble des séances : L’ insuffisance de diagnostic psycho-médico-social partagé, en amont de l’organisation des accompagnements alors qu’il y a intrication des problèmes rencontrésL’ insuffisance de diagnostic psycho-médico-social partagé, en amont de l’organisation des accompagnements alors qu’il y a intrication des problèmes rencontrés Cela ne signifie pas qu’il faille systématiquement y pallier ou tout partager, le problème est plutôt d’avoir un espace commun pour se poser cette question, pour s’interroger ensemble Problèmes majeurs : hébergement et santé Des offres pas toujours adaptées aux besoins et parcours des publicsDes offres pas toujours adaptées aux besoins et parcours des publics Des décalages entre les attentes des publics, l’évaluation des situations par les professionnels, et les offresDes décalages entre les attentes des publics, l’évaluation des situations par les professionnels, et les offres les discussions font apparaître des décalages entre la temporalité de l’usager, celle de l’intervenant, celle de l’institution

17 Constats (suite) La multiplicité des acteurs de l’accompagnement et l’insuffisance de liens entre eux pour ajuster, adapter leurs prises en charge La multiplicité des acteurs de l’accompagnement et l’insuffisance de liens entre eux pour ajuster, adapter leurs prises en charge Le manque d’habitude de travailler ensemble : manque d’outils, d’espace, de temps de collaboration entre professionnels de santé et du social, voire le cloisonnement des missions Le manque d’habitude de travailler ensemble : manque d’outils, d’espace, de temps de collaboration entre professionnels de santé et du social, voire le cloisonnement des missions Difficultés en particulier chez les professionnels de santé : soit trop isolés ou dans des structures pas assez habituées/organisées pour le travail en réseau Difficultés en particulier chez les professionnels de santé : soit trop isolés ou dans des structures pas assez habituées/organisées pour le travail en réseau Les effets délétères de la tarification à l’activité et la baisse des moyens en particulier en psychiatrie Les effets délétères de la tarification à l’activité et la baisse des moyens en particulier en psychiatrie Parfois un certain manque de légitimité perçu par les éducateurs en contact avec les acteurs du soin dans l’accompagnement global (intégrant la santé) des personnes adultes Parfois un certain manque de légitimité perçu par les éducateurs en contact avec les acteurs du soin dans l’accompagnement global (intégrant la santé) des personnes adultes

18 Quelques constats issus des séances avec les usagers : Les différences de représentations entre usagers et professionnels sur les modes de prise en charge Les différences de représentations entre usagers et professionnels sur les modes de prise en charge ex : l’appartement relais : une chance ou un nouveau défi/solitude Une offre qui est parfois ressentie comme « parachutée » Une offre qui est parfois ressentie comme « parachutée » ex : plusieurs dossiers sont lancés et un aboutit alors qu’il n’était pas prioritaire Une communication souvent informelle entre professionnels Une communication souvent informelle entre professionnels qui dépend du réseau relationnel de chacun qui dépend du réseau relationnel de chacun qui interroge les usagers et qui les exclue souvent comme principaux intéressés qui interroge les usagers et qui les exclue souvent comme principaux intéressés

19 Le ressenti des professionnels Souvent isolés / problématiques complexesSouvent isolés / problématiques complexes Risque d’usure professionnelle : parfois découragés bien que motivés pour un travail de qualitéRisque d’usure professionnelle : parfois découragés bien que motivés pour un travail de qualité Parfois difficultés à poser ses limites, à dire non, à ne pas pouvoir proposer quelque chose d’adapté aux bénéficiairesParfois difficultés à poser ses limites, à dire non, à ne pas pouvoir proposer quelque chose d’adapté aux bénéficiaires Difficulté à se positionner en tant que référent ou partenaire dans l’accompagnement de l’usagerDifficulté à se positionner en tant que référent ou partenaire dans l’accompagnement de l’usager

20 Inadéquation entre l’offre et la demande Inadéquation entre profils des personnes et offre des structuresInadéquation entre profils des personnes et offre des structures –Absence de projet /Projet condition de l’accueil –Besoins identifiés /non demande voire déni des problèmes –Dilemme entre contrainte et adhésion, liberté et prise de risque : où commence la non assistance à personne en danger et l’ingérence ? –Contraintes/adéquations à la vie en collectivité –Hébergement/accompagnement social/santé : 3 portes d’entrée de demandes et offres à ajuster

21 Articulations entre sanitaire et social Evaluation souvent incomplète, ponctuelle, biaiséeEvaluation souvent incomplète, ponctuelle, biaisée Problématiques spécifiques des pathologies chroniques (besoin de soin), pathologies déficitaires et grande marginalitéProblématiques spécifiques des pathologies chroniques (besoin de soin), pathologies déficitaires et grande marginalité Secret partagé (le juste milieu entre trop et trop peu ?)Secret partagé (le juste milieu entre trop et trop peu ?)

22 Articulations entre sanitaire et social (suite) Accroche avec un ou de multiples référentsAccroche avec un ou de multiples référents Représentations croisées, projectionsReprésentations croisées, projections Trop souvent réticences à la prise en charge psyTrop souvent réticences à la prise en charge psy Parfois méconnaissances des limites et des contraintes des structures par ceux qui oriententParfois méconnaissances des limites et des contraintes des structures par ceux qui orientent

23 Temporalité Temps nécessaire pour produire des effets Travail avec de la non réponseTravail avec de la non réponse La préparation du soin est un soinLa préparation du soin est un soin Besoin d’accueil sans condition, sans adhésionBesoin d’accueil sans condition, sans adhésion Objectifs à très court termeObjectifs à très court terme Urgence peut cacher d’autres besoinsUrgence peut cacher d’autres besoins Rythme des personnes/ des structuresRythme des personnes/ des structures

24 Axes de progrès Axes de progrès ProfessionnelsProfessionnels PublicPublic StructuresStructures CollectifCollectif PolitiquesPolitiques

25 Axes de progrès Professionnels Evaluations médico psycho sociales en concertation avec réévaluations périodiques des besoins, des problèmes et des axes de travailEvaluations médico psycho sociales en concertation avec réévaluations périodiques des besoins, des problèmes et des axes de travail Travailler avec la non demandeTravailler avec la non demande Prise en compte des temporalitésPrise en compte des temporalités Coordination, travail du passage de relaisCoordination, travail du passage de relais Imaginer d’autres manières d’accompagner à plusieursImaginer d’autres manières d’accompagner à plusieurs

26 Axes de progrès Public Contribution aux réflexions, propositionsContribution aux réflexions, propositions vers une prise de parole auprès des responsables Médiateurs de santé : pairs qui favorisent le lien entre public et soignantMédiateurs de santé : pairs qui favorisent le lien entre public et soignant Autogestion de structures d’hébergements?Autogestion de structures d’hébergements?

27 Axes de progrès Structures Améliorer la lisibilité du projet d’établissement : particularités, limites, contraintesAméliorer la lisibilité du projet d’établissement : particularités, limites, contraintes Innover dans l’adaptation au publicInnover dans l’adaptation au public Adéquation entre projet santé et socialAdéquation entre projet santé et social Ateliers collectifs ouverts sur le quartierAteliers collectifs ouverts sur le quartier Développer formations communes, travail en réseau, régulationsDévelopper formations communes, travail en réseau, régulations

28 Axes de progrès Collectif Consolider, continuer espaces de rencontres, échanges, voire proposer des formations communesConsolider, continuer espaces de rencontres, échanges, voire proposer des formations communes Communication par chaque responsable de structure pour plus de lisibilité des projets d’établissementCommunication par chaque responsable de structure pour plus de lisibilité des projets d’établissement Envisager espace de concertations sur situations complexesEnvisager espace de concertations sur situations complexes Espace de rencontre entre usagers de différentes structures (élus CVS, participants AAII…)Espace de rencontre entre usagers de différentes structures (élus CVS, participants AAII…)

29 Axes de progrès Politiques Assurer une veille médicosocialeAssurer une veille médicosociale Augmenter le nombre de places d’hébergement d’urgenceAugmenter le nombre de places d’hébergement d’urgence Développer l’hébergement sans conditions « housing first », post cure, squatt…Développer l’hébergement sans conditions « housing first », post cure, squatt… Sensibiliser l’opinion publique, faire évoluer représentations des grands précairesSensibiliser l’opinion publique, faire évoluer représentations des grands précaires

30 Le bilan des séances exprimé par les participants Espace de rencontre en direct entre partenairesEspace de rencontre en direct entre partenaires s’identifier, créer des liens Espace de réassurance.Espace de réassurance. fait ressortir des avancées objectives sur des situations présentées au départ comme bloquées, Espace d’ouvertureEspace d’ouverture permet de requestionner, reformuler des objectifs, inventer des objectifs intermédiaires… Espace de confrontation Les exigences institutionnelles viennent souvent se confronter à la réalité des trajectoires vécues et complexes des personnes accompagnéesEspace de confrontation Les exigences institutionnelles viennent souvent se confronter à la réalité des trajectoires vécues et complexes des personnes accompagnées

31 Pour finir Des constats récurrents pas assez entendus Des passerelles à construire du social vers le soin et vice versa Réaffirmation de la place de sujet (et non objet de l’accompagnement), compétences de l’usager Limites, isolement, usure des professionnels (sentiment d’impuissance) Place des habitants, du comité de quartier, des médias