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Les troubles bipolaires du sujet âgé : description et traitements pharmacologiques Dr L. Glenisson CH C. Perrens.

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1 Les troubles bipolaires du sujet âgé : description et traitements pharmacologiques Dr L. Glenisson CH C. Perrens

2 Le trouble bipolaire de l'humeur A remplacé le concept de „psychose” maniaco-dépressive A remplacé le concept de „psychose” maniaco-dépressive Trouble de l'humeur Trouble de l'humeur Associe des épisodes dépressifs à des épisodes caractérisés par une humeur élevée (euphorie), augmentation de l'estime de soi, expansivité, hyperactivité, fuite des idées, conduites inadaptées... Associe des épisodes dépressifs à des épisodes caractérisés par une humeur élevée (euphorie), augmentation de l'estime de soi, expansivité, hyperactivité, fuite des idées, conduites inadaptées...

3 Le trouble bipolaire de l'humeur Divisés en plusieurs catégories Divisés en plusieurs catégories Troubles bipolaires de type 1 (TB 1) Troubles bipolaires de type 1 (TB 1) Troubles bipolaires de type 2 (TB 2) Troubles bipolaires de type 2 (TB 2) Age de début très variable, de la puberté à l'âge avancé Age de début très variable, de la puberté à l'âge avancé S'oppose aux dépressions „unipolaires” S'oppose aux dépressions „unipolaires” Diagnostic reposant sur l'existence d'un épisode maniaque, hypomaniaque ou mixte Diagnostic reposant sur l'existence d'un épisode maniaque, hypomaniaque ou mixte

4 Le trouble bipolaire l'humeur du sujet âgé Intérêt récent Intérêt récent Peu de travaux spécifiques Peu de travaux spécifiques Pauvreté des données méthodologiquement satisfaisantes (Depp CA, 2004) Pauvreté des données méthodologiquement satisfaisantes (Depp CA, 2004)

5 Le trouble bipolaire du sujet âgé Catégorisation en fonction de l'âge d'apparition du premier épisode de manie (Shulman, 1999) Catégorisation en fonction de l'âge d'apparition du premier épisode de manie (Shulman, 1999) Les troubles bipolaires „vieillis” Les troubles bipolaires „vieillis” La „bipolarisations tardive” d'un trouble jusque-là unipolaire dépressif La „bipolarisations tardive” d'un trouble jusque-là unipolaire dépressif Les troubles bipolaires d'apparition tardive Les troubles bipolaires d'apparition tardive

6 Epidémiologie Prévalence difficile à préciser Prévalence difficile à préciser Patients suivis en psychiatrie Patients suivis en psychiatrie  2 à 8 % des PA en soins psychiatriques ambulatoires  4,7 à 18,5% des PA hospitalisées en psychiatrie, moyenne 8,7%, sous-estimation probable (Depp CA, 2004) Population générale Population générale  Prévalence inférieure à celle du sujet jeune  0,1 % sur l'année (vs 1,4 %M en population générale, Etude ECA ) à 0,5 % après 65 ans (1,6% chez les ans) Incidence augmentant avec l'âge contrairement à la prévalence Incidence augmentant avec l'âge contrairement à la prévalence

7 Eagles JM, Whalley LJ (BJP 1985) Premières hospitalisations entre 1969 et 1978 Premières hospitalisations entre 1969 et 1978 Dg de sortie ICD 8 Dg de sortie ICD 8 Incidence annuelles des psychoses affectives par sexe et par tranches de 5 ans, de 15 à 74 ans Incidence annuelles des psychoses affectives par sexe et par tranches de 5 ans, de 15 à 74 ans  Correction de 2% par tranche de 5 ans Augmentation SS de l'incidence des psychoses affectives avec l'âge pour tous les diagnostics Augmentation SS de l'incidence des psychoses affectives avec l'âge pour tous les diagnostics  Manies 25 et 59 ans : 3,86 à 4,63 (homme), 4,87 à 6,35 (femme) contre 4,41 à 7,44 (H) et 6,39 à 9,17 (F) après 60 ans pour h 25 et 59 ans : 3,86 à 4,63 (homme), 4,87 à 6,35 (femme) contre 4,41 à 7,44 (H) et 6,39 à 9,17 (F) après 60 ans pour h Pic chez la femme autour de 50 ans Pic chez la femme autour de 50 ans

8 Epidémiologie : âge de début Début précoce et début tardif Début précoce et début tardif  Difficile à étudier par manque de consensus sur un âge seuil  Les troubles bipolaires à début précoce sont peu représentés chez les bipolaires âgés Mortalité élevée ? Mortalité élevée ? Recueil d'antécédents erroné ? Recueil d'antécédents erroné ? Extinction de la maladie avec l'âge, spontanée ou sous traitement ? Extinction de la maladie avec l'âge, spontanée ou sous traitement ? Mode de début Mode de début  Episode dépressif dans 60 % des cas, manie dans 17 à 22% des cas, forme mixte dans 8 à 13% des cas

9 Epidémiologie Benedetti A et al (Clin Pract Epidemiol Ment Health 2008) Benedetti A et al (Clin Pract Epidemiol Ment Health 2008) Retrospectif, manie DSM IV chez les hospitalisés en gériatrie entre août 1998 et 2003 Retrospectif, manie DSM IV chez les hospitalisés en gériatrie entre août 1998 et femmes/9 hommes, âge moyen 74 ans +/-6,1 (65 à 88 ans) vs contrôles (TB, âge moyen 34, 6 +/- 11,7) 11 femmes/9 hommes, âge moyen 74 ans +/-6,1 (65 à 88 ans) vs contrôles (TB, âge moyen 34, 6 +/- 11,7) Age début 48,9 (SD 23,6), dont 7 (35%) après 64 ans (vs 25,6 ans, SD 12 chez les contrôles) Age début 48,9 (SD 23,6), dont 7 (35%) après 64 ans (vs 25,6 ans, SD 12 chez les contrôles)  Caractéristiques psychotiques : 75%  Début par EDM : 10 (50%), manie : 6 (33,3%), mixte : 4 (25%)  ATCD familiaux : 6 (33,3%) vs 12 (66,7%)

10 Présentation clinique Pas de spécifité clinique pour les troubles de l'humeur du sujet âgé dans le DSM ou la CIM Pas de spécifité clinique pour les troubles de l'humeur du sujet âgé dans le DSM ou la CIM Intensité de la symptomatologie moindre? Intensité de la symptomatologie moindre? Varie selon les études Varie selon les études  Expansivité/hyperactivité émoussées  Moins de préoccupations sexuelles ou religieuses? Présence de signes moins typiques Présence de signes moins typiques  Irritabilité plus fréquente que l'euphorie  Moins de troubles du cours de la pensée Plutôt logorrhée Plutôt logorrhée

11 Présentation clinique Présence d'autres symptômes Présence d'autres symptômes Symptômes dépressifs associés, voire véritables états mixtes Symptômes dépressifs associés, voire véritables états mixtes  Plus de dépression au décours d'un épisode maniaque Symptômes délirants Symptômes délirants  Fréquents (64%)  Plus de syndromes délirants non congruents à l'humeur Persécution, préjudice plus que mégalomanie Persécution, préjudice plus que mégalomanie Troubles cognitifs Troubles cognitifs  Tableaux d'aspect confusionnels

12 Pronostic et évolution Données anciennes : épisodes plus longs, rémission plus difficile à obtenir, intervalles libres plus courts, récidives plus fréquentes Données anciennes : épisodes plus longs, rémission plus difficile à obtenir, intervalles libres plus courts, récidives plus fréquentes Etudes plus récentes plus nuancées mais résultats variables Etudes plus récentes plus nuancées mais résultats variables Fréquence des rechutes Fréquence des rechutes Chronicisation, troubles cognitifs, cycles rapides Chronicisation, troubles cognitifs, cycles rapides

13 Les troubles bipolaires d'apparition tardive Apparition des troubles (manie) après 65 ans en l'absence d'antécédent de trouble affectif Apparition des troubles (manie) après 65 ans en l'absence d'antécédent de trouble affectif Font évoquer une étiologie organique Font évoquer une étiologie organique „Manies secondaires” (Krauthammer et Klermann, 1978) „Manies secondaires” (Krauthammer et Klermann, 1978)  Troubles a priori clairement liés à une cause organique Lésions vasculaires Lésions vasculaires  Localisation : cortex orbitofrontal ou temporal droits, tête noyau caudé, thalamus... Tumeurs cérébrales Tumeurs cérébrales Traitements Traitements  En pratique imputabilité parfois difficile à affirmer

14 Les troubles bipolaires d'apparition tardive Manies tardive Manies tardive Constatation d'une prévalence élevée de lésions cérébrales en imagerie morphologique Constatation d'une prévalence élevée de lésions cérébrales en imagerie morphologique  Problème de leur signification Troubles cardiovasculaires, facteurs de risque ? Troubles cardiovasculaires, facteurs de risque ? Une présentation clinique différente ? Une présentation clinique différente ?  Pas de tableau spécifique  Dépend en partie de l'affection causale Pronostic vital défavorable Pronostic vital défavorable

15 Depp CA et Jeste DV 2004 (Bip Disorder) Donnée ayant un niveau de preuve important Donnée ayant un niveau de preuve important Diminution de la prévalence avec le vieillissement Diminution de la prévalence avec le vieillissement 8-10 % des personnes âgées hospitalisées 8-10 % des personnes âgées hospitalisées Age de début tardif surtout Age de début tardif surtout Association entre âge de début tardif et troubles neurologiques Association entre âge de début tardif et troubles neurologiques Moins d'addiction Moins d'addiction Hétérogénéité Hétérogénéité

16 Traitements pharmacologiques Particularités influençant le traitement chez le sujet âgé Particularités influençant le traitement chez le sujet âgé Sujets souvent polypathologiques, polymédiqués Sujets souvent polypathologiques, polymédiqués  Augmente le risque d'intolérance, effets secondaires, d'interactions Modifications avec l'âge Modifications avec l'âge  Des espaces de stockage Augmentation de la masse graisseuse et diminution des protéines Augmentation de la masse graisseuse et diminution des protéines  Modifications du fonctionnement des organes Foie, Rein... Foie, Rein...

17 Lithium chez le sujet âgé Pas d'étude contrôlée sur l'efficacité Pas d'étude contrôlée sur l'efficacité Diminution du volume de distribution, de la clairance rénale Diminution du volume de distribution, de la clairance rénale Augmentation de la demi-vie (dosage) Augmentation de la demi-vie (dosage) Posologies inférieures nécessaires pour atteindre un taux thérapeutique Posologies inférieures nécessaires pour atteindre un taux thérapeutique

18 Lithium chez le sujet âgé Effets secondaires Effets secondaires Troubles gastrointestinaux, prise de poids, tr cognitifs, troubles neurologiques (tremblement, troubles cérébelleux, ataxie), sy polyuropolydipsique, diabète insipide, tr thyroïdiens... Troubles gastrointestinaux, prise de poids, tr cognitifs, troubles neurologiques (tremblement, troubles cérébelleux, ataxie), sy polyuropolydipsique, diabète insipide, tr thyroïdiens...  Risque de troubles neurologiques plus important si ATCD neurologiques (manies secondaires) Moins bien toléré chez le sujet âgé Moins bien toléré chez le sujet âgé Utiliser des taux sériques plus bas ? Utiliser des taux sériques plus bas ?  Dépend du terrain (état général, âge), de la pathologie, des comorbidités et des traitements en cours

19 Lithium chez le sujet âgé Interactions Interactions Antidépresseurs Antidépresseurs  Risque de syndrome sérotoninergique Médicaments modifiant la pharmacocinétique Médicaments modifiant la pharmacocinétique  En diminuant la natrémie Diurétiques, Diurétiques,  Autres Inhibiteur de l'enzyme de conversion, AINS... Inhibiteur de l'enzyme de conversion, AINS...

20 Les anticonvulsivants : valpromide et valproate Efficacité sur la manie aigue : surtout études retrospectives Efficacité sur la manie aigue : surtout études retrospectives Fixation importante aux protéines plasmatiques Fixation importante aux protéines plasmatiques Augmentation de la ½ vie par augmentation du volume de distribution Augmentation de la ½ vie par augmentation du volume de distribution Effets secondaires Effets secondaires Troubles cognitifs Troubles cognitifs Troubles neurologiques (sy parkinsoniens, tremblements) Troubles neurologiques (sy parkinsoniens, tremblements) Troubles hématologiques Troubles hématologiques

21 Les anticonvulsivants : lamotrigine Profil pharmacodynamique favorable chez les personnes âgées Profil pharmacodynamique favorable chez les personnes âgées Fixation modeste au protéines donc peu influencée par l'hypoalbuminémie et la fixation d'autres molécules Fixation modeste au protéines donc peu influencée par l'hypoalbuminémie et la fixation d'autres molécules Peu influencée par la modification de la fonction rénale Peu influencée par la modification de la fonction rénale Mais ½ vie d'élimination augmentée Mais ½ vie d'élimination augmentée Profil favorable sur la cognition Profil favorable sur la cognition

22 Les anticonvulsivants : lamotrigine Effets secondaires Effets secondaires Vertiges, céphalées... Vertiges, céphalées... Rash cutanés bénins ou graves Rash cutanés bénins ou graves  Prévalence identique à celle du sujet jeune  Pas de spécificité chez le sujet âgé Nécessite une information patient/entourage et une surveillance Nécessite une information patient/entourage et une surveillance Prévention : augmentation progressive Prévention : augmentation progressive Conduite à tenir Conduite à tenir

23 Les anticonvulsivants : carbamazépine Effets secondaires fréquents Effets secondaires fréquents Neurologiques : sédation, ataxie, diplopie, nystagmus, troubles cognitifs... Neurologiques : sédation, ataxie, diplopie, nystagmus, troubles cognitifs... Ostéoporose par hypermétabolisme de la vit D Ostéoporose par hypermétabolisme de la vit D Cutanés : rash Cutanés : rash Hématologiques (pas augmenté chez les personnes âgées) Hématologiques (pas augmenté chez les personnes âgées) Hépatites (id) Hépatites (id) Troubles de la conduction (sinus et conduction AV) Troubles de la conduction (sinus et conduction AV) Hyponatrémie Hyponatrémie  Plus chez la personnes âgée ? Diurétiques...

24 Les anticonvulsivants : carbamazépine Nombreuses interactions pharmacologiques Nombreuses interactions pharmacologiques Inducteur enzymatique Inducteur enzymatique Taux augmentés par de nombreux médicaments Taux augmentés par de nombreux médicaments  IRS  Macrolides  Hypolipémiants,  Inhibiteurs calciques  Autres : oméprazol, dextropropoxyphène, valproate...

25 Neuroleptiques et antipsychotiques Données d'efficacité par extrapolation à partir du cas général Données d'efficacité par extrapolation à partir du cas général Intérêt des antipsychotiques/neuroleptiques Intérêt des antipsychotiques/neuroleptiques Plus de risque de troubles neurologiques Plus de risque de troubles neurologiques  Syndromes parkinsoniens, dyskinésies tardives Syndrome métabolique Syndrome métabolique

26 Les traitements pharmacologiques du trouble bipolaire chez le sujet âgé Pas de guidelines spécifiques Pas de guidelines spécifiques Snowdown, 2000 Snowdown, 2000  Trois guidelines  Aucun ne fait mention des manies secondaires  Peu appropriés à la prise en charge spécifique NICE NICE  Données pour l'adulte,  Quelques recommandations

27 Les traitements pharmacologiques du trouble bipolaire chez le sujet âgé Extrapolation prudente à partir des données du sujet jeune Extrapolation prudente à partir des données du sujet jeune Lithium utilisable Lithium utilisable  Moins efficace et plus à risque d'effets secondaires si bipolarité tardive Valproate : plus facile à utiliser que la carbamazépine Valproate : plus facile à utiliser que la carbamazépine Lamotrigine : profil favorable selon indication mais pas dans le traitement d'un trouble aigu Lamotrigine : profil favorable selon indication mais pas dans le traitement d'un trouble aigu Prudence avec les antidépresseurs a priori Prudence avec les antidépresseurs a priori

28 Les traitements pharmacologiques du trouble bipolaire chez le sujet âgé Troubles bipolaires vieillis Troubles bipolaires vieillis  Maintien des traitements antérieurs tant qu'ils sont efficaces, bien tolérés et en l'absence de contre-indication Surveillance accrue et adaptation des taux Surveillance accrue et adaptation des taux  Modification si besoin Bipolarisation tardive d'un trouble dépressif recurrent ancien Bipolarisation tardive d'un trouble dépressif recurrent ancien  Utilisation des traitements utilisés chez le sujet jeune, en adaptant aux particularités de l'âge Manie secondaire Manie secondaire  Extrapolation de la bipolarité „primitive”, éviter le Lithium

29 Conclusion Trouble probablement hétérogène, dans une population hétérogène Trouble probablement hétérogène, dans une population hétérogène Manque de données robustes Manque de données robustes Rend difficile pour le moment l'étude de sous- catégories spécifiques Rend difficile pour le moment l'étude de sous- catégories spécifiques Intrications somatiques et particularités liées à l'avancée en âge imposant une prudence dans leur utilisation et une surveillance accrue dans la prise en charge thérapeutique Intrications somatiques et particularités liées à l'avancée en âge imposant une prudence dans leur utilisation et une surveillance accrue dans la prise en charge thérapeutique

30 Broadhead et al (Intern J Geriatr Psychiatry, 1990) TB âgés (n=35), 72,5 ans (SD 7,4) vs 35 jeunes (34,4, SD 17,1) + 20 contrôles âgés appariés pour l'âge avec les PA TB âgés (n=35), 72,5 ans (SD 7,4) vs 35 jeunes (34,4, SD 17,1) + 20 contrôles âgés appariés pour l'âge avec les PA Délai moyen entre premier EDM et manie : 17 ans (vs 3,5 groupe „jeune”) Délai moyen entre premier EDM et manie : 17 ans (vs 3,5 groupe „jeune”) Plus de 3 EDM avant manie : 10/21 patients âgés dont le trouble a débuté par des dépressions vs 2/16 Plus de 3 EDM avant manie : 10/21 patients âgés dont le trouble a débuté par des dépressions vs 2/16 Age de début du trouble chez les personnes âgées Age de début du trouble chez les personnes âgées  14 début précoce (37 ans, SD 9,91)  21 début tardif (73,4 ans, SD 7,2) ATCD familiaux ATCD familiaux  50% si début précoce vs 14% si début tardif


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