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LES PLAIES CORNÉOSCLÉRALES. Introduction : Les PCS sont fréquents Les PCS sont fréquents Cause de morbidité oculaire Cause de morbidité oculaire Sujets.

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1 LES PLAIES CORNÉOSCLÉRALES

2 Introduction : Les PCS sont fréquents Les PCS sont fréquents Cause de morbidité oculaire Cause de morbidité oculaire Sujets jeunes +++ Sujets jeunes +++ Traumatismes perforants +++ Traumatismes perforants +++ Rarement contusion (yeux fragilisés) Rarement contusion (yeux fragilisés) Pronostic dépend +ieurs facteurs Pronostic dépend +ieurs facteurs TTT chirurgical +++: TTT chirurgical +++: –Restaurer anatomie –Eviter complications : infection +++

3 Epidémiologie 10 % trauma oculaires intéressent la cornée & sclère. 10 % trauma oculaires intéressent la cornée & sclère. Hommes plus touchés (≈ 80%) Hommes plus touchés (≈ 80%) Sujet jeune : + 54% > 40 ans Sujet jeune : + 54% > 40 ans

4 Mécanismes Traumatisme perforant +++ Traumatisme perforant +++ –Projectiles grande vitesse. –Impact objets tranchants. Contusion sévère  rupture globe Contusion sévère  rupture globe –Cornée : sujet âgé –Sclère +++

5 Causes Agressions de + en + fréquentes ; Agressions de + en + fréquentes ; AVP: éclat pare-brise +++ AVP: éclat pare-brise +++ Accidents de jeux : Enfant +++ Accidents de jeux : Enfant +++ Accidents du travail : CEIO +++ Accidents du travail : CEIO +++ Accidents domestiques ou de bricolage ; Accidents domestiques ou de bricolage ; Accidents de sport. Accidents de sport. Accidents de guerre : plaies + CEIO Xples Accidents de guerre : plaies + CEIO Xples

6 Evaluation clinique - interrogatoire Histoire du traumatisme : Histoire du traumatisme : –Circonstances –Agent traumatisant –Corps étranger ? ATCD : ATCD : –Pathologie ou chirurgie ophtalmo –Pathologie générale - TTT médical Heure dernier repas ? Heure dernier repas ?

7 Examen général Eliminer atteinte extra-oculaire Eliminer atteinte extra-oculaire Pronostic vital ? Pronostic vital ? TTT ophtalmo secondairement TTT ophtalmo secondairement Stabilisation état général Stabilisation état général

8 Examen oculaire Pas toujours facile Pas toujours facile Examen minutieux & méthodique Examen minutieux & méthodique Eviter pression sur globe +++ Eviter pression sur globe +++ Examen externe : éclairage direct Examen externe : éclairage direct –Scalpe, face, tissus périorbitaires, paupières –Œdème palpébral  blépharostat – écarteurs de Desmarres

9 Examen oculaire (suite) AV : AV : –Eval. fonction visuelle –Pronostic fonctionnel Examen à LAF : Examen à LAF : –Paupières : plaies, sections BL, arrachement –Conjonctive : culs-de-sac ++  Plaie – CE  Chémosis hémorragique : plaie sclérale ?

10 Examen oculaire (suite) Cornée : Cornée : –Fente fine oblique  petite plaie coaptée –Vérifier étanchéité / Seidel –Plaie transfixiante ± hernie iris ± CE ± vitré  Noter aspect, étendue, extension sclérale ? –Perte substance rare  TTT difficile –Fragment ou lambeau à conserver

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14 Examen oculaire (suite) Sclère : rechercher une plaie Sclère : rechercher une plaie –Sous plaie conj ou à distance –Signes indirectes : conjonctive bombante uvée sous-conj – chémosis Chambre antérieure : Chambre antérieure : –Conservée = plaie auto-étanche –Profonde : plaie sclérale, luxation post. cristal. –Svt étroite + plaie transf. ± Cat. Intumescente –Hyphéma, masses ± vitré, CE, hypopion

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16 Examen oculaire (suite) Iris : Iris : –Intact –Perforation : CEIO +++ –Ruptures sphinctériennes –Iridodialyse –Hernié : déchiqueté, dévitalisé, épithélialisé Examen segment post : si possible Examen segment post : si possible –Etat vitré –Etat rétine

17 Explorations radiologiques Rx standard : Rx standard : –CE radio opaque –Lésions orbitaires associées TDM : TDM : –Suspicion CEIO : siège, taille, nature ? –Lésions os, orbitaires & extra orbitaires associées Echographie : Echographie : –C.I plaie ouverte +++ –Post-opératoire –Suspicion CEIO non visible à TDM IRM : peu performante IRM : peu performante

18 Préparation à la chirurgie M.E.P coque protectrice M.E.P coque protectrice Antibioprophylaxie : large spectre - IV Antibioprophylaxie : large spectre - IV –Systématique, adaptée contexte trauma –Association : Céphalo ou Vanco et/ou Quinolone (Gram +) + Aminoside (gram -) –Si CE végétal Clindamycine (Bacillus +++) Prélèvements : infection +++ Prélèvements : infection +++ –Berges plaie, tissus herniés, CE extrait, P. intraoculaires S.A.T +++ S.A.T +++

19 Préparation à la chirurgie (suite) Chirurgie en urgence Chirurgie en urgence Chirurgie différée : Chirurgie différée : –Non disponibilité matériel adéquat –Chirurgien expérimenté (vitré – rétine) Anesthésie : Anesthésie : –A.G : +++ –Topique : petite plaie adulte coopérant Minimiser manipulations +++ Minimiser manipulations +++

20 Réparation plaies cornée Buts : Buts : –Parage de la plaie –Repositionnement tissus herniés –Ablation matériel cristallinien et vitré prolabé –Restaurer l’anatomie –Assurer l’étanchéité de la plaie

21 Réparation plaies cornée (suite) Plaie non transfixiante : Plaie non transfixiante : –Berges coaptées  collyre ATB + occlusion –Plaie instable  lentille thérapeutique –mauvais affrontement berges  suture Plaie transfixiante auto étanche : Plaie transfixiante auto étanche : –Enfant : suture –Si berges coaptées + BCA  lentille thérapeutique –24 h contrôle, si Seidel+ &  CA  suture

22 Réparation plaies cornée (suite) Plaie simple : Plaie simple : –Suture sans manipulation dans CA Plaie non étanche : Plaie non étanche : –SVE : hyaluronate +++  Par plaie ou paracentèse (à 90°)  Approfondissement CA, tamponnement  Protection endoth., iris & cristallin –Sutures temporaires superficielles

23 Réparation plaies cornée (sutures) Nylon 10-0, 11-0 (centre) Nylon 10-0, 11-0 (centre) Méthode + simple : Méthode + simple : –Points séparés –Equidistants –90% prof. Stroma –Long = 1,5 mm –Coupés court & enfouis

24 Réparation plaies cornée (sutures) Sutures petites superf.  baillance berge Post. Sutures petites superf.  baillance berge Post. Sutures transfixiantes  pénétration de micro- organismes dans l’œil. Sutures transfixiantes  pénétration de micro- organismes dans l’œil. Sutures non équid.  chevauchement Sutures non équid.  chevauchement Plaie oblique  sutures équid / berge Post Plaie oblique  sutures équid / berge Post Plaie irrég. oedématiée  larges points Plaie irrég. oedématiée  larges points

25 Réparation plaies cornée (sutures) Plaie passant par l’axe visuel : Plaie passant par l’axe visuel : –Sutures de part et d’autre –Sinon, Sutures petites superf. –Méthode « non touch » Rowsey et Hays : sutures périph. longues, prof. et relat. Serrées + sutures petites superf centrales  restaurer forme cambrée centre cornée. Rowsey et Hays : sutures périph. longues, prof. et relat. Serrées + sutures petites superf centrales  restaurer forme cambrée centre cornée.

26 Réparation plaies cornée (sutures) Plaies irrégulières ou arciformes : Plaies irrégulières ou arciformes : –Sutures  pour éviter translation transverse des berges. –Portions verticales puis obliques  moins de sutures Plaies linéaires : surjet peut être utilisé. Plaies linéaires : surjet peut être utilisé. Plaie étoilée ± perte subst. : difficiles Plaie étoilée ± perte subst. : difficiles –Points séparés multiples –Sutures en pont –Si pas d’étanchéité  colle biologique ou greffe lamellaire

27 Réparation plaies cornée Plaie avec hernie de l’uvée : Plaie avec hernie de l’uvée : –Inspection, nettoyage (fibrine, débris, CE) –Excision écono. Iris dévitalisé déchiqueté  Sans traction, au raz cornée –Ablation épithélialisation –Libération puis réintégration  SVE, spatule ou canule (paracentèse) –Incarcération minime : myosis ou mydriase

28 Réparation plaies cornée Plaie + lésion cristallin : Plaie + lésion cristallin : –Chir cristallin rarement initiale –Cat. Rompue + masses en CA Plaie + incarcération vitré : Plaie + incarcération vitré : –Vitré saisi à l’éponge & coupé au raz cornée –Désincarcération à la spatule (paracentèse) –Vitrectomie si possible ± chirurgie cristallin.

29 Réparation plaies cornéosclérales Suture portion limbique puis cornéenne Suture portion limbique puis cornéenne Explorer portion sclérale : Explorer portion sclérale : –Péritomie localisée ou 360° (4 quadrants) –Dissection douce + hémostase –Loupes ou microscope ? –Berges souvent enroulées –Vitréctomie à l’éponge ou vitréotome –Réintégration uvée : pas d’excision +++

30 Réparation plaie sclérale Sutures : Sutures : –Points séparés –Fil non résorbable : nylon ou soie – ou Polyglactine 7-0 –de proche en proche (avec dissection)

31 Réparation plaie sclérale (suite) Si plaie intéresse insertion musculaire : Si plaie intéresse insertion musculaire : –Muscle Chargé puis écarté (aide) –Suture difficile  désinsertion musculaire Plaie très postérieures : Plaie très postérieures : –Suture jusqu’à limite visibilité  reste laissé, temponé par tissus orbitaires

32 Cas particuliers Plaies avec perte substance : Plaies avec perte substance : –Si minime suture sous tension (astigmatisme) –Si importante greffe plaine épaisseur ou lamellaire –Kératoplastie transfixiante rarement urgente Plaies irréparables : Plaies irréparables : –Toujours conserver globe +++ –Réparation impossible  éviscération –Consentement patient obligatoire (préop)

33 Prise en charge postopératoire ATB générale poursuivie 4 à 5 j ATB générale poursuivie 4 à 5 j Collyres ATB fortifiés si haut risque infectieux ou endophtalmie Collyres ATB fortifiés si haut risque infectieux ou endophtalmie Corticoïdes topiques ± voie générale Corticoïdes topiques ± voie générale Bilan des lésions associées (SP +++) Bilan des lésions associées (SP +++) Gestion des complications Gestion des complications Réhabilitation visuelle (urgente jeune enfant) Réhabilitation visuelle (urgente jeune enfant)

34 Prise en charge postopératoire Ablation des fils cornéens Ablation des fils cornéens –Cicatrisation satisfaisante. –Précoce chez l’enfant. –Appel vasculaire cornéen. –Sutures proches du limbe. –Sutures lâches. –Suture infectée ou abcédée. –Gestion de l’astigmatisme (topographie).

35 Pronostic Dépend : sévérité Trauma, siège plaies, lésions associées & qualité prise en charge. Dépend : sévérité Trauma, siège plaies, lésions associées & qualité prise en charge. Mauvais pronostic : Mauvais pronostic : –Plaies étendues, intéressant axe visuel –Plaies + endophtalmie (CEIO, négligées) –Délabrement globe –Plaies + atteinte SP Bon pronostic : Bon pronostic : –Petites plaies –Epargne axe visuel –Sans lésions associées

36 Conclusion PCS assez fréquentes PCS assez fréquentes Prise en charge Prise en charge –Bonne évaluation –TTT rapide et adapté –Réhabilitation Pronostic réservé bon nombre de cas Pronostic réservé bon nombre de cas Prophylaxie traumatismes oculaires +++ Prophylaxie traumatismes oculaires +++


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