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Pr. Yazid Belkacemi Place de la radiothérapie dans les carcinomes hépatocellulaires Place de la radiothérapie dans les carcinomes hépatocellulaires.

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1 Pr. Yazid Belkacemi Place de la radiothérapie dans les carcinomes hépatocellulaires Place de la radiothérapie dans les carcinomes hépatocellulaires

2 La radiothérapie des CHC “L’impossible n’existe pas quand il est divisé en plusieurs démarches possibles”

3 La radiothérapie des CHC “L’impossible n’existe pas quand il est diviser en plusieurs démarches possibles” Impossible RT étendue RT mal ciblée Dose et fractionnement inadaptés Démarches possibles Amélioration technique et ciblage RT adaptée Apport de la révolution technologique

4 La radiothérapie des CHC C’est une question de…. Volume irradié et de risque toxique Volume irradié et de risque toxique Dose délivrée et son fractionnement Dose délivrée et son fractionnement Précision de l’irradiation d’une la cible mobile Précision de l’irradiation d’une la cible mobile Evolution technologique Evolution technologique

5 La radiothérapie des CHC C’est une question de…. Volume irradié et de risque toxique Volume irradié et de risque toxique Dose délivrée et son fractionnement Dose délivrée et son fractionnement Précision de l’irradiation d’une la cible mobile Précision de l’irradiation d’une la cible mobile Evolution technologique Evolution technologique

6 Maladie veino-occlusive après irradiation Hépatopathie…altération fonctionnelle Facteur limitant : tolérance du parenchyme hépatique Courtesy A. Kuten, Haifa

7 Liver scan performed after abdominal irradiation (Rambam HCC, The 70’s) Before RTFew months after RT Courtesy A. Kuten, Haifa

8 Question de volume Foie en totalité  CHC considérés habituellement comme radiorésistants ➙ Mais : doses limitées pour réduire la toxicité  RT conventionnelle au foie « in toto » 30 Gy en 3 semaines ➙ RILD (radiation induced liver disease)  Toxicité subaigüe 2 sem à 3 mois  Réversible spontanément  Pathologie : congestion centrolobulaire, atrophie hépatocytaire ≃ MVO  Résultats : RO 15 % Toxicité 80 % SSR 30 %

9 Radiation tolerance of the whole liver 25 Gy35 Gy Gy Effective Dose: Testicular Ca Lymphoma Myeloma Curative Dose: Adenocarcinoma RILD – Radiation induced Liver Disease: Hepatitis Adjuvant radiation 50 Gy

10 RT dose associated with 5% risk of RILD Volume of irradiated liver parenchyma 5% risk 1/3 90 Gy 2/3 47 Gy WL 31 Gy

11 La radiothérapie des CHC C’est une question de…. Volume irradié et de risque toxique Volume irradié et de risque toxique Dose délivrée et son fractionnement Dose délivrée et son fractionnement Précision de l’irradiation d’une la cible mobile Précision de l’irradiation d’une la cible mobile Evolution technologique Evolution technologique

12 ESSAI PROSPECTIF FRANCAIS RTF1 Fractionnement classique  Etude de phase II de faisabilité n = 25  66 Gy en RTC 3D 2 Gy/f  Cirrhose + CHC ≥ 5 cm ou 2 nodules ≥ 3 cm sans possibilité TRT curateur Résultat : Réponse tumorale : 92 % CL à 1 an : 78 % Toxicité GII uniquement si Child-Pugh Class B Mornex F, IJROBP 2006 Résultats cliniques

13 Question de dose et fractionnement Apport de la RTC 3D 1990 s (Université du Michigan) ➙ Démonstration d’ascension de dose Laurence TS, IJROB 1995 Ben-Joseph E, JCO 2005 ➙ CHC non résécables : schéma hypofractionné 90 Gy (1,5 Gy x 2 j, 6 à 8 sem + F-Déoxyuridine IA) Mc Ginn CJ, JCO 1998, Ten Haken RK, IJROB 1993 ➙ Dose > 75 Gy (bif) = meilleurs résultats Doses plus élevées possibles si taille de CHC réduite Ben-Joseph E, JCO 2005 ➙ Modèles de prédiction de toxicité : non consistant

14 Résultats cliniques  Schémas bifrac. + CT intra-A  RS des CHC démontrée avec Î dose 30 à 90 Gy ➙ CL : 71 à 100 %  Durée de RT entre 1 à 8 sem  RO 48 à 100 %  Survies 1 an 5 ans 42 – 94 %6 – 20 % Large variation des résultats :  Reflet de la sélection des patients  Stratégies très diverses  Curatrice ou palliative  Évaluation des réponses  Méthode de calcul de la survie Krishnan S, et al. Ann Surg Oncol, 2008

15 Résultats cliniques Dose response relationship: Pts receiving >75 Gy had improved survival (23.9 vs 14.9mos, p<0.01)

16 Résultats cliniques Sequence TACE-3D CRT-US n = 120 Hepatic severe toxicity9/120 RILD2/120 Median survival26M OS1y2y3y 70%35%15% Multivariate Child Pugh grading function RT dose In S et al. J Biomed Res 2012

17 Résultats cliniques Impact on CHC + VP Thrombus 3D CRT (n=185) vs Surgery (n=186) (40Gy)TACE Survival12.3m10m 1y51%40% 2y28%17% 3y19%13% Multivariate Extent of thrombosis RT modality Tang QH et al. World J Surg 2013

18 Résultats cliniques

19 La radiothérapie des CHC C’est une question de…. Volume irradié et de risque toxique Volume irradié et de risque toxique Dose délivrée et son fractionnement Dose délivrée et son fractionnement Précision de l’irradiation d’une la cible mobile Précision de l’irradiation d’une la cible mobile Evolution technologique Evolution technologique

20 Radiotherapy to a moving target 4D radiotherapy

21 PTV 45Gy -7-field planning (tumor + 1 node)

22 PTV 54Gy -7-field planning (tumor)

23 Asservissement de la RT à la respiration  Traitement en blocage respiratoire : position des structures hépatiques Balter JM, IJROBP 2001  Respiration libre Dawson LA, IJROBP 2005 Eccles C, IJROBP 2006

24 Respiration bloquée

25 CT planning during free breathing Krishnan et al. Ann Surg Oncol 15, 2008 Reitzel IJROBP 2005

26 Mouvements respiratoires Mvts de la TBiblioKubas 2008 CC7,4-27,3mm 19+/-8 LAT0,4-32 mm4,5+/-2,3 A-P3,8-12mm8,9+/-6,5 Etude des mvts du foie, duodénum, reins n = 20 Dose : 48 à 66Gy

27 Apport de la fusion IRM-CT N = 53 CHC inopérables Fusion IRM-CT Résultat : Ecart de 5mm = corrélation avec la réponse Analyse Impact ascite et pathologies pulmonaires Yu JI et al. B J Radiol 2013

28 La radiothérapie des CHC C’est une question de…. Volume irradié et de risque toxique Volume irradié et de risque toxique Dose délivrée et son fractionnement Dose délivrée et son fractionnement Précision de l’irradiation d’une la cible mobile Précision de l’irradiation d’une la cible mobile Evolution technologique Evolution technologique

29 CYBERKNIFE Respiration libre Concept innovant Robotisation complète Dose par fraction élevée Multiples faisceaux Faibles doses aux OAR Durée des séances

30 RT-S CS DANS LES CHC INOPÉRABLES Auteursn pts Dose (Gy)Contrôle local (%) Recul médian (mois) Blomgren 1995 Blomgren 1998 Herfarth 2001 Wu 2004 Liang (1-3f) (1-3f) (1f) (4-8f) 53 (10f)(  CT- embolisation) Taux de survie moyenne à 3 ans : 30%

31 RESULTATS  Données hautes doses par fraction AuteursnRTSuiviCL Wulf (2006) 5/913x10Gy15 100% 3x12Gy Tse (2008) 4136Gy en 3 13,465% RC+RP 49%

32 La radiothérapie des CHC Arcthérapie dynamique (VMAT/RapidArc) CHC non résécables(88% St III-IV)n = 168 CHC non résécables(88% St III-IV)n = 168 Prescription 45-60Gy Prescription 45-60Gy Diamètre : cm Diamètre : cm Contraintes : Contraintes : Moelle/estomac : 22Gy; œsophage : 30Gy Moelle/estomac : 22Gy; œsophage : 30Gy Dose moyenne aux reins : 5-8Gy Dose moyenne aux reins : 5-8Gy Résultats6mois12mois Résultats6mois12mois CL95%93% CL95%93% SG à 12 mois : 45% SG à 12 mois : 45% Wang et al. Strhalenther Onkol 2013

33 La radiothérapie des CHC RCMI vs Protons Prescription 60Gy dans GTV cm3 Prescription 60Gy dans GTV cm3 Diamètre : cm Diamètre : cm RILD augmente avec la taille de 6.3 à 7.8 cm RILD augmente avec la taille de 6.3 à 7.8 cm Si taille > 6.3 cm : IMRTProtons Si taille > 6.3 cm : IMRTProtons RILD 94%6% RILD 94%6% Toramatsu et al. Radiother Oncol 2013

34 Selective internal radiation therapy l SIRT l Radioembolization l Microsphere brachytherapy l “Radiation lobectomy” 35μ diameter Yttrium90 Beta 0.93MeV 64.1hrs half life Penetration 2.5mm mean 11mm max

35 La radiothérapie des CHC Conclusions Volume irradié réduit le risque toxique Volume irradié réduit le risque toxique Précision de l’irradiation d’une la cible mobile Précision de l’irradiation d’une la cible mobile = Techniques de repérage = Evolution technologique Dose délivrée et fractionnement : haute dose Dose délivrée et fractionnement : haute dose pour vaincre la radioresistance…biologie? pour vaincre la radioresistance…biologie?

36 MERCI


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