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PP 2007 1 INFECTION GRAVE Patricia Pavese. Janvier 2007.

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1 PP INFECTION GRAVE Patricia Pavese. Janvier 2007

2 PP Qu ’est-ce qu ’une infection? INFECTION INFECTION = résultat de l ’agression de l ’organisme par un agent infectieux. Ses manifestations cliniques résultent du conflit entre virulence du germe et capacités de résistance de l ’hôte Bone. Crit Care Med.1996;7:1125

3 PP PAI-1= plasminogen activator inhibitor-1;TAFI a = thrombin activatable fibrinolysis inhibitor. Homéostasie  Médiateurs pro- inflammatoires  Lésion endothéliale  Expression du facteur tissulaire  Production de thrombine  Inflammation  Coagulation  Fibrinolyse  PAl-1augmenté  TAFI a augmenté  Protéine C activée  Perte de l’homéostasie dans le sepsis Carvalho J Crit Illness 1994;9:51 Kidokoro Shock 1996;5:223 Vervloet Semin Thromb Hemost 1998;24:33

4 PP Gdt Multidisciplinaire Sepsis-SSC– V8 Oct. 2006

5 PP Bone. Chest. 1992; 101: Opal. CCM. 2000; 28: S81-2

6 PP Reconnaissance précoce : définition des états septiques l 3 niveaux de gravité : Sepsis : RIS + infection présumée ou identifiée Sepsis grave : sepsis + dysfonction ≥ 1 organe - lactates > 4 mmol/l OU - PAS < 95 mm Hg avant remplissage OU - PaO2/FiO2 < 300 OU - créatininémie > 176 mmol/L OU - INR > 1,5 OU TP > 60 sec -bilirubine > 35 mmol/l OU - thrombocytopénie < /mm 3 OU - score de Glasgow < 13* Choc septique : sepsis grave + hypoTA non corrigée par un remplissage de ml/kg Surviving sepsis campaign et recommandation Française 2006 (*)France uniquement

7 PP Choc septique = sepsis sévère + hypotension Sepsis sévère = sepsis + dysfonction d’organe Sepsis = SIRS + infection documentée SIRS

8 PP Epidémiologie l SEPSIS = 11° cause de mortalité w > DC / an aux USA w > 500 DC / j l 1° cause de mortalité des USI non cardiologiques l monomicrobien : 90% l si anaérobies, multimicrobien

9 PP Incidences comparées Incidence aux USA (pour habitants) w SIDA17 w Cancer colorectal48 w Cancer du sein112 w Insuffisance cardiaque196 w Sepsis sévère300 Centers for Disease Control and Prevention Incidence rate for American Cancer Society Incidence rate for American Heart Association Angus DC et al Crit Care Med 29: National Center for Health Statistics. 2001

10 PP AuteurPaysLieuAnnéeFréquence Salvo, 1995Italie99 réa12 mois, % des admissions en réanimation Brun Buisson, 95France170 réa med8 semaines, 939% des adm Rangel-Frausto, 95USA1 hôpital9 mois, % des adm Sands, 1997USA8 hôpitaux16 mois, % des adm Angus, 2001USA936 hôpitaux, 7 états 12 mois, 9511% des adm Padkin, 2003UK91 réa5 ans, % des adm Martin, 2003USAHôpital22 ans, Alberti, 2002Europe, Canada, Israël 28 réa12 mois, % des adm Brun Buisson, 2004France206 réa2 semaines, 0115% des adm Finfer, 2004Autralie, NZ23 réa5 mois, 9912% des adm Van Gestel, 2004Pays-Bas47 réa1 jour, 0111% des adm Flatten, 2004NorvègeHôpitaux12 mois, 99 Silva, 2004Brésil5 réa8 mois, % des adm>24H Sundararajan, 05AustralieHôpitaux4 ans, Vincent, 2006Europe198 réa2 semaines, 02 30% des adm>24H

11 PP Mortalité La mortalité est variable en fonction des séries : - 28 à 50% - DMV : 15% - population hétérogène La mortalité est variable en fonction de la gravité initiale Elle est stable au cours du temps 1995 : 59% 2005 : 42% Brun-Buisson. CCM † Angus. Crit Care Med ‡ Sands. JAMA § Zeni. Crit Care Med. 1997

12 PP Epidémiologie : causes de sepsis Poumon >> abdomen > urines…..

13 PP Epidémiologie w 22 USI dans la région Parisienne entrées de 1993 à 2000 w Augmentation régulière du nombre des chocs septiques hospitalisés en USI : 7 à 9,7% (p<0,001) w Diminution de la mortalité au cours du sepsis en USI Annane for the CUB-Réa Network. AJRCCM. 2003; 168 :

14 PP CaractéristiquesGroupe contrôle N = 92 Groupe intervention N = 98 p Sexe féminin, n (%)37 (40,2%)40 (40,8%)0,93 Age, m (σ)57,1 (16,0)57,9 (17,1)0,74 IGS II, m (σ)40,7 (22,1)42,1 (20,8)0,64 Comorbidité active, n (%)74 (80,4%)75 (76,5%)0,51 Infection documentée, n (%)44 (47,8%)38 (38,8%) Infection non documentée, n (%)20 (21,7%)23 (23,5%) Sans infection, n (%)22 (23,9%)33 (33,7%) Infection fongique, n (%)10 (10,9%)7 (7,1%) Traitement anti-infectieux69 (75,0%)65 (66,3%)0,19 Prise en charge Ventilation assistée, n (%)55 (59,8%)50 (51,0%)0,23 Choc ou amines pendant plus de 4 h, n (%) 36 (39,1%)33 (33,7%)0,43 Epuration extra rénale, n (%)23 (25,0%)19 (19,4%)0,65 Durée de séjour en réa, m (σ)7,4 (7,7)8,9 (8,3)0,21 Durée de séjour totale, m (σ)24,3 (23,8)26,3 (24,1)0,57 Décès en Réanimation, n (%)23 (25,0%)24 (24,5%)0,94 Décès à l'hôpital, n (%)32 (34,8%)39 (39,8%)0,48 P Pavese. Réanimation. 2005

15 PP Epidémiologie w 750 millions hospitalisations aux USA de 1979 à 2000 w sepsis soit 13%. Incidence annuelle x 6 Epidémiologie en 2000 Gram positif52,1% +26,3% /an Gram négatif37,6% Polymicrobien4,7% Anaérobies1% Champignons4,6% +20,7% Martin. NEJM. 2003; 348: Cathéter et corps étrangers

16 PP INFECTION GRAVE PHYSIOPATHOLOGIE

17 PP Physiopathologie du sepsis COAGULATION INFLAMMATION FIBRINOLYSE Complexe Déséquilibre de la réponse immuno- inflammatoire de l ’hôte à un agent causal CHAOS….

18 PP Physiopathologie INFLAMMATION FIBRINOLYSE ALTEREE COAGULATION Thrombose des petits et moyens vaisseaux Phénomènes hémorragiques DMV mort

19 PP Coagulation normale Dhainaut. Rea Urg 2000; 9 : Interaction avec les systèmes de l’inflammation

20 PP Sepsis sévère au début Contrôle de l ’activité pro-coagulante pas de dépôt de fibrine Les systèmes anti-coagulants ont un effet anti- inflammatoire : diminution thrombine Dhainaut. Rea Urg 2000; 9 : cytokines

21 PP Sepsis sévère avancé Activité pro-coagulante +++ : thrombi Anti-fibrinolyse ++ (augmentation PAI-1) : CIVD systèmes de contrôle débordés accumulation fibrine, thrombi, inflammation, DMV   Dhainaut. Rea Urg 2000; 9 : 51-63

22 PP Coagulation et sepsis Au cours du sepsis, on a :  thrombi et micro-aggrégats  activation coagulation : FT, cytokines pro-inflammatoires (Il 1-6 et TNF  )  thrombi et micro-aggrégats  CIVD w inhibition fibrinolyse : augmentation de PAI-1  CIVD CIVD corrélée à la gravité et à la mortalité w diminution des systèmes de contrôle : anti-coagulant Protéine C Augmentation de l’inflammation synthèse et dépôt de fibrine, thrombi, inflammation, DMV Ten Cate. Sepsis. 1999; 3:

23 PP INFECTIONS GRAVES CLINIQUE

24 PP Atteinte hémodynamique Modification du tonus vasomoteur : Vasoplégie Inadaptation aux conditions locales Perte de la réactivité aux catécholamines Activation de la coagulation : formation de microaggrégats Hyperperméabilité capillaire : oedème interstitiel Troubles de la microcirculation Choc Vasoplégique Troubles de la macrocirculation HypoTA-vasoplégie Dysfonction myocardique Altération des débits régionaux  Perfusion tissulaire anormale

25 PP Dysfonction myocardique Complication précoce (< 24h) et grave atteinte prolongée mais réversible (7 à 10j) Cathétérisme : w débit cardiaque normal ou augmenté w secondairement débit cardiaque abaissé w résistances vasculaires abaissées w FEVG toujours inadaptée avec une dysfonction ventriculaire bilatérale (>Droite) Biologie w troponine, myoglobine augmentées w CPK augmentées w possibles troubles du rythme : BAV…. Parillo. NEJM. 1993; 328 :

26 PP Atteinte pulmonaire De la simple polypnée à l ’hypoxie sévère, voir SDRA (40%) H4 : 50%H8 : 80% VA 85% durée : plusieurs semaines physiopathologie : w dommages alvéolaires diffus w exsudat alvéolaire w œdème interstitiel w modification du rapport V/P w puis fibrose +/- entretenue par VA

27 PP Atteinte rénale Plus rare : <10% des patients nécessitent une EER grave : corrélée à une augmentation de la mortalité physiopathologie : w insuffisance rénale aiguë w nécrose tubulaire aiguë : tubules proximaux et distaux w Hypo-perfusion w Médicaments toxiques peu de moyens thérapeutiques Induit autres complications : troubles coagulation, surcharge volémique, anémie, encéphalopathie….

28 PP Atteinte digestive Muqueuse digestive = ORGANE SACRIFIE lors de la redistribution du débit sanguin atteinte précoce et importante physiopathologie : w Hypo-perfusion, donc ischémie de la muqueuse w lésions hémorragiques et nécrotiques w translocations bactériennes : BGN++ w libération endotoxine w pérénisation du syndrome de DMV Intérêt de la dobutamine pour restaurer les débits régionaux Cholécystite alithiasique

29 PP Conséquences cérébrales Souvent précoces agitation, confusion mécanismes de protection : peu de récepteurs  donc peu de VC hypoxique physiopathologie w hypoxie par hypo-perfusion w œdème cérébral compliquant les acidoses métaboliques w COMA / ENCEPHALOPATHIE

30 PP INFECTION GRAVE 4 grands PRINCIPES de TRAITEMENT Antibiothérapie adaptée remplissage Amines pressives Traitement des défaillances d’organe

31 PP Principes du traitement : antibiothérapie adaptée urgente l Urgence l antibiothérapie souvent probabiliste, à large spectre l association synergique, parentérale l aminoside l Antibiotique fonction : terrain, porte d ’entrée, nosocomial / communautaire, échec antibiothérapie antérieure l traitement de la porte d ’entrée, chirurgie+++ l ablation matériel suspect

32 PP Impact clinique de ces mauvaises prescriptions…. Weinstein, CID 1997; 24:

33 PP Kollef Chest. 1999; 115 :

34 PP Principes du traitement : EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY

35 PP Traitement symptomatique l Améliorer la perfusion tissulaire en O2 l Remplissage vasculaire précoce +++ –Cristalloïdes (sérum salé ou Ringer Lactate) –Colloïdes –Transfusions ? l Amines vasopressives –Dopamine, Dobutrex –Adrénaline, NorAdrénaline –Vasopressine? l Ventilation mécanique –Réduction du travail ventilatoire et de la consommation en O2 –sédation associée –ARDS / ALI

36 PP = Correction du déficit volémique, absolu ou relatif, pour prévenir une souffrance tissulaire Remplissage = geste banal en médecine d’urgence Principes du traitement : Remplissage

37 PP Importance du remplissage précoce Rivers NEJM 2OO1; 345: patients en choc septique 130 Prise en charge optimisée vs 133 normale

38 PP PRODUITS D ’ORIGINE HUMAINE - produits labiles : CGR, (PFC) - produits stables : Albumine PRODUITS DE SYNTHESE Cristalloïdes effet lié à l’osmolalité - Nacl 9‰ - Ringer, Ringer-lactate Colloïdes effet lié au pouvoir oncotique - Gélatines - Dextrans - HEA: Hydroxyethylamidons Produits de remplissage Produits de remplissage

39 PP colloïdescristalloïdes coût ml Alb = 4l HEA = 80l NaCl Mortalité  Grpe Cochrane 2004 Etude SAFE 2004 Pouvoir d’expansion %20% Toxicité rénale HEA + (DEC) 0 Anaphylaxie rare0 Troubles hémostase +0 Risque oedème <++ Choi CCM 99 Acidose hyperCl 0+ (NaCl 0.9%) Immunomodul. Transport médic + ? (Alb) 0

40 PP The SAFE study investigators. N Engl J Med 2004; 350: patients 18 mois 16 ICU

41 PP Vincent JL et al, Crit Care Med 2004; 32: 2029 Albumine versus cristalloïdes Albumine versus cristalloïdes : méta-analyse

42 PP Oedème pulmonaire lésionnel et Albumine G. Martin, Crit Care Med 2002; 30: 2175KA Powers, Crit Care Med 2003; 31: 2355

43 PP Pour le même prix, vous avez :

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47 PP Transfusion l « S’il n’existe pas de seuil transfusionnel, l’objectif visé est de 8 à 9 g/dl d’Hb en fonction de la tolérance clinique et de la probabilité d’un remplissage vasculaire complémentaire. (grade C) l Pour évaluer cette tolérance, il est recommandé d’utiliser la SvcO2 qui est un reflet de la balance entre consommation et transport d’O2 (objectif : SvcO2 >70%) » (grade E)  64%de transfusion initiale!!!

48 PP EP Rivers et al, N Engl J Med 2001; 345 : % de patients transfusés dans les 6 heures… Objectif 30% d’Ht

49 PP Traitement symptomatique l Améliorer la perfusion tissulaire en O2 l Remplissage vasculaire précoce +++ –Cristalloïdes (sérum phi ou RL) –Colloïdes –Transfusions ? l Amines vasopressives –Dopamine, Dobutrex –Adrénaline, NorAdrénaline –Vasopressine? l Ventilation mécanique –Réduction du travail ventilatoire et de la consommation en O2 –sédation associée –ARDS / ALI

50 PP  Action des catécholamines : déterminées par leur liaison aux récepteurs adrénergiques l Récepteurs  1 : inotropes, chronotropes, dromotropes l Récepteurs  2 : vasodilatation l Récepteurs  : vasoconstriction périphérique Les amines : mécanismes d’action

51 PP NORADRE ADRENALINE DOPAMINE  ADRENALINE DOBUTREX ISUPREL  Principes du traitement : amines pressives

52 PP Les amines dans le choc septique  TOUJOURS après expansion volémique adéquate +++ Quelle amine vasoconstrictrice ?  NA ? Dopamine ? Adrénaline ? - Conférence de Consensus 1996: Dopamine en 1 ère intention - Dopamine vs NA ? Très peu d’études - Martin Chest Marik JAMA 1994 NA semblerait + efficace, de + en + utilisée en 1 er Dellinger Crit Care Med 2003; 31 : Dellinger Crit Care Med 2003; 31 : Conférence de consensus sept 2005: NA en 1 ère intention

53 PP l Effets :   le plus puissant des vasoconstricteurs  RVS,  TA,  contractilité (effet  1à faible posologie) DC et fc inchangés l Posologie : 0,2 à 5  / kg / min l Indication : - choc septique parfois choc hémorragique sévère, en même temps que remplissage l EI : risque ischémie splanchno-mésentérique (effet  1) Noradrénaline , mcg/kg/min 11 Effet  1 Risque d ’ischémie splanchno-mésentérique Risque de VASOCONSTRICTION excessive

54 PP Les amines dans le choc septique Utilisation des inotropes : pourquoi ? Utilisation des inotropes : pourquoi ?  sichoc mixte :  si choc mixte : - myocardiopathie du sepsis, précoce (J1), réversible (4-7j) - sepsis sur terrain d’IC préalable  Dobutrex pour améliorer la perfusion splanchno-  Dobutrex pour améliorer la perfusion splanchno- mésentérique ?? mésentérique ?? - études animales + -  débit sg mésentérique De Backer  perfusion muqueuse gastrique NA + Dobu > Ad >NA Hellmann CCM 97, Duranteau CCM 99 - Pas de différence / mortalité Gomersall CCM 2000

55 PP Les amines dans le choc septique 1 ère expansion volémique 2 ème expansion volémique Amines vasopressives : Amines vasopressives : Noradrénaline Echo cœur au minimum, Swan Ganz +++ Echec Défaillance myocardique Hypovolémie persistante Vasoplégie Remplissage  Noradré + Dobutrex

56 PP Place de la Vasopressine dans le choc septique ?  Sécrétion hypothalamo-hypophysaire  [vasopressine] plasm x 1000 si hypovolémie  Action / récepteurs V 1a vasculaires :  RVS Etudes animales :  Etudes animales :-  RVS -  Qc (  NA ) Peu d’études chez l’homme :  Peu d’études chez l’homme : - 3 études randomisées, 54 patients…. - faible de doses de VP : - accélère le sevrage des amines - restaure une sensibilité à la NA  terlipressine (glypressine) 1 mg : choc réfractaire… Dunser Circulation 2003 O’Brien Lancet 2002 Leone Shock 2004

57 PP Conférence de Consensus sept 2005

58 PP Conférence de Consensus sept 2005

59 PP

60 PP Principes du traitement : Traitement des défaillances d’organes l assurer oxygénation w Oxygène nasal à haut débit w ITO+VA et sédation –impératif si instabilité hémodynamique –VA précoce l Sédation, analgésie l Epuration extra-rénale

61 PP

62 PP

63 PP

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65 PP

66 PP Autres approches thérapeutiques l Approche anti-inflammatoire w anti-TNF w Corticoïdes w HSHC l Coagulation et sepsis w inhibiteurs du FT w AT III (Fourrier) w protéine C activée l NO et sepsis l molécules d ’adhésion et sepsis

67 PP Approche anti-inflammatoire

68 PP Démarche anti-inflammatoire méta-analyse l Quelque soit l ’anti-inflammatoire w 8800 patients, 20 études w effet minime sur mortalité w OR 1.12 / IC 95 [ ] l tous les produits ont un effet équivalent à partir d’un collectif > 500 Zéni CCM. 1997; 125 :

69 PP Méta-analyse : traitements anti- inflammatoires et sepsis Zeni. CCM. 1997; 125 :

70 PP Approche anti-inflammatoire Échec « petit bout de la lorgnette »

71 PP HSHC et sepsis : pourquoi? w Série de 96 infections à méningocoque dont 29 purpura fulminans w Mortalité 34,5% w Taux de cortisol plus bas et taux d’ACTH plus élevés chez patients décédés w Nécessité d’amines pressives supérieures si taux de cortisol bas (52%) Riordan. CCM. 1999; 27:

72 PP Hémisuccinate d’hydrocortisone (HSHC) et choc septique 6 études randomisées, double aveugle, contrôlées, contre placebo  Bénéfice des corticoïdes 100 mg HSHC x 3/j (n= 22) vs placebo (n=19) pendant 5j  Sevrage + précoce des amines Vc   Mortalité 31% Bollaert CCM 1998; 26 :

73 PP HSHC: 50 mg x4/j + Fludrocortisone: 50  g/j (n= 150) vs placebo (n= 149) - 7j Test au synacthène à l’inclusion chocs septiques n = 299 Non répondeurs n = 229 (76%) Répondeurs n = 70 (24%) stéroïdes n = 114 placebo n = 34 placebo n = 115 stéroïdes n = 36 Annane JAMA 2002; 288 :

74 PP Annane JAMA 2002;288:  7 patients traités pour sauver 1 vie (J28) Chez les non répondeurs (I. surrénalienne) :   significative mortalité : 53% vs 63% à J28 p = 0,04 68% vs 77% à 1 an p = 0,07   significative durée des amines : 7j vs 10 j p = 0,001

75 PP HSHC : Méta analyse Effet bénéfique sur Hémodynamique Durée du choc Survie Pas d’augmentation du risque - d’infection - d’hémorragie digestive - d’hyperglycémie Annane BMJ 2004; 329: 480

76 PP HSHC et sepsis : mode d’action l Pas corrélé à l’insuffisance surrénale w Très rare ISR absolue –Cortisol < 270, moins de 90 mmoles d’augmentation après synacthène w Plus de 50% des sepsis sévères ont ISR relative –Cortisol entre 270 et 450, <500 après synacthène w Définition applicable au sepsis sévère? l Il existe des répondeurs et des non-répondeurs l Chez les répondeurs à HSHC  Down-régulation des récepteurs  -adrénergiques au cortisol w Mauvaise réponse cardio-vasculaire aux amines : résistance l Effet probable  Annulation de la down-régulation des récepteurs  -adrénergiques au cortisol –Augmentation de la résistance vasculaire w Diminution des cytokines pro-inflammatoires Briegel.CCM. 1999

77 PP HSHC et sepsis : mode d’action w Dosage des cytokines après administration de HSHC dans un sepsis sévère w Diminution de Il 6 et Il 8, pas de Il 10 et TNF P<0,01 Briegel. J Am Soc Nephrol. 2001; 12: 70-4

78 PP Corticus Sprung C- Communication personnelle ESICM sept évaluables / 800 prévus, 52 centres Overal Budget 1M Euros, No external data monitoring Inclusion: Sepsis <72h SBP 1 heure Hypoperfusion < 72 h (rein, acidose, etc…) Exclusion: Chronic Steroid use Moribund status HIV + ICU stay > 2 mois Dose: HSHC 50 X 4 J1-J5, 50 X 2 J6-J8, 50 X 1 J9-J11 Pas de 9 alpha-FC

79 PP Corticus (Sprung C - personnal communication, Esicm 2006) l Age 63 ans l Male 66% l Med 32% l Emergency surg 55% l Scheduled surg 17% SteroïdsPBP val Lung inf2733NS % responders4754.8NS % shock reversal7367.2NS Death d28 (%)(responders) NS Death d28 (%) (non responders) NS Superinfection (%)3327NS Polyneuropathy (%)12NS Death d28 (%)33.531NS Significant decrease (responders only) in the Time to shock reversal (p=0.003) Time to coagulation disorders reversal

80 PP Axe glucose insuline l Glucose: w Pro-inflammatoire –  production radicaux libres, IL8, NF-  B l Insuline: w Anabolisant w Anti-TNF w Diminue production anions superoxydes

81 PP Effects of Intensive Insulin Therapy on Survival in Surgical ICU patients. Van den Berghe, NEJM 2002

82 PP Coagulation et sepsis

83 PP Traitement : Les anti médiateurs l Anticorps anti-endotoxine l Anticorps anti-TNF l Antagonistes des récepteurs à l ’IL1 l Antagonistes du PAF l ATIII l TFPI

84 PP Préalable : coagulation normale FIBRINE THROMBINE II AT Plaquettes macrophages C endothéliales coagulation anticoagulation fibrinolyse antifibrinolyse PC, PS, TM T-PA T-PAI X, FT Formation caillot Lyse thrombus Va et VIIIa

85 PP Protéine C activée Protéine C w glycoprotéine synthétisée par le foie w activée par la thrombine w co-facteurs : PS et TM w très souvent diminuée dans choc septique (> 80%) w diminution corrélée à mauvais pronostic w action : anticoagulante et activation de la fibrinolyse w inhibe cascade de l ’inflammation en faisant disparaître les thrombi H PCa Coagulation Inflammation fibrinolyse

86 PP Mode d’action Etude PROWESS NEJM 2001 ; 344 (10) :

87 PP Protéine C activée : Xigris® Historique l dosage protéine C effondré dans plusieurs séries de purpura fulminans w Powars. CID. 1993; 17 : w Faust. NEJM 2001 w Corrélé à mauvais pronostic w Expérience en réa pédiatrique de l’utilisation de protéine C dans le purpura fulminans l Fourrier ICM 1990 ; 16 : 1- 4 Série de chocs septiques + CIVD w Protéine C activée : 47% de survivants w Placébo : 27% Etude PROWESS NEJM 2001 ; 344 (10) : Powars. CID. 1993; 17 : Faust. NEJM 2001Fourrier ICM 1990 ; 16 : 1- 4

88 PP Etude Prowess 1690 patients w 850 PCa : DC 24,7% w 840 placébo : DC 30, 8 % w p = w  RR décès : 19.4% w  6,4% mortalité à J28 w  IL 6 w une hémorragie grave w 1 vie sauvée / 16 tt w biais d ’analyse !!! Etude PROWESS NEJM 2001 ; 344 (10) :

89 PP INCIDENCE OF SERIOUS ADVERSE EVENTS BERNARD GR NEJM 2001, 344,

90 PP Proteine C activée en pratique Contre-indications Mise en garde Voie dédiée, stabilité 14 heures/ débit continu

91 PP Protéine C activée : Xigris® l INCONVENIENTS w Contre-indications gênantes dans le sepsis –Troubles de la coagulation –Hépatopathie w Difficultés de maniement –24  g/kg/h pdt 96 h, une voie dédiée –Arrêt thérapeutique pour tout geste invasif : 2h avant 6 à 12 h après w PRIX : environ 1000 € le jour de traitement w Risques hémorragiques sérieux –20/850 Xigris (2,4%) contre 8/840 placebo (1,5%) dans prowess w Spiegel (FDA). NEJM. 2002; 347: –Bonne revue des biais de l’étude prowess –FDA a demandé étude sur patients, comprenant enfants Etude PROWESS NEJM 2001 ; 344 (10) :

92 PP Prowess l 1690 pts/ 11 pays/ 164 sites!!!! l Uniquement 6.1% de réduction de DC l A peine quelques % des sepsis sévères admis… l Grande variabilité du reste de la prise en charge….non contrôlée… l Cette étude est-t-elle généralisable…..?

93 PP Etudes prospectives randomisées montrant un bénéfice/ survie dans le sepsis et le choc septique

94 PP Conférence de Consensus sept 2005

95 PP Recommandation groupe transversal sepsis (Oct 2006) l Voie d’abord vasculaire de bon calibre l Remplissage vasculaire par des bolus de cristalloides (50 ml/15 min)(clinique, lactates, SvO2) l hémocultures rapprochées (2 dans l’heure)+- autre prélèvement fonction clinique l Antibiotiques sans délai (< 3 heures), adaptés l Biologie (cf dysfn d’organes) l Surveillance rapprochée des fonctions vitales (pression artérielle, diurèse, SaO2, lactatémie l Avis spécialisé au réanimateur pour évaluer la prise en charge l L’absence de réponse au remplissage vasculaire au-delà de 60 minutes (= choc septique) impose le transfert rapide dans une structure de réanimation, et début de l Traitement vasopresseur.

96 PP Perspectives / conclusion l Amélioration de la survie en 20 ans l Précocité du traitement étiologique et symptomatique +++ l Quelques médicaments prometteurs l Avancée +++ sur la génétique du choc septique (humain et bactérien) w Meilleure sélection des populations à risque (prévention) w Meilleures sélection des anti-médiateurs potentiellement efficaces (traitement à la carte….)


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