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La toux Médication officinale Nicole TERRIER MAI 2007.

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1 La toux Médication officinale Nicole TERRIER MAI 2007

2 Toux et santé publique Motif de consultation parmi les plus fréquents en MG 10% des consultations de pneumologie en milieu hospitalier 2ème cause de consultation en MG Premier motif de consultation en officine Importance de l’automédication et de la consommation d’antibiotiques Prévalence chez les non fumeurs : 5-8%

3 Généralités Phénomène réflexe, destiné à libérer les voies aériennes des sécrétions qui les encombrent Mécanisme physiologique de défense de l’organisme qui ne saurait être supprimé Fatigue, insomnie, agitation, vomissements peuvent accompagner cette toux

4 2 types de toux –toux grasse ou productive:  mécanisme de défense de l’organisme avec production d’expectorations  toux physiologique à drainage efficace  perméabilité des voies aériennes – toux sèche ou d’irritation :  non productive (pas d’évacuation du mucus)  inutile  épuisante  aggrave parfois les lésions existantes

5 Toux : évaluation Le contexte Lié au patient : âge, profession (risques professionnels), traitements en cours (rechercher IEC, méthotrexate, furadantine ), les antécedents personnels et familiaux Terrains et facteurs de risque : Allergie, BPCO, VIH, migrant, personnes âgées, nourrissons, tabac Contexte épidémiologique : tousseurs dans l’entourage Caractéristiques de la toux : durée, nature de la toux sèche, productive (intérêt plus thérapeutique), facteurs favorisants ; décubitus, écoulement nasal, effort, environnement particulier

6 Toux : évaluation Saison environnement : pollution, pollens, hiver/printemps, mode de garde, crèche, institution Symptômes associés : fièvre, rhinorrhée, éternuements,céphalées, dysphagie, conjonctivite, expectoration, hémoptysie, dyspnée, pyrosis, dyspepsie, douleurs thoraciques, douleurs abdominales etc.. Répercussions : vomissements, fracture de côte, incontinence urinaire, troubles du sommeil, arrêt de travail, conflits avec l’entourage

7 Madame Isabelle Avantoux vous consulte ce jour Je n’en peux plus de tousser. Tout a commencé par un rhume, il y a 8 jours. Malgré le sirop que j’ai acheté je continue de tousser. Je commence à cracher et j’ai des brûlures dans la poitrine

8 Le dossier Age Profession Tabac ? Antécédents Traitements en cours 42 ans Institutrice Fumeuse occasionnelle Aucun

9 Les questions à poser Depuis combien de temps ? – 8 jours

10 Les questions à poser L’enquête étiologique est l’étape clé de la prise en charge d’un tousseur Repose principalement sur la durée de la toux. : La classification est controversée : –Toux aiguë < 3 semaines –Toux subaiguë prolongée : 3-8 semaines –Toux récidivante : plusieurs fois par mois, plusieurs mois durant –Toux chronique > 8 semaines : sans rémission depuis plusieurs mois Dans de nombreux articles les toux supérieures à un mois sont considérées comme chroniques

11 Les questions à poser Mode de début Toux précédée pendant quelques jours par des signes d’atteinte des voies aériennes supérieures : Rhinopharyngite Laryngite Trachéite

12 Les questions à poser Caractéristiques de la toux –Toux d’irritation non productive Trachéite, pneumonie, embolie pulmonaire –Toux productive avec expectoration Aspect claire ou purulent souvent non corrélé à une infection –Toux matinale Bronchite chronique, coqueluche –Éclaircissement de la voix pharyngite –Toux postprandiale Diverticules oesophagiens(troubles de la déglutition) –Toux nocturne IC gauche, RGO

13 Aspect des glaires Translucides, filantes, homogènes Blanc rosé, mousseuses (œdème aigu du poumon), filantes, rouges, sanglantes, noirâtres, purulentes(bronchite chronique) Consultation médicale

14 Les questions à poser Les signes associés –Fièvre peu élevée –Brûlure rétrosternale –Douleur thoracique –Dyspnée –Toux précédée d’infection des voies aériennes supérieures BRONCHITE

15 Les questions à poser Infection respiratoire basse Facteurs de risque au cours des bronchites aiguës –Le sujet ayant une pathologie respiratoire chronique Bronchite chronique, asthme, insuffisance respiratoire chronique, mucoviscidose,, dilatation des bronches –Le sujet ayant une comorbidité associée Insuffisance cardiaque, rénale Pathologie néoplasique, immunodépression, cirrhose hépatique –Le sujet âgé dont l’état physiologique est altéré

16 Toux aiguës : causes

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18 Toux aiguë Patient : âge, SA attention Profession Traitement en cours Terrain : Allergie BPCO Tabac Caractéristiques de la toux Symptômes associés : Rhinorrhée, céphalées, Éternuements avec ou sans fièvre : infection virale Douleurs maxillaires sous orbitaires : Sinusite bactérienne Dysphagie, pyrosis : RGO Toux sècheExpectoration Sirop anti-tussif selon le terrain Faire cracher Fièvre Plus de 3 jours consulter

19 Bronchite aiguë La majorité des bronchites est d’origine virale → toux aiguë de 5 à 10 jours Les bactéries pouvant être retrouvées sont: –Clamydia Pneumoniae, –Mycoplasma Pneumoniae, –Bordetella Pertussis. –Elles sont responsables de toux sub aiguës à chroniques dites " post infectieuses ". L’antibiothérapie n’est pas justifiée sauf situations particulières ou toux et expectoration au delà de sept jours (AFSSAPS 99)

20 Bronchite aiguë Evolue en 2 phases Phase sèche initiale Signes généraux Fièvre > 38° constante si virus grippal ou adénovirus, rare si rhinovirus Fièvre > 38°5 au delà de 3 jours Signes fonctionnels respiratoires Toux sèche, quinteuse, épuisante, insomniante Une toux persistant plus de 3 semaines doit faire évoquer le diagnostic de coqueluche Dyspnée Douleurs rétro sternales à type de brûlures exagérées par la toux Phase humide Disparition des signes généraux et de la dyspnée Toux grasse avec expectoration séro-muqueuse Aspect purulent?

21 Toux chronique : causes

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23 Quand consulter ? Votre toux dure depuis plus d'une semaine ou s'aggrave de jour en jour. La toux vous réveille la nuit. Votre toux s'accompagne de sifflements dans la poitrine ou d'un essoufflement. La fièvre persiste au-delà de trois ou quatre jours. Vous crachez du sang. Vous craignez une allergie. Vous soupçonnez que vos médicaments sont la cause de votre toux. Votre état général se détériore.

24 Que proposez-vous ? Traitement uniquement symptomatique Expectoration ne devant pas excéder 10 jours Durée de la toux variable : 5 à 10 jours voire 2 à 3 semaines dans 50% des cas Surveiller la température Si persistance de la toux : consulter, risque d’hyperactivité bronchique

25 Traitement non spécifique de la toux : principes Ne pas retarder un traitement spécifique (efficace dans 68 à 98% des cas) Traitements non spécifiques utiles quand la toux n’a plus de fonction de clairance Toux sèche - toux grasse ? Seules les toux très productives ne doivent pas être inhibées Place des fluidifiants? Aucune ou presque Soulager efficacement la toux lorsqu’elle est pénible malgré un traitement spécifique. La frilosité à prescrire des antitussifs n’est pas justifiée. Usage de placebo fréquent.

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27 Les sirops antitussifs Opiacés (45 spécialités..) Efficaces Sédatifs –Dépresseurs respiratoires à forte dose Codéine: mg/j Codedrill*, Neocodion*, Pneumopan Ethylmorphine (Codéthyline): mg/j Codatux* Pholcodine: mg/j Humex antitussif* –Non dépresseurs respiratoires Dextrométhorphane : Humex toux sèche*, Drill toux sèche Noscapine Tussisedal

28 Les sirops antitussifs Antitussifs antihistaminiques de première génération (anticholinergiques) –Toux aiguë et chronique par EPP (sauf sinusite aiguë) –Toux infectieuse et post-infectieuse –Toux allergique (?) Broncalène*, pneumopan*, nortussine* Autres: –, Oxéladine paxeladine*, Pentoxyvérine sirop vicks pectoral*, atoucline*, pectosan*. –Indications? –Mal évalués Associations avec paracétamol, vitamine C, etc..

29 Avantages et inconvénients des antitussifs AvantagesInconvénients opiacés CodéineEfficacité incontestée Risques de somnolence, nausées, vomissements, constipation Dépresseur respiratoire Dépendance et syndrome de sevrage CodéthylineEfficacité incontestéeIdem codéine mais atténué Codéthyline Effet dépresseur respiratoire moindre Risque de dépendance moindre Constipation et somnolence Dextrométorphane Non dépresseur respiratoire Pas de dépendance Risques de vertiges, somnolence, nausées, constipation Antihistaminiques H1 Triprolidine Chlorphénamine Dexchlorphéniramine Propriétés sédatives, à réserver aux toux d’irritations nocturnes Sédation, somnolence Anticholinergique Confusion mentale, hallucinations Non opiacé non antihistaminique H1 Pentoxyvérine Non dépresseur respiratoire, pas de dépendance Somnolence, nausées, vomissements, constipation, sécheresse buccale

30 Les traitements selon le type de toux Type de touxMolécule Posologie chez l’adulte Durée du traitement Toux grasse avec sécrétions fluidesCarbocystéine1 c à s 3 fois /j 5 jours maximum Toux grasse avec sécrétions visqueuses Acétylcystéine 1 c à s 3 fois /j Toux grasse et sensibilité gastrique Guaïfénésine terpine 1 c à s 4 fois /j Toux grasse de la femme enceinteGuaïfénésine1 c à s 4 fois /j Toux sèche de différentes originesDérivés opiacés1 c à s 3 fois /j Toux sèche, nocturne, irritative Antihistaminiques H1 1 c à s 3 fois /j Toux sèche, spasmodique, quinteusePentoxyvérine1 c à s 3 fois /j Toux sèche de la femme enceinteHoméopathie1 c à s 3 à 5fois /j

31 avantagesinconvénients opiacés CodéineEfficacité incontestée Risques de somnolence, nausées, vomissements,vertiges, constipation Dépresseur respiratoire Risque de dépendance CodéthylineEfficacité incontestéeIdem mais atténué PholcodineEffet dépresseur moindre Risque de dépendance moindre Constipation, somnolence DextrométhorphaneNon dépresseur respiratoire Pas de dépendance Risque de vertiges, somnolences, nausées, vomissements, constipation Antihistaminiques H1 Triprolidine Chlorphénamine Dexchlorphenamine À réserver aux toux d’irritation nocturnes Sédation, somnolence Effet anticholinergique Confusion mentale, hallucinations Non opiacés, non antihistaminique H1 PentoxyvérineNon dépresseur respiratoire Pas de dépendance Somnolence, nausées, vomissements, sécheresse buccale, vertiges

32 Sirops antitussifs : CI OpiacéesantihistaminiquesPentoxyvérine Insuffisance respiratoireCI AsthmeCIDéconseillés0 GrossesseCI relativeDéconseillésDéconseillé AllaitementCIDéconseillésCI Glaucome0CI Troubles urétroprostatiques0CI Consommation d’alcoolDéconseillés Déconseillé Constipation chroniqueCI relative00  Attention aux associations de molécules

33 Sirops à base de codéine Spécialités Autres PA Fluidifiants Alcool Codéine 5 ml par flacon Sucre/5 ml A partir de 30 mois Eucalyptine Lebrun 1,35 %(v/v) 6,10 mg244 mg3g Camphodionyl Sulfogaiacol hypécacuanha 0,8%(v/v)2,5 mg100 mg4g Adultes Dinacode Benzoate de Na, Tre de serpolet 3%(v/v)2,5 mg100 mg4g NeocodionBenzoate de Na1,5 %(v/v)8,6 mg172 mg2,76g PaderylSirop de Tolu7,3 mg219 mg3,5 g Polery Erysimum sirop de polygala oui3,9 mg156 mgoui PulmoserumGaiacol6%(v/v)4 mg100 mg0,98 g ThiopectolTerpine15,8%(v/v)4 mg200 mg3,4 g Tussipax Codéthyline Espèces pectorales 4,5 %(v/v)3 mg120 mg2,6 g

34 Sirop à base de codéthyline Spécialités Autres PA fluidifiants Alcool Codéine sucre 5 ml Par flacon Ephydion 8 ans Sulgogaiacol Grindélia oui4,6 mg184 mg4,1 g Peter’sHE anis14,4 %(v/v)2,4 mg120mg3,4 g Vegetoserum20 %(v/v)3,3 mg100 mgoui

35 Sirops toux sèche

36 Vos conseils Ne jamais associer un antitussif et un mucolytique Ne jamais boire au goulot Éviter la consommation d’alcool pendant le traitement Sirop sans sucre pour un diabétique Ne pas donner un sirop adulte à un enfant Pour une femme enceinte préférer des spécialités homéopathiques

37 Homéopathie : médication familiale

38 Toux grasse : homéopathie IPECA 5CH si l'expectoration (expulsion des mucosités) est difficile KALIUM BICHROMICUM 5CH si la toux est plus facilement productive et les mucosités colorées

39 Toux sèche : homéopathie BELLADONA 5CH si la toux est douloureuse, la gorge irritée, avec transpiration et soif; ACONITUM NAPELLUS 5CH en cas de refroidissement généralisé, soif, mais peau sèche; DROSERA ROTUNDIFOLIA 5CH si la toux est plus intense la nuit, et se manifeste par quintes (accès incontrôlables)

40 Infections virales saisonnières Infections virales saisonnières : Cause principale des toux aiguës –Rhinorrhée, éternuements, obstruction nasale –Ecoulement nasal postérieur, larmoiement –Avec ou sans fièvre –Douleurs pharyngées –Examen pneumologique normal –Rentabilité de la radiographie des poumons chez le sujet immunocompétent dans cette situation < 3%

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42 Infections virales saisonnières conseiller en fonction du terrain ContexteConseilEt en plus ► insuffisant coronarien ou hypertendu sévère médicament sans vasoconstricteur Gouttes nasales sans VC Inhalation ► adénome de la prostate Pas d’anti H1 per os Gouttes nasales sans anti H1 inhalations ►glaucome par fermeture de l’angle Pas d’anti H1 per os ni de VC Lavages de nez inhalations ►femme enceinte ou allaitant homéopathie Lavages de nez inhalations

43 Infections virales saisonnières traitement en fonction des symptômes SymptômesConseilEt en plus ► nez bouché, rhinorrhée claire, pas de mal de tête, pas de douleur Vasoconstricteur + antihistaminique H1 Gouttes nasales antiseptiques Inhalation le soir Pommade décongestionnante ► nez bouché, rhinorrhée claire, fièvre et douleurs associées Vasoconstricteur + antihistaminique H1 + antalgique/antipyrétique Gouttes nasales antiseptiques Inhalation le soir Pommade décongestionnante ► nez bouché avec écoulement mucopurulent, maux de tête Antalgique/antipyrétique ? Lavage des fosses nasales Inhalation ou pommade Gouttes antiseptiques ►Éternuements, rhinorrhée abondante et irritante Antihistaminique H1 + antagique/antipyrétique Gouttes antiseptiques ► nez bouché, sans écoulement, sans fièvre obligeant à respirer par la bouche ? Inhalation le soir Inhalateur

44 Règles d’hygiène Il n'y a pas de remède contre le rhume, mais on peut éviter d'être contaminé par une bonne hygiène personnelle, et notamment :  se laver les mains correctement et fréquemment  se couvrir la bouche lorsqu'on tousse ou qu'on éternue  s'essuyer le nez à l'aide de mouchoirs jetables et de façon à ce que les sécrétions restent dans le mouchoir sans contaminer les mains  éviter de se frotter les yeux si on a les mains sales  éviter de se ronger les ongles (principalement pour les infections transmises oralement).

45 Infections virales saisonnières conseiller en fonction du terrain ContexteConseilEt en plus ► insuffisant coronarien ou hypertendu sévère médicament sans vasoconstricteur Gouttes nasales sans VC Inhalation ► adénome de la prostate Pas d’anti H1 per os Gouttes nasales sans anti H1 inhalations ►glaucome par fermeture de l’angle Pas d’anti H1 per os ni de VC Lavages de nez inhalations ►femme enceinte ou allaitant homéopathie Lavages de nez inhalations

46 Sinusite aiguë bactérienne Diagnostic clinique principalement (AFSSAPS juillet 2001) Douleurs maxillaires, sous orbitaires ayant un ou les caractères suivant: –Majorée en se penchant en avant –Plutôt unilatérale –Inefficacité des vasoconstricteurs, des antalgiques –Pulsatile, prédominant le soir, la nuit –Souvent précédées par une rhinite –Rhinorrhée et jetage postérieur mucopurulent

47 Anselme est exténué Je tousse et j’ai la gorge irritée. Je n’ai pas le nez qui coule, pas de crachats, ni de fièvre mais, dès que je me m’allonge, je tousse sans pouvoir m’arrêter. Du coup je ne dors pas bien et je suis fatigué durant la journée pour travailler

48 Moins de 3 semaines Plus de 3 semaines Depuis quand toussez-vous ? Êtes-vous asthmatique ou insuffisant respiratoire ? Non Prenez.-vous des médicaments? Y a-t’il des signes associés Oui Non Quelle est la tonalité de la toux ? Médecin Oui

49 Quelle est la tonalité de la toux? Sèche Rauque et bitonale : laryngite Quinteuse : coqueluche Aboyante : trachéite Médecin Conseil du pharmacien

50 Votre conseil Sirop antitussif: antihistaminique Pastilles pour calmer le mal de gorge Conseils associés : –Vitamine c –Collutoire antiseptique –Règles d’hygiène

51 J’ai mal à la gorge

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53 L’angine : définition Infection aiguë de la gorge représentée par le pharynx et les amygdales Inflammation responsable d’une douleur exacerbée par la déglutition Infection due à une invasion de la gorge par un virus ou une bactérie. Sur 10 angines 8 sont dues à un virus Pic d’incidence chez l’enfant entre 5 et 15 ans, exceptionnelle avant 3 ans

54 Signes cliniques Inflammation aiguë de l’oropharynx et des amygdales Douleur pharyngées, otalgies, potentielle dysphagie Signes généraux : malaise général + fièvre recherche d’adénopathies Examen clinique examen de la cavité buccale

55 Angine ou simple mal de gorge? Angine érythémateuseAngine vésiculeuse

56 Angine ou simple mal de gorge? Dysphagie Fièvre Douleur se prolongeant vers l’oreille Fatigue, frissons, courbatures Parfois vomissements, douleurs abdominales Rhinorrhée, gêne pour respirer, toux, trachéite : infection virale

57 Est-ce grave ? Non Guérit seule Complication rare en France RAA Streptocoque bêta hémolytique Enfants entre 5 et 15 ans Quasiment jamais après 25 ans 1 à 3 semaines après l’infection

58 Comment savoir si l’angine est due au streptocoque ?  impossible en examinant le fond de la gorge Fièvre ou pas fièvre Gorge rouge ou blanche Douleur intense ou non  test de diagnostic rapide TDR

59 Score de Mac Isaac à utiliser chez l’adulte Fièvre > 38° Absence de toux Adénopathies cervicales sensibles Atteinte amygdalienne Age –15 à 44 ans –≥ 45 ans = 1 = 0 = -1 AFSSAPS octobre 2005 Score de Mac Isaac < 2 = probabilité d’infection à SGA de 5 %

60 TDR

61 A partir de quel âge traiter ? Age minimal d’utilisation Anesthésiques locaux pastille CI chez l’enfant de moins de 6 ans Avec précaution chez l’enfant de moins de 12 ans Anesthésiques locaux spray Enfant à partir de 12 ans sans dépasser 3 pulvérisations par jour, 5 jours Enzymes à visée antiinflammatoire Lysozyme : à partir de 6 ans Alpha amylase : à partir de 6 mois Antiseptiques locaux Biclotymol, amylmétacresol : à partir de 6 ans Héxétidine : à partir de 30 mois Chlorhexidine : à partir de 3 ans Suppositoires à base de sel de bismuth Enfant à partir de 6 ans Dérivés terpéniques Prudence chez les enfants de moins de 7 ans Respecter les posologies et la durée du traitement Enrouement : erysimum Enfant à partir de 6 ans


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