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De la prescription à l’exploitation des résultats aux Urgences Pierre Taboulet Urgences CHU Saint-Louis AP-HParis.

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1 De la prescription à l’exploitation des résultats aux Urgences Pierre Taboulet Urgences CHU Saint-Louis AP-HParis

2 De la prescription à l’exploitation des résultats aux Urgences Théorie de la décision Rôles d’un test en urgence Influence du résultat selon la prévalence Les limites extrinsèques Biologie « délocalisée »

3 Processus cliniquo-biologique Accueil Situation suspectée Choix du test Réalisation du test Résultat du test Décision Exécution Compétence Organisation Compétence Organisation Compétence Organisation

4 1)Formuler une question --> éliminer ou confirmer 2) Choisir un test --> formuler le résultat (+, ±, -) 4) Prendre une décision --> fixer des seuils 3) Combiner question et test --> concordance, discordance Processus cliniquo-biologique

5 Rôles d’un marqueur biologique Diagnostic  Si spécificité et prévalence élevées Ex. lipase, troponine, hémocultures, frottis-goutte épaisse, schyzocytes, ferritine, dosage pondéral de toxiques, 3-hydroxybutyrate, calcémie, LCR Terrain et comorbidités  Si thérapeutique en dépend Ex. glycémie, TP, facteur V, INR, NFS, HCG, VIH, CD4, groupe-Rh, albumine, uricémie, gamma-GT, TCK… Sévérité  Si stratégie thérapeutique et orientation en dépendent Ex. gaz du sang, kaliémie, créatinine, TP, NFS, lactates, troponine, BNP

6 Dyspnée aiguë Evaluation clinique Prise en charge ambulatoire Ionogramme Glycémie TP, TCK HCG Créatinine Urée Terrain Trou anionique - Lactates Sévérité Oxymétrie de pouls, radiographie du thorax ± ECG Réévaluation Prise en charge ambulatoire Traitement et orientation HospitalisationSoins intensifs Prise en charge ambulatoire Troponine Procalcitonine Sérologie VIH Hémocultures D-dimères Antigénurie ECBC Diagnostic Gazométrie NFS BNP

7 Se = VP/(VP + FN) ; Sp = VN/(VN+FP) RV = Se/(1 - Sp) Vrais Négatifs test Faux Positifs maladie Faux Négatifs Vrais Positifs Performance d’un test

8 *Ex. BNP, D-Dimères, ECG

9 Choix test Résultat Evaluation post-test Evaluation pré-test* Performance (sensibilité, spécificité) Disponibilité Contraintes Si évaluation pré-test forte et spécificité élevée + - Très forte Si évaluation pré-test faible et sensibilité élevée Forte Faible Moyenne Très faible Comparaison avec seuils de décision Intervention Indécision (Autre test) Abstention (Autre diagnostic) Si évaluation pré-test faible et/ou spécificité faible Si évaluation prétest élevée et/ou sensibilité faible Seuil d’intervention Seuil d’abstention Prise de décision (choix de la décision)

10 1- Utilité d’un marqueur biologique 1.1Théorie de la décision InterventionAutre diagnostic Seuil d’abstentionSeuil d’intervention 0 5% 50% 90% 100% Indécision Autres tests Théorie de la décision Probabilité post test

11 Probabilité pré test Probabilité post test Rapport de vraisemblance Faible probabilité (Prévalence 13% Selon score de Wells) Cornuz J. Am J Med 2002 RV- = 0,14 Autre Dg 13 D-Dimères ≥ 500 µg/ml et phlébite RV+ : 1,56 Autre test

12 Probabilité pré test Probabilité post test Rapport de vraisemblance Autre Dg ou autre test? RV- 0,22 Moyenne probabilité (Prévalence 30% Selon score de Wells) D-Dimères ≥ 500 µg/ml et phlébite Autre test RV+ 1,28

13 Probabilité pré test Probabilité post test Rapport de vraisemblance = prétest Autre test Forte probabilité (Prévalence 67% Selon score de Wells) RV+ : 1,08 RV- = 0,23 D-Dimères ≥ 500 µg/ml et phlébite

14 Probabilité pré test Probabilité post test Rapport de vraisemblance Appendicite et ratios de vraissemblance Seuil opératoire Hospitalisation ou 2e test Contrôle H12 Autre diagnostic

15 Probabilité pré test Probabilité post test Rapport de vraisemblance forte probabilité Appendicite et ratios de vraissemblance GB GB Seuil opératoire Hospitalisation ou 2e test Contrôle H12 Autre diagnostic GB GB

16 Probabilité pré test Probabilité post test Rapport de vraisemblance faible probabilité Appendicite et ratios de vraissemblance GB GB Seuil opératoire Contrôle H12 Autre diagnostic GB GB Hospitalisation ou 2e test

17 Seuils C ompromis malade, médecin et société  Contraintes intrinsèques à la maladie/malade  Contraintes extrinsèques  Relation médecin-malade InterventionAutre diagnostic Seuil d’abstentionSeuil d’intervention 0 5% 50% 90% 100% Indécision Autres tests Théorie de la décision Probabilité post test

18 Processus bio-clinique Accueil Situation suspectée Choix du test Réalisation du test Résultat du test Décision Exécution Biologie délocalisée auprès du patient Compétence Organisation Compétence Organisation

19 Stratégie bio-test dépendante Pronostic temps dépendant Fréquente Situation Discriminant Fiable Rapide Test Situation « biodélocalisable » disponible performant Urgentiste Contraintes n malades protocoles accord prof. techniques coût Environnement +

20 Biologie « délocalisée » Avantages Orientation Ex complément Traitement Inconvénients QualitéTemps Prix x 2

21 La décision médicale : processus complexe = Combinaison de la clinique et du test + interférences extrinsèques Conclusion compétence médicale compétence du biologiste organisation

22 Situation


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