Ventilation non invasive et asthme aigu grave

Présentation au sujet: "Ventilation non invasive et asthme aigu grave"— Transcription de la présentation:

1 Ventilation non invasive et asthme aigu grave
Symposium internes 9 avril 2013 Perrine Bayle 1er semestre MG entre et le nombre d’hospitalisations annuelles pour AAG Le nombre d’admissions en réanimation pour AAG en France est stable sur les dix dernières années, ainsi que le pourcentage de patients ventilés (environ 13 % pour les adultes)

2 Mal observance du traitement de fond
Mme A., 3h du matin 75 ans Asthmatique Mal observance du traitement de fond Détresse respiratoire aiguë avec signes de lutte Asthme résistant aux premières série d'aérosols CAT ? Intubation ? ATCD : asthme depuis 40 ans, HTA, ACFA β2 LDA et corticoïdes inhalés en traitement de fond mais pris que si crise Dyspnée depuis 24h : Kénacort IM et macrolides par médecin traitant FR 28, SpO2 91% sous 15L/min, TA 189/112, FC 108 Apyrétique, signes de lutte, sueurs, sibilants diffus, dyspnée à la parole. Pas de cyanose GDS : pH 7,29 pO2 52 pCO2 56 SaO2 81% Bicar 26

3 thorax initial Critères GINA asthme aigu grave : au moins 2 parmi
- orthopnée - dyspnée à la parole, discours fragmenté - agitation - FR > 30/min - utilisation des muscles respiratoires accessoires - Sibilants forts - FC > 120 - pouls paradoxal > 25mmHg - Peak flow après bronchodilatateur initial < 60% de la théorie ou du meilleur PF de base - PaO2 < 60mmHg et /ou PaCO2 > 45mmHg - SaO2 < 90%

4 Inflammation bronchique
Asthme = inflammation chronique des bronches Inflammation bronchique Stimuli : exercice, allergène, froid… Obstruction bronchique (mucus, œdème, bronchospasme) Les corticoïdes et les anti-leucotriènes tels que le montelukast agissent de façon différente sur les mécanismes de l’inflammation bronchique. Les corticoïdes agissent essentiellement sur les cytokines alors que les anti-leucotriènes bloquent les effets pro- inflammatoires des leucotriènes cystéinés. Ces deux classes thérapeutiques : corticoïdes inhalés et anti-leucotriènes ont donc une action anti-inflammatoire complémentaire.  Symptômes GINA 2002 Document scientifique à l’usage exclusif de l’orateur – Propriété exclusive des Laboratoires MSD-CHIBRET – Reproduction intégrale ou partielle interdite. 4

5 Asthme aigu grave - Evolution
Aérosols + 02 masque 15l pas d'amélioration VNI 1h retire le masque et dit : « ça m'a bien amélioré votre machine » Améliorée : Diminution sueurs et sibilants, pas de dyspnée à la parole, SpO2 94% sous 2L UHCD aérosols +/- VNI

6 Mais puisque je vous dit que ça a marché !!!
Ça marche pas la VNI dans l'asthme Mais puisque je vous dit que ça a marché !!!

7 Etudes réalisées Type Patients Résultats 2003 Soroksky A Chest
Essai thérapeutique contrôlé 30 FEV* Hospitalisation 2009 Brandao DC J Asthma 36 Peak Flow FEV 2010 Murase K Respirology Essai controlé Recueil Rétrospectif 54 cas 48 contrôles Intubation Durée hospit. réa 2010 Gupta D Respir Care 53 Durée hospit. Réa FEV = 02/2013 Galindo C Respiratory Care 21 FEV, Peak Flow Capacité inspir. 02/2013 Lim WJ Cochrane Revue de la littérature Pas de différence significative 03/2013 Diehl JL Minerva Anesth. Pas assez d'études * FEV : forced expiratory volume

8 Pressions positive à 2 niveaux (BLPAP) IPAP : 10-15 cm H20
VNI : paramètres Pressions positive à 2 niveaux (BLPAP) IPAP : cm H20 EPAP : 5 cm H2O Aérosols : V : 4-6 mL débit 6-8L /min Positionner entre tuyau et masque PENDANT la VNI Humidifier l'air si > 30 min de VNI BLPAP : bilevel positive airway pressure

9 Mme A. 12h UHCD, 5 jours réanimation car réaggravation, 4 jours SMIT puis retour à domicile TTT : aérosols, corticothérapie, VNI puis O2 aux lunettes Pas d'intubation. Grippe A positive (1er prélèvement le 3/01 négatif) GDS normalisés à 48h.

10 Pas assez d'études cliniques pour conclure
Conclusion Pas assez d'études cliniques pour conclure Pas d'études en défaveur de l’utilisation de la VNI dans l'asthme Bonne dé-nitrogénation si intubation nécessaire Laisse un délais supplémentaire d'action des thérapeutiques médicamenteuses DONC : à essayer sauf si intubation immédiate nécessaire Perspectives : essais contrôlés multicentriques ... Étude aérosols radioactifs : pas de modification du dépôt des aprticules si aérosols ou non mais mailleirs rédultats cliniques si aérosols sous VNI

11 Bibliographie Global INitiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma and prevention (updated 2011). Murase K, Tomii K, Chin K, Tsuboi T, Sakurai A,Tachikawa R, and al. The use of non-invasive ventilation for life-threatening asthma attacks: changes in the need for intubation. Respirology 2010; 15: Non-invasive ventilation in severe asthma attacks Jean-Luc Diehl1,2, MD, Emmanuel Guérot1, MD Minerva Anestesiol Mar 19 Respir Care Feb;58(2): doi: /respcare Additional evidence to support the use of noninvasive ventilation in asthma exacerbation. Op't Holt TB. Department of Cardiorespiratory CareUniversity of South AlabamaMobile, Alabama. Noninvasive Ventilation Coupled With Nebulization During Asthma Crises: A Randomized Controlled Trial. Galindo-Filho VC, Dornelas-de-Andrade A, Brandao DC, De Cassia S Ferreira R, Menezes MJ, Almeida-Filho P, and al. Noninvasive ventilation coupled with nebulization during asthma crises: a randomized controlled trial. Respir Care 2012 Jul 10 (epub ahead of print) Cochrane Database Syst Rev Dec 12;12:CD doi: / CD pub4. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma. Lim WJ, Mohammed Akram R, Carson KV, Mysore S, Labiszewski NA, Wedzicha JA, Rowe BH, Smith BJ.

12 Biblio (suite) Brandao D, Lima C, Filho VM, Silva VG, Campos TS, Dean TF, et al. Reversal of bronchial obstruction with bi-level positive airway pressure and nebulization in patients with acute asthma. The Journal of Asthma : Official Journal of the Association for the Care of Asthma 2009;46(4): Bahera D, Agarwal R. Non invasive ventilation in acute asthma, (accessed 5 September 2012). [: NCT ] Gupta D, Nath, A, Agarwal R, Behera D. A prospective randomized controlled trial on the efficacy of noninvasive ventilation in severe acute asthma. Respiratory Care 2010;55(5): [PUBMED: ] Soroksky A, Stav D, Shpirer I. A pilot prospective, randomized, placebo-controlled trial of bilevel positive airway pressure in acute asthmatic attack. Chest 2003;123: Révision de la troisième Conférence de consensus en réanimation et médecine d’Urgence de 1988 : Prise en charge des crises d’asthme aiguës graves de l’adulte et de l’enfant (à l’exclusion du nourrisson) E. L’Her* Emergency airway management in acute severe asthma UpToDate Peter Shearer, MD; Andy Jagoda, MD Literature review current through: Feb | This topic last updated: oct. 11, 2012.