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En Belgique et en 2009, l’hépatologue peut-il traiter correctement son malade atteint d’hépatite C? Pr Christophe Moreno Service de Gastroentérologie et.

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1 En Belgique et en 2009, l’hépatologue peut-il traiter correctement son malade atteint d’hépatite C? Pr Christophe Moreno Service de Gastroentérologie et Hépatopancréatologie Hôpital Erasme Bruxelles

2 Pas toujours! Il existe de nombreuses situations « aberrantes » où les patients ne peuvent être correctement soignés, et où l’hépatologue ne peut appliquer les données scientifiques récentes, car les critères de remboursement belges sont ‘rigides’, ‘non adaptés aux progrès scientifiques’ et ‘non adaptés à certains types de patients’

3 Quels sont les critères de remboursement en Belgique? Hépatite C chronique, ARN-VHC positif, élévation des ALAT à deux reprises à au moins 1 mois d’intervalle Génotype 1,4,5 ou 6: biopsie hépatique montrant inflammation ou fibrose Traitement de 48 semaines si réponse à la semaine 12 de traitement Génotype 2 ou 3: biopsie hépatique non requise Traitement de 24 semaines

4 « Cas difficiles en Belgique » Hépatite C aiguë Hépatite C chronique avec « transaminases normales » Adaptation de la durée du traitement en fonction du type de réponse virologique(virémie) et non remboursement des mesures de la réponse virologique Evaluation non invasive de la fibrose Coinfection HIV-HCV: il y a du changement…

5 Hépatite C aiguë ‘Nouvelle infection’ par le virus de l’hépatite C Souvent asymptomatique Elévation des transaminases, risque exposition récent (2-12 semaines) Evolution vers la chronicité dans environ 70 à 80% des cas Traitement recommandé: Traitement 3 mois après l’infection ou le début de l’hépatite Traitement par Interferon pégylé seul Traitement de 6 mois SVR (éradication du virus): environ 90% « Cost-effective » En Belgique: Traitement de l’hépatite C aiguë non remboursé

6 Hépatite C chronique avec « transaminases normales » Définition: Présence d’une hépatite C chronique (ARN- VHC +) avec des valeurs de transaminases normales de manière répétée (≥3 mesures consécutives sur une période de 6 mois) Points importants:  ± 20 à 25 % développent une fibrose significative (≥F2)  La définition « transaminases normales » dépend d’un laboratoire à l’autre!  Les transaminases dépendent également d’autres facteurs (obésité, diabète, consommation d’alcool) En Belgique: Les patients HCV +, avec transaminases normales, ne peuvent bénéficier d’un traitement! Alberti et al, J Hepatol 2005

7 Alternative therapeutic strategies Impact on mortality: French situation % -8% Treatment discontinuation for ALT-N patients since 2006 Actual treatment Treatment of ALT-N patients as ALT-E patients since 2006 Year Annual incidence of mortality ALT-N population Deltenre et al, BW 2009

8 Adaptation de la durée du traitement en fonction du type de réponse virologique

9 Manns et al., Lancet 2001 SVR avec le traitement actuellement recommandé Interferon Pégylé + Ribavirine % SVR OverallGenotype 1Genotype Non-1

10 Une meilleure compréhension des types de réponse virologique RVR: ARN-VHC indétectable à la semaine 4 de traitement = « répondeurs rapides » cEVR: ARN-VHC indétectable à la semaine 12 = « répondeurs précoces » pEVR: chute de 2 log ARN- VHC à la semaine 12 (détectable), ARN-VHC indétectable à la semaine 24 = « répondeurs lents » « non-répondeurs » = absence de chute de 2 log ARN-VHC à la semaine 12 Response n=569 %SVR (%) RVR16 (90/569) 87 Complete EVR42 (240/569) 68 Partial EVR22 (128/569) 27 Non EVR20 (111/569) 5 Marcellin et al, AASLD 2007

11 Jensen et al, Hepatology 2006;43: SVR ~ 90% avec traitement de 24 ou 48 semaines

12 Donc, pour les patients génotype 1 ou 4 « répondeurs rapides » (ARN-VHC indétectable à la semaine 4) et charge virale basse, un traitement de 24 semaines suffit dans beaucoup de cas (1) Cela représente environ 10-15% des malades génotype 1 ou 4 Avantages: traitement plus court = moins d’effets secondaires coût moindre MAIS L’ARN-VHC n’est pas remboursé à la semaine 4 en Belgique! (1) Moreno, Deltenre, submit

13 Pearlman BL et al, Hepatology 2007;46:

14 Donc, pour les patients génotype 1 ou 4 « répondeurs lents » (ARN-VHC indétectable à la semaine 24 pour la première fois), un traitement de 72 semaines double les chances d’éradiquer le virus Cela représente environ 20% des malades génotype 1 ou 4 MAIS le traitement n’est remboursé que 48 semaines en Belgique, quel que soit le type de réponse! (et l’ARN n’est pas remboursé à la semaine 24)

15 « Gold standard » = biopsie MAIS - Peur de certains patients → frein au traitement - Difficile à répéter dans le temps (intérêt de suivre évolution de la fibrose si pas de traitement ou si absence de réponse) - Erreurs d’échantillonnage - Coût et absentéisme au travail (24 à 48 h) Comment évaluer la fibrose hépatique?

16 Evaluation non invasive de la fibrose hépatique Intérêts :  Evaluation répétée chez les patients non-répondeurs ou non traités  Patients avec transaminases normales  Refus de la biopsie (Génotype 1 et 4 → pas d’accès au traitement sans biopsie)  Moindre coût … Nombreuses techniques disponibles: Fibroscan, Fibrotest…

17 Electronique spécifique Carte d'acquisition des ultrasons Traitement de signal numérique Ordinateur intégré Base de données patients Mesure de l'élasticité FibroScan ®

18 2.5 cm 4 cm 1 cm  Volume exploré La sonde induit une onde mécanique à travers le foie La sonde mesure la vitesse de propagation de l’onde sur 4 cm de long PBH: 1/50000 du foie FibroScan: 1/500 du foie

19 F2 F3 F4 kPa à 75.0 kPa

20 En Belgique: Aucune technique d’évaluation non invasive de la fibrose hépatique n’est remboursée!

21 Conclusions: Ces situations sont inadmissibles et doivent changer rapidement Les patients belges sont moins bien soignés qu’ailleurs en Europe! La Belgique est un des rares pays d’Europe dans cette situation « stricte et injuste»

22 Des bonnes nouvelles… depuis le 1 avril 2009 Coinfection HIV-HCV: traitement (PegIFNα-2b + ribavirine) remboursé 48 semaines quel que soit le génotype Retraitement (non-répondeurs et rechuteurs): traitement PegIFNα-2b + ribavirine remboursé 48 semaines quel que soit le génotype

23 De l’optimisme…

24 80 T12/PR12 69 T12/PR24 Telaprevir in comination with PegIFNα-2a and Ribavirin in genotype 1 naïve patients Wk4 13 PR48 (Control) Patients With Undetectable HCV RNA (%) Wk4 Wk Wk12 73 Wk12 46 SVR 60 SVR 69 SVR 11/8235/8238/8266/82 49/8256/8159/8156/81

25 Control 48 wks (P/R) SVR 24 No lead-in and total 28 wks (P/R/B) SVR 24 Lead-in and total 28 wks (P/R  P/R/B) SVR 24 % patients HCV negative No lead-in and total 48 wks (P/R/B) SVR 24 Lead-in and total 48 wks (P/R  P/R/B) SVR 24 Kwo et al. EASL 2009 Abstract Nbr 4 Total 28 weeks of therapy Total 48 weeks of therapy 75 % 3% RR 5% VB 9% DT 67 % 7% RR 12% VB 19% DT 56 % 23% RR 4% VB 15% DT 55 % 30% RR 7% VB 11% DT 38 % 24%RR 0% VB 8% DT RR : relapse rate VB : viral breakthrough DT : discontinuation due to AE Boceprevir in comination with PegIFNα-2b and Ribavirin in genotype 1 naïve patients


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