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Physiopathologie de la diarrhée d’origine motrice Journées DES, LILLE 12 et 13 Avril 2013.

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1 Physiopathologie de la diarrhée d’origine motrice Journées DES, LILLE 12 et 13 Avril 2013

2 Plan  Définition  Physiologie de la motricité colique et mécanismes de régulation  Application à la diarrhée motrice  Etiologies et applications thérapeutiques

3 Définition 

4  Une diarrhée est l’émission de plus de 300g de selles par 24h.  Il faut suspecter le caractère moteur devant:

5 Définition Selles nombreuses (>5/j) mais de petit volume (< 500g/j) Selles d’allure hydrique Présence de résidus d’aliments non digérés Horaire matinal et post prandial des selles Besoin d’exonération impérieux ; fausse incontinence Efficacité des ralentisseurs du transit Rôle aggravant du stress Rareté des selles nocturnes Absence de douleur abdominale Absence de déshydratation Absence de carence spécifique

6 Physiologie de la motricité colique et mécanismes de régulation

7 Anatomie du colon

8 Rôle du colon Colon Absorption terminale d’eau, électrolytes et sels biliaires Fermentation des résidus glucidiques Stockage entre les exonérations

9 Innervation extrinsèque PARASYMPATHIQUE n.vagues n.pelviens ( 2 e 3 e et 4 e racines sacrées) COLON PROXIMAL COLON DISTAL

10 Innervation extrinsèque SYMPATHIQUE ( T10 à L2 ) n.splanchniques n.Lombaires coliques n.hypogastriques COLON PROXIMAL CADRE COLIQUE SPHINCTER ANAL

11 Innervation intrinsèque  2 plexus interconnectés  Cellules de cajal: douées d’une rythmicité contractile autonome  Rôle essentiel dans la genèse de la motricité digestive colique ( 2 e cerveau ) Plexus myenterique Plexus sous muqueux Cellule de cajal muqueuse Circulaire interne Longitudinale externe

12 Motricité colique/Phénomènes myoélectriques  Activité intermittente avec des phases de silence électrique et phases d’activité.  Activité lente: 3 types d’ondes 1. Recto sigmoïde: rythme de 3cycles/mn 2. rythme issu de la circulaire: 6c/mn sigmoïde; 8c/mn CT et colon descendant. 3. Rythme de 22 a 36 c/mn au niveau des couches circulaires et longitudinales a tous les niveaux

13 Motricité colique/Phénomènes myoélectriques  Activité rapide: salves de PA qui réalisent: Short spikes bursts(SSB): durée 1,5 a 3,5s toutes les mn Long spikes bursts (LSB): 10 à 12 sec  sur un court segment colique toutes les 3mn  sur un segment plus long dans un sens aboral sur la quasi totalité du colon = LSB Migrants (MLSB ) EMC Gastro-entérologie P.Ducrotté, G.Courcerol

14 Motricité colique/Phénomènes mécaniques Motricité phasique: motricité segmentaire, irrégulière, faible amplitude ( 5 a 50 mmhg)et non propagée Dans le colon sigmoïde leur fréquence de survenue est plus soutenue et plus régulière, rythme de 3 contractions par mn. EMC Gastro-entérologie P.Ducrotté, G.Courcerol

15 Motricité colique/ phénomènes mécaniques  Contractions propagées de grande amplitude (CPAG) : 100 a 120 mmhg, vitesse de 1cm/s Rares (6/24 h), variables d’un individu a l’autre, Correspondent aux MSLB electromyographiques S’associent a des borborygmes et besoins d’exonération impérieux EMC Gastro-entérologie P.Ducrotté, G.Courcerol

16 Motricité colique/ phénomènes mécaniques  Réveil= 1 er stimulant  Prise alimentaire = principal stimulant de la motricité(>800 à 1000 calories)  Stimulation pendant les 30 a 180 mn suivant l’ingestion  Réponse plus marquée au niveau du colon distal que proximal  Differente selon les nutriments: lipides: stimulants Protides: inhibiteur EMC Gastro-entérologie P.Ducrotté, G.Courcerol

17 Régulation hormonale  Effet sur la motricité phasique  Démontré avec des doses pharmacologiques supra physiologique  Interaction hormonale post-prandiale probablement plus complexe Motiline Neurotensine Gastrine Substance P Endorphine enképhaline Motiline Neurotensine Gastrine Substance P Endorphine enképhaline Sécrétine Glucagon VIP Somatostatine Sécrétine Glucagon VIP Somatostatine

18 Régulation hormonale  Rôle paradoxal  Mis en évidence sur divers modèles animaux de manière dose-dépendant CHOLECYSTOKININE Activité phasique Tonus colique

19 Régulation hormonale SEROTONINE MOTRICITE COLIQUE 5HT4 5HT3

20 Application à la diarrhée motrice

21 Explorations coliques  Scintigraphie colique: Instillation d’un traceur dans le caecum (indium ou technecium) acquisition de la radioactivité colique a la 4 e et 24 ème heure  Test au rouge Carmin < 8 heures(première selle rouge), dernière selle rouge en moins de 24H  Fécalogramme : poids < 500 g/jour stéatorrhée d'entraînement < 12 g /jour

22 Explorations coliques  Accélération du transit intestinal (ATI) colique: constante dans la diarrhée motrice  Durée du transit dans le côlon normal 10 fois supérieure à celle du transit du grêle (1).

23 Explorations coliques  Electromyographie pancolique des 24h : anomalies phasiques très particulières en durée et intensité de la réponse motrice colique à l'alimentation ( LSB non propagés et MLSB fortement propulsifs) en durée et intensité de la réponse motrice colique à l'alimentation ( LSB non propagés et MLSB fortement propulsifs) Activité MLSB nocturne inhabituelle Disparition des " short spike bursts » et des MLSB rétrogrades recto sigmoïdiens, freinateurs du transit

24 Augmentation du tonus intestinal  Explique l’absence habituelle de malabsorption dans la DM ABSORPTION Calibre intestinal Surface absorption Contractions segmentaires et des mouvements villositaires Brassage du chyme Epaisseur de couche d’eau non agitée

25 Etiologies et applications thérapeutiques

26 Etiologies DM ENDOCRINES Hyperthyroidie CMT Sd carcinoïde ENDOCRINES Hyperthyroidie CMT Sd carcinoïde LESIONS DU TUBE DIGESTIF Gastrectomies Résections Cholecystectomies LESIONS DU TUBE DIGESTIF Gastrectomies Résections Cholecystectomies NERVEUSES Vagotomies tronculaires Diabète Amylose Sd de Shy-drager Affections medullo- encéphaliques NERVEUSES Vagotomies tronculaires Diabète Amylose Sd de Shy-drager Affections medullo- encéphaliques SYNDROME DE L’INTESTIN IRRITABLE

27 Causes endocriniennes  Hyperthyroïdie  Diarrhée 40 à 70 % des cas  L'hypersécrétion hormonale est directement responsable de la diarrhée  Stéatorrhée parfois massive en partie liée à une augmentation des ingesta

28 Hyperthyroïdie T3, T4 Récepteur adrénergique TR α 1, TR α 2 Sécretion de catécholamines Diminution d’absorption du glucose Accélération du péristaltisme p B-Bloquants Les récepteurs des hormones thyroidiennes :implications en physiologie et pathologie,V.Vlaemick- Guillem et al,Act.Med.Int Métabolismes Hormones Mai-juin 2002

29 Causes endocriniennes  Syndrome carcinoïde  La DM = symptôme permanent le plus fréquent  +/- stéatorrhée  Recherche de flushes  La sérotonine est le principal agent responsable de la DM (7)

30 Effects of Sandostatin LAR on gastrointestinal motility in patients with neuroendocrine tumors TINE GREGERSEN et al, Gastroenterology,2011 Allongement du temps de transit gastro-intestinal après l’injection de sandostatine chez des patiens présentant des tumeurs neuroendocrines

31 Causes digestives  Cholécystectomie:  DM avec malabsorption des sels biliaires  Action laxative par Sécrétion hydro-électrolytique et par Contractions coliques propagées  < 5% des acides biliaires sécrétés dans la lumière intestinale en condition physiologique (Diarrhée fonctionnelles - Philippe DUCROTTE)  Cholécystectomie donne DM par ATI colique

32 Bowel Habit After Cholecystectomy: Physiological Changes and Clinical Implications JOSE MANUEL FORT et Al 1996 Gastroenterology Séquelle survenant tôt en post op (1 mois) et persistant au moins 4 ans après cholécystectomie À 1 mois: temps transit colique: 51 +/- 5h vs 38h +/- 5h après chirurgie À 4 ans: 40 +/- 4h vs 105 +/- 8 minutes en post op

33 Syndrome dysautonomique  Cause fréquente souvent méconnue  Diabète de type 1 : cause la plus fréquente  Recherche autres dysautonomie digestive :  Troubles moteurs oesophagiens  Reflux gastro-oesophagien  Gastroparésie (scintigraphie gastrique)  Incontinence fécale (manométrie anorectale)

34 Traitement  Traitement étiologique si possible  Les freinateurs du transit intestinal utilisés sont surtout le lopéramide et la codéine  Prises à heures fixes pour éviter la diarrhée et pas en fonction du nombre de selles (= ̸ une diarrhée aiguë)  Posologie 12mg/24h

35 Références  1. READ NW. - Diarrhée motrice. Clin Gastroenterol DILLARD RL, EASTMAN H, FORDTRAN JS. - Volume-flow relationship during the  transport of fluid through the human small bowel. Gastroenterology 1965  3. DEBONGNIE JC, PHILLIPS SF. - Capacity of the human colon to absorb fluid. Gastroenterology 1978  4. FREXINOS J, FIORAMONTI J, BUENO L. - Colonic myoelectrical activity in irritable bowel syndrome painless diarrhoea. Gut 1987  5. CONNELL AM. - The motility of the pelvic colon, Part II. Paradoxical motility in diarrhea and constipation. Gut 1962  6. STEIENFELD CM, MOERTEL CG, WOOLNER LB. - Diarrhea and medullary carcinoma of the thyroid. Cancer 1979  7. HASTIER P, RAMPAL P. - Diagnostic et traitement des tumeurs carcinoïdes du tube digestif. In JC Rambaud éd. Traité de Gastroentérologie. Paris, Flammarion, Médecine-Sciences, 2000  8. FREXINOS J, STAUMONT G, FIORAMONTI J et al. - Effects of sennosides on colonic myoelectrical activity in man. Digest Dis Sci 1989 ; 34 :  9. FLOURIÉ B, LÉMMAN M, PICON L et al. - Effect of emprostyl - a PGE2 analogue- on human colonic motor activity.  10. Diarrhées motrices chroniques – Th. DE BAERE – FMC-HGE  11. Diarrhée fonctionnelles - Philippe DUCROTTE


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