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BTS Analyses de Biologie Médicale Cours de Microbiologie (1e année) Chapitre n°6 : Les agents antimicrobiens

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1 BTS Analyses de Biologie Médicale Cours de Microbiologie (1e année) Chapitre n°6 : Les agents antimicrobiens

2 1. Définitions et généralités Stérilisation Désinfectants Antiseptiques Antibiotiques Spectre d’activité Bactériostase / Bactéricidie CMI / CMB

3 Croissance bactérienne en présence d’antibiotique

4 Découverte des antibiotiques par Fleming

5 Les micro-organismes producteurs d’antibiotiques PROCARYOTES Bactéries : * Streptomyces (Actinomycètes)Streptomycine Erythromycine Kanamycine Néomycine Nystatine… * BacillusBacitracine Polymixines EUCARYOTES Moississures : * PenicilliumPénicilline Griséofulvine

6 Les rapports entre malade, agent infectieux et antibiotique

7 2. Classification des antibiotiques

8 Mode d’action des antibiotiques : la notion de cible

9 2.1. Les  -lactamines

10 Structure des  -lactamines Les béta-lactamines sont caractérisées par un cycle béta-lactame associé à un noyau thiazolidine formant l’acide 6-amino-pénicillinique (pénicillines) ou à un noyau dihydrothiazine formant l’acide 7-amino-céphalosporanique (céphalosporines). Ces antibiotiques, actifs lorsque les bactéries sont en phase de croissance exponentielle, inhibent la synthèse de peptidoglycane, et plus particulièrement la réaction de transpeptidation. Les béta- lactamines se fixent sur des protéines liant la pénicilline (PLP ou PBP) : ce sont principalement des enzymes (carboxypeptidases) qui interviennent dans l’assemblage du peptidoglycane. Les béta-lactamines activent également les autolysines bactériennes.

11 Mode d’action des  -lactamines

12 Mode d’action : 2.2. Les glycopeptides

13 2.3. Les aminosides 2.4. Les macrolides et apparentés

14 Mode d’action des aminosides et des macrolides

15 Mode d’action du chloramphénicol (CP) et des tétracyclines 2.5. Les phénicolés 2.6. Les tétracyclines

16 Mode d’action des sulfamides et du triméthoprime 2.7. Sulfamides et du triméthoprime

17 Mode d’action 2.8. Quinolones

18 2.9. Autres antibiotiques

19 3. L’antibiogramme L’antibiogramme a pour but de déterminer in vitro l’antibiotique le plus actif sur le germe, c’est à dire celui qui sera prescrit au malade infecté par ce germe. Un certain nombre de facteurs susceptibles de modifier l’activité antimicrobienne de l’agent testé doivent être pris en compte : - L’antibiotique : il doit conserver son activité au cours du test (à 37°C) et sa capacité de diffusion en milieu gélosé solide doit être convenable. - Le milieu : sa composition doit être rigoureusement définie pour que les résultats soient reproductibles. - Les bactéries : le nombre de bactéries mises au contact de l’antibiotique devrait toujours être le même. L’activité métabolique de la bactérie et la durée d’incubation sont des facteurs importants aussi. La mesure de l’activité antimicrobienne s’effectue toujours avec des souches pures. Mueller-Hinton (Gélose) Usage : Gélose riche pour la réalisation de l'antibiogramme standard Composition : infusion de viande de bœuf 300,0 ml peptone de caséine 17,5 g amidon de maïs 1,5 g agar 17,0 g pH = 7,4 Préparation : 38 g par litre. Stérilisation à l'autoclave. Lecture : Cette gélose standardisée est la gélose permettant de tester l'action des antibiotiques sur les bactéries. Elle peut être additionnée de sang (pour les Streptococcus ), d'extrait globulaire (pour Haemophilus ), Elle doit être coulée en boîte de façon à obtenir une épaisseur de 4 mm. Il existe un bouillon équivalent.

20 Courbe de concordance Les méthodes par diffusion en milieu gélosé solide permettent d’observer des zones d’inhibition autour des sources d’antibiotiques. Il existe une relation linéaire entre le diamètre de la zone d’inhibition et le logarithme de la concentration au niveau de la source. En effet, l’antibiotique diffuse dans le milieu selon un gradient de concentration inversement proportionnel à la distance du dépôt du disque imprégné d’antibiotique. Pour établir la relation entre le diamètre de la zone d’inhibition et la CMI, on utilise des courbes de concordance établies par des laboratoires spécialisés (Institut Pasteur) avec des souches de référence.

21 Interprétation Un germe est dit sensible si la CMI de l’antibiotique pour le germe est plus faible que la concentration critique inférieure (taux sanguin moyen obtenu aux posologies habituelles et sans danger pour l’organisme). Un germe est dit de sensibilité intermédiaire si la CMI de l’antibiotique pour le germe est à l’intérieur de la zone des taux thérapeutiques, c’est à dire entre la concentration critique inférieure et la concentration critique supérieure (taux sanguin maximal obtenu par l’administration de fortes doses). Un germe est dit résistant si la CMI de l’antibiotique pour le germe est plus élevée que la concentration critique supérieure. Il faut distinguer cette résistance clinique de la résistance absolue d’un microorganisme vis-à-vis d’un antibiotique donné.

22 E-Test Il s'agit d'une technique de détermination de la CMI fondée sur l'utilisation de bandelettes imprégnées d'un gradient exponentiel prédéfini de l'antibiotique à tester. L’E-test associe les caractéristiques des méthodes de diffusion et de dilution en milieu solide. Les bandelettes sont des supports inertes, hydrophobes. Elles sont appliquées sur la surface d'une gélose préalablement ensemencée avec la souche à étudier. Après incubation, l'inhibition de la croissance bactérienne se traduit par la présence d'une ellipse dont les points d'intersection avec la bandelette définissent la CMI. Une échelle de lecture imprimée sur la face supérieure de la bandelette permet une interprétation rapide. Résultat d’un « E-test » pour la pénicilline G (concentrations exprimées en µg.mL -1 )

23 Antibiogramme miniaturisé en milieu liquide (ATB Gram-)

24 4. Association d’antibiotiques

25 Association d’antibiotiques : schéma triangulaire

26 5. Mécanismes de résistance aux antibiotiques

27 Pour qu'un antibiotique soit actif, il faut :Pour résister à l’antibiotique, la bactérie peut : - qu'il pénètre dans la bactérie - devenir imperméable ou s'opposer à son transport - l’excréter activement - qu'il ne soit ni modifié ni détruit - synthétiser des enzymes qui le modifient - synthétiser des enzymes qui l'hydrolysent - synthétiser des protéines qui le séquestrent - qu'il se fixe à sa cible - modifier le site de reconnaissance de la cible - produire la cible de façon plus importante - qu’il bloque une voie métabolique- changer de voie métabolique

28 5. Mécanismes de résistance aux antibiotiques –L'imperméabilisation Elle concerne la membrane externe (pour les bactéries à Gram négatif) ou la membrane cytoplasmique (pour toutes les bactéries). C'est le mécanisme le plus souvent responsable de la résistance naturelle. Il peut concerner tous les antibiotiques. –Modification de la cible C'est un mécanisme dont l’origine génétique est souvent mutationnelle. La cible est légèrement modifiée par la substitution d'un acide aminé dans la protéine (s'il s'agit d'une enzyme ou d'une protéine ribosomale) ou la substitution d'un nucléotide (s'il s'agit de l'ARN ribosomal). Il peut concerner les b-lactamines, les aminosides, les macrolides, les quinolones… On peut rencontrer ce mécanisme dans la résistance plasmidique : dans le cas des macrolides, une méthylase modifie deux nucléotides du ribosome qui perd son affinité pour l'antibiotique. Dans le cas des sulfamides ou du triméthoprime, le plasmide code pour des isoenzymes qui ne fixent pas ces molécules.

29 5. Mécanismes de résistance aux antibiotiques –L'inactivation ou la modification de l’antibiotique C'est un mécanisme dont l’origine génétique est souvent plasmidique. Il concerne particulièrement : - les béta-lactamines : béta-lactamases (pénicillinases, céphalosporinases) hydrolysant la molécule, - les aminosides : transférases qui phosphorylent ou acétylent certains sites de la molécule, - les phénicolés : transférase qui acétyle la molécule. On peut rencontrer ce mécanisme dans la résistance mutationnelle : certaines bactéries synthétisent des faibles quantités de béta-lactamases (la résistance est alors dite de bas niveau). Une mutation altère le gène de régulation et provoque une synthèse accrue de l’enzyme qui est dite déréprimée (la résistance est alors dite de haut niveau).

30 6. Déterminisme génétique des résistances aux antibiotiques Résistance naturelle (chromosomique) : caractère d’espèce La résistance naturelle est caractéristique d’une espèce bactérienne. Elle délimite le spectre naturel de l'antibiotique et constitue une aide à l’identification. La résistance naturelle se traduit habituellement par des CMI supérieures à la valeur critique basse de concentration (c) de l’antibiotique concerné. Les protéines codées par le chromosome ont une structure telle qu'elles empêchent la pénétration de l'antibiotique (les membranes sont imperméables, un système de transport est absent) ou l'inactivent (les béta-lactamases chromosomiques).

31 6. Déterminisme génétique des résistances aux antibiotiques Résistances naturelles

32 6. Déterminisme génétique des résistances aux antibiotiques Résistances acquises : seules certaines souches d’une espèce sont concernées Les résistances acquises, sont consécutives à des modifications de l'équipement génétique chromosomique ou plasmidique, qui ne concernent que quelques souches d'une même espèce mais peuvent s'étendre : leur fréquence varie dans le temps mais aussi dans l'espace (région, ville, hôpital…). Résistance mutationnelle (chromosomique) Une altération de l’ADN chromosomique entraîne la synthèse de protéines modifiées : les membranes deviennent imperméables, un système de transport n'accepte plus l'antibiotique, la cible (enzyme ou ribosome) ne fixe plus l'antibiotique, un répresseur ne contrôle plus certains gènes (dérépression des béta-lactamases). Les résistances mutationnelles sont : - spontanées : elles préexistent à l'utilisation de l'antibiotique, - stables : elles se transmettent verticalement dans le clone bactérien, - spécifiques : elles ne concernent qu'un antibiotique ou une famille d'antibiotiques à la fois, -rares : le taux de mutation se situe habituellement entre et

33 6. Déterminisme génétique des résistances aux antibiotiques Résistance extra-chromosomique (plasmidique ou liée à un transposon) L'acquisition d'une information génétique supplémentaire permet la synthèse de protéines additionnelles dont la présence modifie les membranes ou dont l'activité enzymatique se révèle capable de modifier la cible ou d'inactiver l'antibiotique. Les résistances extra-chromosomiques ont pour support génétique un plasmide (ou un transposon) acquis par conjugaison ou plus rarement par transduction ou transformation Les résistances plasmidiques : - sont fréquentes (plus de 80% des résistances acquises), - sont contagieuses et se transmettent horizontalement entre bactéries cohabitant dans un même environnement, même entre espèces différentes, -peuvent concerner plusieurs antibiotiques, voire plusieurs familles d'antibiotiques, entraînant une multirésistance. L'usage d'un seul antibiotique dont la résistance est codée par un gène plasmidique sélectionne les souches résistantes à toutes les molécules dont le gène de résistance se trouve sur le plasmide, ce qui entraîne la sélection rapide de souches multirésistantes. Ce sont ses souches bactériennes résistantes à plusieurs familles d'antibiotiques pour lesquelles les possibilités thérapeutiques sont réduites et parfois anéanties. On constate, en milieu hospitalier surtout, une recrudescence de la fréquence d'isolement de ces souches qui doivent être détectées rapidement et signalées car elles imposent aux services d'hospitalisation des mesures strictes pour éviter leur diffusion. Certaines espèces bactériennes sont plus particulièrement concernées par cette multirésistance : Staphylocoques méticillino-résistants (SARM) Souches de Pseudomonas productrices de céphalosporinase déréprimée Entérobactéries productrices de b-lactamase à spectre étendu (« BLSE ») Acinetobacter (dont l’espèce A. baumannii) naturellement résistants à de nombreux antibiotiques

34 7. Mise en évidence des résistances acquises au laboratoire Mise en évidence des béta-lactamases Les béta-lactamases hydrolysent le cycle b-lactame des pénicillines (pénicillinases) et des céphalosporines (céphalosporinases) avec plus ou moins de spécificité, les rendant ainsi inactives. Les béta-lactamases peuvent être : - constitutives (Haemophilus influenzae, Neisseria…) ou inductibles (Staphylococcus aureus) ; - d’origine chromosomique ou plasmidique. Il existe une méthode simple de mise en évidence rapide de ces enzymes : la méthode à la céphalosporine chromogène. Le test Céfinase® de BioMérieux est réalisé grâce à un disque imprégné d’un substrat chromogène (la nitrocéfine) sur lequel on dépose une colonie bactérienne : en présence de béta-lactamase, il se forme un produit coloré rouge.

35 7. Mise en évidence des résistances acquises au laboratoire Mise en évidence des béta-lactamases à spectre étendu (BLSE) Les béta-lactamases à spectre étendu confèrent une résistance de haut niveau à quasiment toutes les béta-lactamines, à l’exception des céphalosporines de 3 e génération (résistance de bas niveau). Les BLSE sont déterminées génétiquement par des plasmides (et sont donc transmissibles entre bactéries). Elles sont inactivées par les inhibiteurs de béta-lactamase tels que l’acide clavulanique. Leur mise en évidence repose sur la présence d’une synergie entre une céphalosporine de 3 e génération (Céfotaxime ou Ceftazidime par exemple) et un inhibiteur de b- lactamase (on utilise souvent le disque AMC contenant de l’amoxicilline et de l’acide clavulanique).

36 7. Mise en évidence des résistances acquises au laboratoire Mise en évidence des béta-lactamases à spectre étendu (BLSE)

37 7. Mise en évidence des résistances acquises au laboratoire Résistance des staphylocoques aux béta-lactamines Il s’agit d’une résistance à la méticilline due à une modification des PLP (souches dites « méticillino- résistantes » ou « SARM » : Staphylococcus aureus résistant à la méticilline). L’acquisition d’un gène chromosomique mecA entraîne une production de PLP 2a (dont l’affinité vis- à-vis des béta-lactamines est faible). La mise en évidence de cette résistance est délicate, car seulement une partie de la population bactérienne (1 bactérie sur à ) exprime cette résistance (d’où le nom de résistance hétérogène). Les conditions de culture doivent être modifiées (incubation à 30°C ou ensemencement en milieu Mueller-Hinton hypersalé) pour observer des colonies dans la zone d’inhibition autour d’un disque d’oxacilline.

38 7. Mise en évidence des résistances acquises au laboratoire Résistance des staphylocoques aux béta-lactamines

39 7. Mise en évidence des résistances acquises au laboratoire Il s’agit d’un test général mettant en évidence toute réaction d’inactivation d’un antibiotique. Une souche sensible à l’antibiotique testé est ensemencée sur un milieu Mueller-Hinton. Un disque imprégné de l’antibiotique testé est placé au centre de la boîte. Des stries sont réalisées autour du disque avec les souches à tester et des souches témoin. Après incubation, la présence de culture de la souche sensible au contact des souches test ou témoin dans la zone d’inhibition témoigne de l’inactivation de l’antibiotique.

40 Bibliographie : Microbiologie technique, 1. Dictionnaire des techniques, Jean-Noël JOFFIN, Guy LEYRAL, CRDP Bordeaux, Le paradoxe des antibiotiques, Stuart B. LEVY, Editions Belin, Pour la science : - n°232 (février 1997) : « La résistance des bactéries aux antibiotiques ». - n°331 (mai 2005) : « Les infections à l’hôpital » ; « Consommation d’antibiotiques et résistance des bactéries ». La recherche : - n°384 (mars 2005) : « Le grand désert des antibiotiques ». Sites internet : Les ressources en ligne sont extrêmement nombreuses sur le sujet (tapez « antibiotiques » ou « antibiogramme » sur Google par exemple), mais il faut sélectionner les sites les plus rigoureux. Quelques suggestions : (tapez « antibiotiques » dans le champ de recherche en haut à droite) Fichiers « pdf » à télécharger (cours de l’Université de Genève) :


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