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LA MALADIE CANCEREUSE.  Epidémiologie  Cancérogénèse  Classification  Diagnostic et bilan préthérapeutique  Pronostic  Stratégies thérapeutiques.

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1 LA MALADIE CANCEREUSE

2  Epidémiologie  Cancérogénèse  Classification  Diagnostic et bilan préthérapeutique  Pronostic  Stratégies thérapeutiques  Actualité de la recherche  Plan cancer

3 EPIDÉMIOLOGIE Définitions Facteurs de risque Prévention / dépistage –Définitions –Exemples d’organes

4 EPIDÉMIOLOGIE Définitions Facteurs de risque Prévention / dépistage –Définitions –Exemples d’organes

5 EPIDÉMIOLOGIE Définitions É io descriptive: répertorie = indicateurs de mobidité / mortalité –Incidence = nx cas obs. / an ds 1 pop.donnée –Prévalence=nbre total de cas obs. ds 1 pop. À1 instant t. –Taux de mortalité: sur 1 an É io analytique (causale): –indispensable à la prévention et au dépistage –identifie les F.D.R: Enquêtes cas / témoins (rétrospectives) Études prospectives + fiables

6 EPIDÉMIOLOGIE Définitions Facteurs de risque Prévention / dépistage –Définitions –Exemples d’organes

7 EPIDÉMIOLOGIE Facteurs de risque 1/3 Personnels: génétiques +++ Environnementaux: 90% des K –Facteurs extérieurs réellement involontaires (suppression passe par décision politique, administrative ou réglementaire) –Facteurs extérieurs volontaires Cf. diapo suivante

8 EPIDÉMIOLOGIE Facteurs de risque 2/3 Facteurs extérieurs volontaires 1.Tabac: hydrocarbures du goudron Risque augmente 1/ âge de début étude prospective anglaise 2.Alcool (co-carcinogène) 3.Alimentation (R de 10 à 70 %) Gras (K digestifs et hormonaux) Nitrites Additifs: -antioxydants (  I. K Es) -aflatoxine (cocarcinogène de HBV ds CHC)

9 EPIDÉMIOLOGIE Facteurs de risque 3/3 Facteurs extérieurs involontaires 4.Virus: HPV 16 / K col EBV: LNH de Burkitt / cavum HBV: foie HTLV: LNH t et LÄ 5.Expositions professionnelles Amiante: poumon, mésothéliome Asphalte: poumon Poussières de bois exotique (ébénistes): ethmoïde Amines aromatiques, peinture: vessie Radium, arsenic: peau 6.Radiodiagnostic 7.Sarcomes radio-induits

10 EPIDÉMIOLOGIE Définitions Facteurs de risque Prévention / dépistage –Définitions –Exemples d’organes

11 Prévention / dépistage définitions 1/5 Prévention primaire: –Lutte contre carcinogène connu –Vise à  incidence du K –Ex lutte: tabac, alcool, US alimentaires Prévention secondaire: –Traitement des états pré cancéreux –/ actions de dépistage, de diagnostic précoce Prévention tertiaire: –Prévention des séquelles thérapeutiques –Réinsertion des maladies traitées

12 Prévention / dépistage définitions 2/5 « 6 commandements de l’OMS » 1.Ne fumez pas 2.Modérez votre consommation de boissons alcoolisées 3.Évitez les expositions au soleil excessives 4.Respectez les consignes de sécurité dans vos activités professionnelles 5.Consommez fréquemment fruits et légumes 6.Evitez excès de poids 7.Limitez la consommation d ‘aliments riches en matières grasses

13 Prévention / dépistage définitions 3/5 Dépistage: –MEE K avant apparition S.cl –Exemples: mammographie, haemocult Diagnostic précoce: –Dès les 1 er signes de la maladie –Auto-examen / examen clinique (TR)

14 Prévention / dépistage définitions 4/5 Dépistage individuel: –Efficacité réduite en terme de santé publique Dépistage de masse: –Population géographiquement définie –Convocation individuelle –Test (budget préalablement défini)

15 Prévention / dépistage définitions 5/5 Qualités OMS du test de dépistage: –Sensibilité: peu FN –Spécificité: peu de FP –Pour maladie fréquente et grave, curable, longue période infra-clinique –Réalisation peu coûteuse, simple, bien acceptée par la population –Réduisant la mortalité

16 EPIDÉMIOLOGIE Définitions Facteurs de risque Prévention / dépistage –Définitions –Exemples d’organes

17 Prévention / dépistage K SEIN I: nx cas / an en France  stable: –car  I annuelle annule faibles progrès bénef.thérapeutique. –- 20% de  par ttt adjuvant Prévention primaire: inconnue Dg précoce: –autopalpation, (   de 10 à 15 %) –Ex.cl 2 à 3 x / an % (K d’intervalle):   espérée de 20 à 25 % Dépistage: mammographie / 2 à 3 ans –  : 25% N+  90% si Dg / Scl –   de 35% 

18 Prévention / dépistage K COLO-RECTAL I annuelle: stable  : DC / an (curabilité < 40%) Importance prévention / dépistage car: –K influencé par US alimentaires –90% polypes adN précméde K pd x ans –Temps de doublement long –Survie à5 ans: 80% pr stades A (infiltrant pas toute la paroie) 20% pr stades C 5N+) Dépistage / haemocult (A  pt) - colonoscopie

19 Prévention / dépistage K COL I annuelle:  : 2000 DC / an en France prévention / dépistage: modèle car: –Dysplasie K isK infiltrant 3/5 ans 5/10 ans –Prévention primaire: info% f.d.r –Dépistage: Frottis Consensus de Lille: -1er à âge 1er R.Sex, 2 ème 1 an plus tard, puis / 3 ans  65 si sont Nx (40-60 ans+++) Prévention secondaire: – de- en – de K inv. – Recrute et ttt des états précurseurs++++

20 Prévention / dépistage K PROSTATE I annuelle:  avec  espérance de vie  : 9000 DC / an en France Prévention primaire: ? Dépistage: PSA? Car: – Se pas Sp (  à 75% ds Adn prostate) –VPN 98% si <2.5 ng –VPP 90% si > 20 ng Diagnostique précoce: TR % hommes 60 à 70ans

21 Prévention / dépistage K CUTANÉS 1/2 1.2 types de K cutanés: –Épithéliomas: Zones découvertes ( f ace) N  avec soleil Hydrocarbures (huiles, goudrons), arsenic, Ry X –Mélanome malin N double tous les 10 ans UVB Phototype clair Curabilité faible ou nulle

22 Prévention / dépistage K CUTANÉS 2/2 2.Prévention primaire: Bon usage du soleil Australie: chapeau, chemise, tube de crème 3.Prévention secondaire: (Dépistage des états pré-cancéreux) Hyperkératose: Kératolytiques Azote liquikde Excision Mélanome malin: (100% guérisons si < 0.75 mm) FDR: ATCD familiaux, naevus dysplasique Accroissement taille Bords irréguliers Couleur: modification, polychromie Derme ulcéré, inflammation

23 Prévention / dépistage K BRONCHIQUES 1ère cause de DC mondial depuis 1985 Paradoxe de l’echec de la lutte contre le K: (Malgré amélioration des possibilités chirurgicales pour le groupe dépisté) –Prévention n’est pas un concept facile (stop tabac) –Dépistage / RP faciement accepté mais efficacité nulle

24  Epidémiologie  Cancérogénèse  Classification  Diagnostic et bilan préthérapeutique  Pronostic  Stratégies thérapeutiques  Actualité de la recherche  Plan cancer

25 CANCEROGÉNÈSE BIOLOGIE DU CANCER GÉNÉTIQUE DU CANCER

26 Cibles biologiques

27 CANCEROGÉNÈSE BIOLOGIE DU CANCER GÉNÉTIQUE DU CANCER

28 BIOLOGIE DU CANCER Cycle cellulaire Prolifération Invasion Pouvoir métastatique

29 BIOLOGIE DU CANCER Cycle cellulaire Prolifération Invasion Pouvoir métastatique

30 BIOLOGIE DU CANCER cycle cellulaire »SCHEM BIOLOGIE DU CANCER

31 BIOLOGIE DU CANCER Introduction Cycle cellulaire Prolifération Invasion Pouvoir métastatique

32 BIOLOGIE DU CANCER introduction 1 Un tissu sain est le résultat de la juxta-position d’un grand nombre de cellules identiques A chaque instant, le nombre de cellules qui naissent = le nombre de cellules qui meurent Un gramme de tissu = 10 9 cellules L’organisme = 6 x cellules

33 BIOLOGIE DU CANCER introduction 2 La naissance d ’un cancer : événement rare Un individu sur 3 aura un cancer Population de cellules issues d ’une cellule mère originelle Rupture de l ’équilibre = perte de l’autocontrôle cellulaire

34 BIOLOGIE DU CANCER Introduction Cycle cellulaire Prolifération Invasion Pouvoir métastatique

35 BIOLOGIE DU CANCER cycle cellulaire 1

36 BIOLOGIE DU CANCER cycle cellulaire 2

37 BIOLOGIE DU CANCER Cycle cellulaire Prolifération Invasion Pouvoir métastatique

38 BIOLOGIE DU CANCER Prolifération 1/2 1.Temps de doublement –f on de: durée du cycle cellulaire coeff. de prolifération coeff. de pertes –Varie de 1 sem. À X ans –Corrélé au taux de guérisons –Diminue au court du temps (modèle gompertzien de croissance)

39 BIOLOGIE DU CANCER Prolifération 2/2 2.Tumeur: –Au diagnostic, 1 cm² = 10 9 cellules –1 cm² = 30 temps de doublement –10 cm² = 40 temps de doublement = MORT –Infra-clinique pendant des années

40 BIOLOGIE DU CANCER Cycle cellulaire Prolifération Invasion Pouvoir métastatique

41 BIOLOGIE DU CANCER Invasion 1/2 Plusieurs étapes: 1.Fixation cell. T ale / matrice extra cellulaire 2.Sécrétion  enzymes protéolytiques  collagénases D’où lyse de la matrice extra cellulaire 3. Chimiotactisme: mobilité et pénétration de la cellule K

42 BIOLOGIE DU CANCER Invasion 2/2 4.Rupture de la mb Basale 5.Infiltration locale des Tissus ss jacents 6.INVASION = POUVOIR métastatique Exemple: lymphangite carcinomateuse: valeur pronostique d’une diffusion métastatique générale et contre indique l’exérèse chirurgicale

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44 BIOLOGIE DU CANCER Cycle cellulaire Prolifération Invasion Pouvoir métastatique

45 BIOLOGIE DU CANCER pouvoir métastatique 1/2 Principale cause de DC par K Cell. K sg.circulante: -necessaire -non suffisant Facteurs tumoraux: mutations / sélection de clones métastatiques Réactions de l’hôte: –  d’EGF –Hormones –Système immmunitaire

46 BIOLOGIE DU CANCER pouvoir métastatique 2/2 dissémination lymphatique: –Destruction –Développement intra GG dissémination sanguine –Après dissémination Ly ou directement –veinules  cœur Droit  AP  parenchyme P o –Filtre P o  V.Pulm  cœur G  emboles A iels

47 Métastases du rein

48 Métastases cérébrales

49 Métastases hépatiques

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60 Cancer à rechercher en fonction du site métastatiques M1 Poumon : K Sein, K digestif M1 Os: K Sein, bronches, prostate rein thyroïde M1 Foie: digestif, Sein M1 cérébrales: Poumon, sein, mélanome M1 cutanées: Sein, digestif, poumon

61 Métastases à rechercher en fonction du cancer K digestif: M1 Foie, ovaire, péritoine K bronchique: M1Foie, os, surrénales, cérébrale, cutanée K Sein: M1 pleuro-pulmonaires, osseuses hépatiques, ovariennes, cérébrales, cutanées K prostate: M1 os, ganglions rétropérit.

62 CANCEROGÉNÈSE BIOLOGIE DU CANCER GÉNÉTIQUE DU CANCER

63 Généralités K familiaux K à regroupement familial Prédisposition individuele Facteurs génétiques –Gènes oncogènes –Anti-oncogènes –Autres systèmes géniques

64 GÉNÉTIQUE DU CANCER Généralités K familiaux K à regroupement familial Prédisposition individuele Facteurs génétiques –Gènes oncogènes –Anti-oncogènes –Autres systèmes géniques

65 GÉNÉTIQUE DU CANCER généralités Risque génétique = 30% des K Études épidémiologiques corrèlent: –Incidence de ? K –Liens de parenté des sujets atteints –Mode de transmission > 200 mutations prédisposent aux K Gènes Dominants / récessifs

66 GÉNÉTIQUE DU CANCER Généralités K familiaux K à regroupement familial Prédisposition individuele Facteurs génétiques –Gènes oncogènes –Anti-oncogènes –Autres systèmes géniques

67 GÉNÉTIQUE DU CANCER K familiaux 1/2 Rareté des familles Caractérisés par: –Incidence très  de K –Âge précoce de diagnostic –(état pré K fréquent)

68 GÉNÉTIQUE DU CANCER K familiaux 2/2 K coliques: –PCF (A dom.):-Adéno.K de 15 / 25 ans -50% de K à 40 ans -100% de à 60 ans –  de Lynch (A dom.): colon prox.  PCF Mélanome multiple atypique K sein héréditaire NEM Pédiatriques (Rb bilatéral/  Wilms) Neurofibromatose de Von Reckling Hausen)

69 GÉNÉTIQUE DU CANCER Généralités K familiaux K à regroupement familial Prédisposition individuele Facteurs génétiques –Gènes oncogènes –Anti-oncogènes –Autres systèmes géniques

70 GÉNÉTIQUE DU CANCER K à regroupement familial % pop. Normale: –regroupements de K à I > à pop. Normale –Évoque transmission A Dom. –Âge plus précoce Carcinogènes exogènes? Ex: colon, sein, Estomac, ovaire…

71 GÉNÉTIQUE DU CANCER Généralités K familiaux K à regroupement familial Prédisposition individuelle Facteurs génétiques –Gènes oncogènes –Anti-oncogènes –Autres systèmes géniques

72 GÉNÉTIQUE DU CANCER Prédisposition individuelle Aberrations chromosomiques constitutionnelles Anomalies de l ‘embryogenèse Génodermoses  d ‘instabilité chromosomique: –MEE % Lymphocytes et / ou fibroblastes –  du nombre d’anomalies ds le temps –Ex: xeroderma pigmentosum ( sensibilité particulière aux UV avec K peau multifocaux )

73 GÉNÉTIQUE DU CANCER Généralités K familiaux K à regroupement familial Prédisposition individuele Facteurs génétiques –Gènes oncogènes –Anti-oncogènes –Autres systèmes géniques

74 GÉNÉTIQUE DU CANCER Facteurs génétiques Gènes oncogènes Anti-oncogènes Autres systèmes géniques

75 Facteurs génétiques gènes oncogènes Dérivent des gènes normaux (proto- oncogènes) existant chez tout être vivant Proto-oncogènes codent pour protéine intervenant % X cell. (F de croissance- R mb – T Kinase) Proto-oncogèneoncogènes Translocation, mutation ponctuelle, amplification

76 Facteurs génétiques gènes anti-oncogènes Rb = rétinoblastome. Rôle inconnu mais lié aux produits de gène transformants des virus à ADN qui inactiveraient d’où K. P53:  deLi Fraumeni (Ar): 1 er allèle muté de façon germinale   risque de x K ( s ein, sarcome, cerveau, LÄ). 2ème allèle muté % cell. K

77 Facteurs génétiques autres systèmes géniques 1/2 1.De réparation des lésions d’ADN –Alkylants: excision/réparation –Rayons X –Réparation conformationelles de l’ADN par les topo- isomérases 2.Du métabolisme des carcinogènes exogènes; se fait en 2 phases: –Activation carcinnogène / les cyt. P450 –Conjugaison (au GLC, au gluthation, aux sulfates) pour élimination molécules

78 Facteurs génétiques autres systèmes géniques 2/2 3.Gènes contrôlant pouvoir invasif et métastatique: Étudiés + tardivement Phénomène complexe multi-étapes entre cel. Tumorales et normales (protéases, f acteurs anti-angiogéniques)… Intervention de phénomènes immunologiques)

79  Epidémiologie  Cancérogénèse  Classification  Diagnostic et bilan préthérapeutique  Pronostic  Stratégies thérapeutiques  Actualité de la recherche  Plan cancer

80 ANATOMOPATHOLOGIE HISTOIRE NATURELLE DU CANCER Le développement du cancer (du développement clonal initial à partir d'une cellule-souche à la dissémination métastatique du processus cancéreux) passe par différents stades, caractérisables sur le plan morphologique, mais également sur le plan génétique ou moléculaire. Nous prendrons comme modèle de description un carcinome dont les différentes phases d'extension sont caractéristiques.métastatique carcinome

81 ANATOMOPATHOLOGIE HISTOIRE NATURELLE DU CANCER Ce sont les plus fréquentes Lymphophylie Tumeur épithéliale maligne (carcinome) des revêtements malpighien, urothéliaux (VEU), glandulaires Les tumeurs épithéliales reproduisent ces différents aspects (structure jointive, rarement cell. Indépendantes) Cytokératine +

82 ANATOMOPATHOLOGIE HISTOIRE NATURELLE DU CANCER 1)États pré- cancéreux, Dysplasie 2)carcinome in situ: –pas de franchissement de la membrane basale. –N’existe donc que dans structures épithéliales limitées par une membrane basale, ce qui est propre aux carcinomes –MO: densité cell. Basophilie, augmentation du rapport nucléocytoplasmique, polymorphisme et anomalies nucléaires,Nombreuses mitoses

83 ANATOMOPATHOLOGIE HISTOIRE NATURELLE DU CANCER 3)Phase locale de cancer = INVASION –Envahissement d’un organe A l'état normal, le seul tissu ayant cette propriété est le trophoblaste, permettant ainsi la nidation de l'embryon dans la muqueuse utérine. Perte de l’inhibition de contact. enzymes –Extension locorégionale manifestation clinique : - effet de masse (ex. : distension douloureuse d'une capsule rénale ou hépatique) - obstruction (exemple : ictère) - effraction d'un canal (exemple : hématurie par env. des CPC –-douleurs par envahissement d'un plexus nerveux

84 ANATOMOPATHOLOGIE HISTOIRE NATURELLE DU CANCER 4)Phase générale de cancer L'essaimage direct par une cavité naturelle (plèvre, péritoine, ménninges, articulation) La transplantation par un instrument, biopsie; ostéosarcomes, mésothéliomes L'extension lymphatique (sein, troisier) L'extension hématogène (organes relais: foie, os, poumon) Autres voies de dissémination (gaines nerveuses)

85 ANATOMOPATHOLOGIE HISTOIRE NATURELLE DU CANCER Les CARCINOMES EPIDERMOIDES ont des causes bien connues, différentes selon les organes : oPeau : exposition aux UV oCol utérin : virus oncogènes (papillomavirus) oVoies aériennes : fumée du tabac oOEsophage : tabac et alcool. Les carcinomes épidermoïdes invasifs sont souvent précédés par des lésions non-invasives, limitées à l'épithélium, dont le dépistage et le traitement sont à la base de la prévention de ces cancers

86 ANATOMOPATHOLOGIE HISTOIRE NATURELLE DU CANCER Tumeurs à différenciation glandulaire Les tumeurs bénignes sont des adénomes. Parfois ces tumeurs bénignes comportent une prolifération conjonctive associée à la prolifération épithéliale (adénomyome de prostate, adénofibrome du sein). Les tumeurs malignes st des ADENOCARCINOMES. Quand la prolifération tumorale forme des cavités plus ou moins dilatées à type de kyste, ces tumeurs sont appelées cystadénome et cystadénocarcinome, respectivement

87 ANATOMOPATHOLOGIE HISTOIRE NATURELLE DU CANCER Les adénocarcinomes sont les cancers les plus fréquents. Ils ont pour origine soit: des muqueuses glandulaires (bronches, muqueuse digestive entre l'oesophage et l'anus, endomètre, sinus de la face) ou des glandes (sein, prostate, thyroïde, pancréas, ovaire, rein, foie). Dans la plupart de ces organes (sauf le poumon), les adénocarcinomes représentent la tumeur maligne de loin la plus prépondérante (>95 % des tumeurs malignes de l'organe). Les adénocarcinomes les plus fréquents sont : sein et prostate Les adénocarcinomes peuvent être : oBien différenciés : constitués de glandes individualisées Moyennement différenciés : structures polyadénoïdes oPeu différenciées : rares lumières glandulaires ou seulement mucosécrétion intracellulaire.

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115  Epidémiologie  Cancérogénèse  Classification  Diagnostic et bilan préthérapeutique  Pronostic  Stratégies thérapeutiques  Actualité de la recherche  Plan cancer

116 MOYENS DIAGNOSTIQUE Histologiques Morphologiques biologiques

117 MOYENS DIAGNOSTIQUE Histologiques 1/2 TYPE de TISSUTYPE de CANCER Épithélial malpighien Glandulaire urothélial Epidermoïde Adénocarcinome Carcinome urothélial Conjonctif fibroblastique Adipeux Muscle lisse Fibrosarcome Adiposarcome léiomyosarcome Neuroectodermemélanome Cellules germinalesTératome malin séminome Tissus embryonnairesDysembryomes Néphroblastome Neuroblastome Hépatoblastome

118 MOYENS DIAGNOSTIQUE Histologiques 2/2 Cytologie: –Pleurale: ponction pleurale –Péritonéale: ponction d’ascite –Urinaire –Ponction cytologique: sein, ganglions, tumeur accessible Histologie: –Biopsie percutanée, endoscopique, chirurgicale, médullaire,

119 MOYENS DIAGNOSTIQUE Histologiques Morphologiques biologiques

120 MOYENS DIAGNOSTIQUE biologiques 1/3 TumeurBiochimie/hémato.marqueurs SEIN/ACE, CA 15 3 COLInsuffisance rénale?SCC CORPS OVAIRECA 125 COLO-RPerturbations hépatiques? ACE, CA 19 9 FOIECholestase anictérique cytolyse AFP ACE, CA 19 9

121 MOYENS DIAGNOSTIQUE biologiques 2/3 TumeurBioch./hématomarqueurs PANCREASCholestaseCA 19.9 TESTICULELDHbHCG, AFP, PROSTATEInsuffisance rénale. PAL (osseuse) PSA THYROIDEDysthyroïdieThyroglobuline thyrocalcitone

122 MOYENS DIAGNOSTIQUE biologiques 3/3 VESSIEFonction rénaleTPA POUMON/ SCC CYFRA 21-1 NSE ORLGGTSCC

123 AUTRES MOYENs DIAGNOSTIQUE Histologique Morphologique biologique

124 MOYENS DIAGNOSTIQUE Morphologiques 1/10 MEE tumeur insoupçonnée 1:10 Dg reste méconnu Décrit la lésion: –Topographie, aspect imagerie, taille, bords, nombre, coté, –Ses rapports avec organes de voisinage: refoulement, compression, envahissement Du moins invasif au plus invasif –Radiographies standard –Echographie –TDM –IRM –Scintigraphie: osseuse, thyroïdienne –PET scanner –Endoscopie et biopsie

125  Epidémiologie  Cancérogénèse  Classification  Diagnostic et bilan préthérapeutique  Pronostic  Stratégies thérapeutiques  Actualité de la recherche  Plan cancer

126 ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC Généralités De la tumeur Du malade (clinique) Du médecin Des traitements

127 ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC généralités Données qui permettent de prévoir évolution d’un cancer Indispensables pour l’élaboration d’une stratégie thérapeutique (le maximum n’est pas l’optimum)

128 ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC Généralités De la tumeur Du malade (clinique) Du médecin Des traitements

129 ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC De la tumeur 1/5 1.Données anatomopathologiques: Type histologique: –Ex pour un même organe: sarcome/carcinome –Tumeur germinale/ adénocarcinome Ov Grade histologique (SBR, gleason) Différentiation Infiltration: –Appréciée après chirurgie –Dukes, clark, breslow,épaisseur myomètre –Ly, vasc, périnerveuse, stroma réaction –Rupture Capsulaire

130 ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC De la tumeur 2/5 2.Données cliniques Extension loco-régionale  Tumeur extension pariétale (colon, vessie)  Siège initial (MM, langue, ht/bs rectum, larynx CV)  Extension GG Métastases  Guérissables / opérables

131 ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC De la tumeur 3/5 3.Données biologiques: Souvent insuffisantes Marqueurs tumoraux (C on F on masse T ale )  Ig monoclonale  ACE  CA15 3  AFP  Hormones: βHCG, thyroglobuline, thyrocalcitonine, métabolites des catécholamines, ssérotonine, 5HIAA) Récepteurs Hormonaux C Erb B2 Cytométrie de flux Amplification: oncogènes, recepteurs EGF…

132 ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC De la tumeur 4/5 4.Classification Avantages  Standardisation des donnéescliniqnues  Reproductibilité du langage  Impose de ne pas corriger la classification en fonction de l’évolution Système clinique TNM* Autres classifcations  FIGO, Ann Arbor, Dukes, Clarck, Breslow…

133 TNM T (tumeur)mesure l’extension de la tumeur primitive T0Tumeur cliniquement non perceptible Révélée par ganglion ou métastases T1, 2, 3L’indice traduit la dimension et/ou l’infiltration péri tumorale. T4Extension débordant l’organe d’origine et intéressant les structures voisines N (node = ganglion) N0 Décrit l’aspect des ganglions Absence de ganglions régionaux palpables N1 à N4Anomalies croissantes des GG locorégionaux dans leur aspect et leur distribution M (métastases)Signale l’absence (M0) ou la présence (M1) d’une localisation tumorale à distance (par voie sanguine ou lymphatique)

134 ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC Généralités De la tumeur Du malade (clinique) Du médecin Des traitements

135 ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC Du malade (clinique) 1/2 1.Âge –Influence le délai diagnostic Retard par négligence, isolement  noyés dans poly pathologie –Pron. Des K des sujets jeunes –Influence les possibilités thérapeutiques 2.Sexe Valeur pronostic réduite + mauvais: sein homme, MM femme

136 ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC Du malade (clinique) 2/2 3.Grossesse péjoratif sur MM K col avancé Pas d’ I pron. Sur K sein 4.État général: AEG dénutrition 5.Facteurs psychologiques: Observance Qualité relation médecin malade

137 ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC Généralités De la tumeur Du malade (clinique) Du médecin Des traitements

138 ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC Du médecin 1.Précocité du diagnostic 2.Pluridisciplinarité 3. expérience médicale 4.Qualité de la relation médecin / malade

139 ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC Généralités De la tumeur Du malade (clinique) Du médecin Des traitements

140 ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC Des traitements 1/2 1.Chirurgie exérèse À visée curatrice Chances de guérison fonction de:  Importance et qualité de l’exérèse  Anatomopathologie, examen extemporané  Marges 2.Radiothérapie Stérilisation tumorale fonction de:  Type histologique  Dose  Effet oxygène  Tolérance des tissus sains

141 ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC Des traitements 2/2 2.Radiothérapie (suite) Dosimétrie  Volume cible  Choix des énergies  Facteur temps (fractionnement, étalement) 3.Chimiothérapie / hormonothérapie Chimio sensibilité Effet dose Rythme d’administration Poly chimiothérapies Antécédents

142  Epidémiologie  Cancérogénèse  Classification  Diagnostic et bilan préthérapeutique  Pronostic  Stratégies thérapeutiques  Actualité de la recherche  Plan cancer

143 NOTIONS THERAPEUTIQUES I.Traitements loco régionaux II.Chirurgie III.Radiothérapie IV.(chimiothérapie)

144 NOTIONS THERAPEUTIQUES I. Traitements loco régionaux Maladies locorégionales À visée curative Moyens: –Chimiothérapie néoadjuvante –Chirurgie –Radiothérapie –Stratégie/ multidisciplinarité

145 NOTIONS THERAPEUTIQUES I.Traitements loco régionaux II.Chirurgie III.Radiothérapie IV.(chimiothérapie)

146 NOTIONS THERAPEUTIQUES II.chirurgie 1/4 1.Chirurgie de la tumeur primitive Seule parfois suffisante Stadification per opératoire De la tumeur primitive:  Compromis stérilisation/morbidité  +/- FF : ORL, SEIN  Attention ensemencement per op (mésot.Sarc.Tes)

147 NOTIONS THERAPEUTIQUES II.chirurgie 2/4 1.Chirurgie de la tumeur primitive (suite) Exérèse possible:  ligature première des vaisseaux  Manipulation minimale de la tumeur  Limites R0?  Clips pour la RT  Exérèse impossible:  Dérivation  Geste palliatif  Biopsie de documentation

148 NOTIONS THERAPEUTIQUES II.chirurgie 3/4 2.Chirurgie des métastases Des métastases multiples dans certains cas:  Pulmonaires: sarcome de bas grade, rein, colon  hépatiques dans le K colon À discuter en fonction Type de K Difficulté du geste envisagé Impact sur la survie

149 NOTIONS THERAPEUTIQUES II.chirurgie 4/4 3.Chirurgie des urgences Cancer révélé par  une occlusion  Torsion d’organe: testicule, ovaire, volvulus grêle  Hémorragie digestive, urogénitale, hémoptysie… Pour préserver une fonction menacée Compression médullaire Syndrome cave supérieur Nephrostomie per cutanée ( insuffisance rénale)

150 NOTIONS THERAPEUTIQUES I.Traitements loco régionaux II.Chirurgie III.Radiothérapie IV.(chimiothérapie)

151 NOTIONS THERAPEUTIQUES III.Radiothérapie A.Bases physiques B.Effets biologiques C.notions de radiobiologie D.Considération cliniques E.complications

152 III.Radiothérapie A. Bases physiques Particules: photons, électrons Energie –varie de 4 à 32 Mev –1 Mev traverse 1mm d’eau et  6000 ionisations Dose délivrée exprimée en Gray –1 g y: = densité d’energie de 1 joule/kg = ionisations/ gr de tissu

153 III.Radiothérapie B. Effets biologiques Ionisation de l’eau des cellules –Formation de radicaux libres(OH* Et H*) –D’où interactions avec Adn et Mb cell. –Doses: Élevées: mort cell. Immédiate Faibles: perte de capacité de %, X d’où mort différée Système de réparation des lésions radio- induites +/- efficace et rapide

154 III.Radiothérapie C.notions de radiobiologie Fractionnement –D’1 dose en pls scéances –Permet récupération Tissus sains –Classiquement1,8 à 2 Gy par fraction –Séquelles tardives fonction de la dose / fraction Étalement: temps du début à la fin du ttt –Réactions aïgues plus faibles si l’étalement est long Débit de dose (cGy/mn) –Faible: 0.5 à 5 –HDD: 75 à 120; désobstruction bronchique Modulation de l’action –O2, G2, radio-sensibilisants et radio-protecteurs

155 III.Radiothérapie D.Considération cliniques À visée curative –Stérilisation tumorale –Minimum de complications à long terme –Traitement exclusif ou combiné –Radio curabilité fonction du point de départ anatomique (doses seuil d’organes ) type histologique, du volume tumoral À visée palliative –Décompression, hémostatique,antalgique

156 III.Radiothérapie E. complications 1/2 1.Aigues –% tissus à renouvellement rapide –  si étalement  –Générale: As, An, nausées, Céphalées –Spécifique: Crâne: HTIC, alopécie Os:  douleurs, fractures Abdo-pelvien: dh cystite, rectite vulvite ORL: mucite, xérostomie, œdème laryngé Peau: radioépithélite

157 III.Radiothérapie E. complications 2/2 2.Retardée 4 à 6 mois au – après la fin de la RT À des degrés variables:  Ulcération  Nécrose  Fibrose  Fistule, défaillance fonction de organe Effet mutagène: seconds K Doses maximales:  Fo=30, me=45, Re=20, Po=20/25, test.Ov=5/20, cristallin5/15

158 NOTIONS THERAPEUTIQUES I.Traitements loco régionaux II.Chirurgie III.Radiothérapie IV.Chimiothérapie

159 IV.CHIMIOTHÉRAPIE A.Définitions et indications B.Caractères généraux C.Conditions de réalisation d ‘une cure D.Classification / mécanismes d’action

160 IV.CHIMIOTHÉRAPIE A.Définitions et indications Apparue dans les années 1940 Isolée ou associée aux autres méthodes thérapeutiques, en mono ou polyCT 3 grandes indications: –Néo adjuvant en 1ère intention avant chirurgie Si signes inflammatoires (sein) ou inopérable t1 –Adjuvante Ttt locorégional possible Pour réduire le risque de récidive à distance (micrométastases) Pour un temps limité et déterminé –Palliative

161 IV. CHIMIOTHÉRAPIE B.Caractères généraux 1/4 1)Diffusion à tt organisme: action ubiquitaire 2)Efficacité CT fonction de: –la tumeur: Type histologique, grade Phase du cycle cellulaire –Le malade, –le spectre tumoral.

162 IV. CHIMIOTHÉRAPIE B.Caractères généraux 2/4 3)Drogues: –cycle indépendant: Moutardes azotées –Cycle dépendant qq soit phase : Alkylants 5FU nitrosourées –phase dépendantes Antimétabolites (phase S ) Poisons du fuseau (phase G2 et M) 4)C’est le principe de leurs associations pour tenter de vaincre les résistances cellulaires

163 IV. CHIMIOTHÉRAPIE B.Caractères généraux 3/4 5)Cytotoxiques entrainent la diminution des cellules K par 2 procédés +/- associés: –Effet antimitotique –Effet cytotoxique (apoptose) 6)Action par interaction avec: –des protéines intracellulaire. –ou avec des acides nucleïques (ADN, ARN) 7)Classés selon leur principal mode d’action observé in vitro mais la plupart agissent par plusieurs mécanismes

164 IV. CHIMIOTHÉRAPIE B.Caractères généraux 4/4 8)Action non selective: –sur toutes les cellules à croissance rapide – d’où les effets secondaires +/- communs: Muqueuses digestives: mucite, diarrhée Moelle osseuse: anémie, thrombopénie, neutropénie Bulbes pileux: alopécie 9)Effets secondaires très nombreux mais –Varient d’une drogue à l’autre –D’un individu à l’autre pour la même drogue

165 IV.CHIMIOTHÉRAPIE C. Conditions de réalisation d’1 cure 1/4 1)Voie d’administration: PO, IM,IP,IR, IV 2)Feu vert hématologique: –En général PNN >1000/mm3 PLQ > /mm3 –Sinon doses réduites ou report de cure 3)Contre indications spécifiques: –Anthracyclines et 5FU: d’ordre cardiaque –Cisplatine: insuffisance rénale, ototoxicité, neuropathie –Vinca-alcaloïdes, taxanes, cisplatine: neuropathie 4)Respecter les doses maximales cumulées

166 IV.CHIMIOTHÉRAPIE C. Conditions de réalisation d’1 cure 2/4 5)Avant toute injection, l’infirmier doit: –Verifier la prescription: nominative, datée, signée par le médecin –Contrôler la dose: SC, dose cumulée maximale –Se référer aux modalités de prescription Hydratation, antiémétiques Voie d’administration, protection de la lumière

167 IV.CHIMIOTHÉRAPIE C. Conditions de réalisation d’1 cure 3/4 6)Pendant l’administration, surveiller les effets inattendus tels que : Hypotension artérielle (choc): taxanes, VP16 Spasme coronarien: 5Fluorouracile (5FU) extravasation: douleur, rougeur œdème local au niveau d’injection

168 IV.CHIMIOTHÉRAPIE C. Conditions de réalisation d’1 cure 4/4 7)Pendant l’intercure Aplasie? Fièvre > 38 entre J8 et J15 Frissons Risque si PNN> 500/mm3 Nausées et vomissements retardés conseils diététiques Mucite: bains de bouche Diarrhée: hydratation, anti diarrheique sur avis

169 IV.CHIMIOTHÉRAPIE A.Définitions et indications B.Caractères généraux C.Conditions de réalisation d ‘une cure D.Classification / mécanismes d’action

170 1)Cibles biologiques 1/2 Les agents cycle-dépendants sont des molécules qui interagissent de façon covalente avec l'ADN phase-dépendants interagissent avec les enzymes impliquées dans la synthèse de l'ADN D’où rationnel pharmacologique: –L’activité des agents phase-dépendants est augmentée par leur durée d'administration ; –l'inhibition durable des enzymes clés est à l'origine d'une cytotoxicité accrue.

171 D.Classification / mécanismes d’action 1) Cibles biologiques 2/2 L’activité de ces molécules n’est pas spécifique d’une cible moléculaire de la cellule cancéreuse (comme les thérapies ciblées). Elle est liée à une différence de cinétique de croissance cellulaire entre les cellules cancéreuses et les cellules bénignes.

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173  Epidémiologie  Cancérogénèse  Classification  Diagnostic et bilan préthérapeutique  Pronostic  Stratégies thérapeutiques  Actualité de la recherche  Plan cancer

174 ACTUALITES DE LA RECHERCHE Chirurgie: coelioscopique Modificateurs de la réponse biologique Anti-angiogéniques –Anticorps monoclonaus –Inhibiteurs destyrosines kinases En radiothérapie: –IMRT –gating –RT conformationelle –radiochirurgie

175  Epidémiologie  Cancérogénèse  Classification  Diagnostic et bilan préthérapeutique  Pronostic  Stratégies thérapeutiques  Actualité de la recherche  Plan cancer

176 PLAN CANCER Elaboré à la demande du Président de la République, le Plan de mobilisation nationale contre le cancer comporte: 70 mesures réparties en six chapitres : – prévenir, dépister, soigner, –accompagner, former, comprendre et découvrir.

177 PLAN CANCER Prévenir: cf épidémiologie et f.d.r volontaires et involontaires. Dépister – généralisation du dépistage du cancer du sein, –favorisation de celui du col, du côlon, –amélioration des conditions de détection précoce d'une forme très grave de cancer de la peau : le mélanome

178 PLAN CANCER –Soigner: coordination des soins : réseaux ville / hôpital, règles de bonne pratique l'accès le plus large possible aux équipements et aux traitements innovants. Information du patient humaniser la relation médecin-malade.

179 PLAN CANCER Accompagner Tout doit être mis en œuvre pour améliorer le maintien au domicile et le retour à l'emploi. Le plan prévoit également de faciliter la présence des parents auprès de leur enfant malade.

180 PLAN CANCER Former Dès le début des études médicales et soignantes, le cancer doit être enseigné certes comme une maladie, mais aussi comme une exigence d'accompagnement des patients. Des représentants des malades doivent être associés au dispositif de formation.

181 PLAN CANCER Comprendre et découvrir. Elucider les mécanismes du cancer, mettre au point de nouveaux outils de diagnostic, élaborer de nouvelles stratégies thérapeutiques plus efficaces… Tels sont les grands enjeux de la recherche. Aujourd'hui dispersés, ces efforts seront désormais mieux coordonnés.

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