Recherche en soins infirmiers et paramédicaux : comment ça marche ?

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1 Recherche en soins infirmiers et paramédicaux : comment ça marche ?
Louisa Stuwe, chargée de mission (DGOS, ministère chargé de la santé) Chantal Eymard, présidente du PHRIP Pr Yves Matillon, vice-président du PHRIP Laurent Poiroux, cadre de santé au CHU d’Angers Nathalie Goutté, RN MSII PhDs , APHP Hôpital Beaujon -Université Paris VII-INSERM

2 Le Programme hospitalier de recherche infirmière et paramédicale (PHRIP)  
Louisa Stuwe, chargée de mission (DGOS, ministère chargé de la santé) Chantal Eymard, présidente du PHRIP Pr Yves Matillon, vice-président du PHRIP

3 Le PHRIP fait partie des 9 appels à projets de recherche pilotés par la Direction générale de l'offre de soins (DGOS) Instruction n°DGOS/PF4/2014/33 du 28 janvier 2014 Programme de recherche translationnelle (PRT-S et PRT-K) Programme de recherche clinique (PHRC national, inter régional et cancer) Programme de recherche médico-économique (PRME national et cancer) Programme de recherche sur la performance du système de soins (PREPS) Programme hospitalier de recherche infirmière et paramédicale (PHRIP)

4 Les orientations de la campagne 2014 : Des procédures simplifiées, des priorités transversales
Guichet unique > présélection via lettre d’intention unique AAP dits « blancs » Priorité (SNS): « la recherche en soins primaires » Le porteur du projet peut solliciter l’ES le GCS la maison de santé le centre de santé de son choix sous réserve de l’accord du représentant légal de rattachement du porteur

5 Etape 1: présélection sur lettres d’intention

6 Etape 2 : sélection sur projets complets

7 Les objectifs du PHRIP Ce programme, annoncé dès 2009 par le ministère chargé de la Santé, a été lancé pour la première fois en 2010, et élargi depuis 2011 à l’ensemble de la recherche paramédicale Le PHRIP entend : contribuer à l’amélioration des soins paramédicaux inciter au renforcement de la recherche sur les soins paramédicaux en France, à l’instar de ce qui se passe, par exemple, au Canada . Ce programme de recherche n’a pas vocation : - à se substituer, même pour partie, aux autres programmes de recherche de la DGOS; - à financer des projets d’actions de soins et/ou d’évaluation de pratiques professionnelles d’auxiliaires médicaux ; - à financer la recherche fondamentale à visée purement cognitive ; - à être utilisé à des fins d’évaluation des produits de santé

8 Les objectifs du PHRIP Ce programme, annoncé dès 2009 par le ministère chargé de la Santé, a été lancé pour la première fois en 2010, et élargi depuis 2011 à l’ensemble de la recherche paramédicale Les professionnels de santé paramédicaux sont définis au Livre III, titres I, II, III, IV, V,VI et VII du Code de la santé publique: infirmiers ou infirmières / masseur-kinésithérapeutes / pédicure-podologues /ergothérapeutes/ psychomotriciens / orthophonistes / orthoptistes / manipulateurs d’électroradiologie médicale / techniciens de laboratoire médical / audioprothésistes / opticiens-lunettiers / prothésistes et orthésistes pour l’appareillage des personnes handicapées / diététiciens . Ce programme de recherche n’a pas vocation : - à se substituer, même pour partie, aux autres programmes de recherche de la DGOS; - à financer des projets d’actions de soins et/ou d’évaluation de pratiques professionnelles d’auxiliaires médicaux ; - à financer la recherche fondamentale à visée purement cognitive ; - à être utilisé à des fins d’évaluation des produits de santé

9 Les objectifs du PHRIP Le PHRIP entend :
contribuer à l’amélioration des soins paramédicaux inciter au renforcement de la recherche sur les soins paramédicaux en France, à l’instar de ce qui se passe, par exemple, au Canada Les projets sélectionnés ont pour objectif : de fournir des connaissances fondées sur des bases scientifiquement validées pour contribuer à l’amélioration continue de la qualité des soins d’améliorer les pratiques La notion de « soins » est à comprendre dans une acception large et dépasse les seuls soins à visée curative pour intégrer soins éducatifs et préventifs, rééducation, réadaptation, et les soins à visée palliative.

10 Montant accordé (euros)
Bilan Entre 2010 et 2013, 5,5 millions d’euros ont été engagés sur un total de 76 projets de recherche infirmière et paramédicale Année Nombre de projets Montant accordé (euros) 2010 16 2011 21 2012 19 1  2013 20 2  76 5 

11 Points de vue des professionnels de santé impliqués dans la recherche en soins infirmiers et paramédicaux Laurent Poiroux, cadre de santé au CHU d’Angers Nathalie Goutté, infirmière à l’AP-HP

12 Un peu d'histoire En France 28 Janvier 1921 Au USA, en 1924
Léonie Chaptal fait voter par le CSAP la professionnalisation du métier d'infirmière Formation morale et technique de 2 ans Diplôme officiel Au USA, en 1924 Financement par la fondation Rockefeller du premier programme de formation des infirmières à l'Université Ouverture de la Yale School of Nursing

13 Et près d'un siècle plus tard …
CIRCULAIRE N°DHOS/MOPRC/RH1/2009/299 du 28 septembre 2009 relative au programme hospitalier de recherche infirmière pour 2010 Date de dépôt des dossiers le 4 Janvier 2010 Délai très court 77 dossiers déposés 15 projets (19,4%) retenus 1 projet de thèse financé : "La recherche infirmière en France : approche sociologique et épistémologique" Cécile Dupin sous la Direction de Monique Rothan-Tondeur

14 Le financement national des projets angevins
Circulaire N°DHOS/MOPRC/RH1/2009/299 du 28 septembre 2009 relative au programme hospitalier de recherche infirmière pour 2010 Etude prospective randomisée visant a évaluer l'effet de l'humidification sur le confort du patient recevant une oxygénothérapie – Projet Oxyréa - Laurent POIROUX € Etude multicentrique : 9 centres 350 patients prévus – 356 patients inclus Fermeture des centres en cours – Présentation des résultats JFRS 2015 Publication scientifique revue de rang A – Soumission en 2015

15 Le rationnel de l’étude
Système d’humidification couramment utilisé en oxygénothérapie = système non chauffé Efficacité théorique très faible et bénéfice clinique non démontré Miyamoto a fait inhalé à 20 sujets sains et à 18 patients de l'oxygène sec et de l'oxygène humidifié à des débits de 1, 2, 3, 4 et 5 L/mn dans un ordre aléatoire pendant une minute. Après chaque minute d'oxygénothérapie, le sujet devait évaluer sa sécheresse nasale sur une échelle allant de 0 (pas de sécheresse) à 4 (sécheresse maximale). A la fin du test, chaque sujet avait testé le gaz sec et humidifié à tous les débits. Dans le groupe des sujets sains, la sensation d'inconfort était significativement plus haute avec le gaz sec et ceci à tous les débits. Par contre dans le groupe des patients, la différence n'est réellement significative qu'à partir de 3 L/mn. Ces résultats, pour intéressant qu'ils soient, reposent sur un très petit nombre de sujets étudiés et sur une méthodologie assez éloignée d'une pratique clinique habituelle. L’étude de Campbell [14] est la seule ayant évalué l’effet de l’humidification de l’oxygène chez des patients. Dans cette étude, les patients recevant une oxygénothérapie de 5 L/mn ont été classés en deux groupes. Ceux recevant un gaz sec et ceux recevant un gaz humidifié par un humidificateur non chauffé. Chacun des patients était interrogé quotidiennement par un même investigateur afin que soit apprécié son inconfort selon quatre critères : nez sec, bouche et/ou gorge sèches, inconfort thoracique, maux de tête. Cet inconfort était coté de 0 (pas d'inconfort) à 5 (inconfort maximum). Les plaintes annexes étaient aussi prises en compte selon cette même échelle. 185 questionnaires ont pu être exploités et aucune différence significative n'est apparue entre les deux groupes. Cependant, il est à noter que près de 50% des patients des deux bras se sont plaint d'inconfort, notamment de sècheresse du nez, de la bouche et de la gorge. 15

16 Les objectifs Démonstration de l'absence de bénéfice clinique de l'humidification non chauffée par rapport à l'absence d'humidification en termes de confort Simplification et sécurisation du soin Diminution significativement de son coût ( €/an sur le CHU d’Angers)

17 Le critère de jugement principal
Critère principal basé sur un score de confort évalué entre la 6ème et la 8ème heure après inclusion Questionnaire détaillé de 15 items cotés de 0 à 10 = Inconfort minimal 10 = Inconfort maximal 17

18 Le questionnaire 15 items : Une sensation de brûlure buccale
Une sécheresse de la bouche Une difficulté d’élocution Une sensation de soif Une sécheresse de la gorge Une douleur pharyngée et/ou une difficulté de déglutition Une sensation de fraîcheur ou de chaleur au niveau des voies aériennes Une sécheresse de la muqueuse nasale Un plus grand besoin de se moucher Une odeur particulière Une gêne oculaire Une gêne thoracique Des maux de tête Une gêne causée par les bruits qui vous entourent. Autres gênes

19 L’avancement du projet (2)
356 patients inclus 9 centres ouverts Centre Inclus Date ouverture Angers 110 08/03/2011 Orléans 83 04/04/2012 Nantes 58 08/07/2011 La Roche/Yon 38 18/09/2013 St Malo 37 07/07/2011 Poitiers 14 03/05/2011 Le Mans 8 02/12/2013 Créteil 6 04/05/2011 Foch 2 05/05/2011

20 Le financement national des projets angevins
Circulaire N°DHOS/MOPRC/RH1/2009/299 du 28 septembre 2009 relative au programme hospitalier de recherche infirmière pour 2010 Impact de l’hypnose sur les troubles psychologiques des patients atteints de la maladie de Huntington – Marie-Claude Lefort € Collaboration interprofessionnelle : Neurologues – neuropsychologues – Equipe paramédicale - patients et leur entourage Inclusions en cours

21 Le financement national des projets angevins
Circulaire N°DGOS/PF4/2013/105 du 18 mars 2013 relative au programme hospitalier de recherche infirmière et paramédicale pour 2013 Etude prospective randomisée visant à déterminer l’impact de la méthode de relais de noradrénaline sur la stabilité de la pression artérielle chez le patient en état de choc en réanimation – Projet CHIC - Cyril Le Roy € Etude multicentrique : 6 centres 162 patients prévus (642 procédures observées) Ouverture des centres en cours

22 Rationnel de l’étude Relais de catécholamines
soin complexe : risque de modification du débit ou d'interruption de la perfusion entraînant une instabilité hémodynamique ou un trouble du rythme Prise de précautions nécessaire garantissant l’efficacité du relais et la prévention des risques. Techniques diverses Aucune recommandation fondée sur des données objectives pour guider la pratique clinique des infirmiers Pratiques au sein des services de soins très disparates

23 Les objectifs Objectif principal : démontrer la supériorité des méthodes de relais en double seringue et « smart pump » sur la méthode de relais en changement rapide % de relais de seringues de noradrénaline par type de relais occasionnant une variation de la pression artérielle moyenne de plus de 15 mmHg dans les 15 minutes qui suivent le début du relais. Objectifs secondaires : Déterminer la technique la moins coûteuse en temps de présence de l'infirmier au chevet du patient Déterminer le type de variation (hypotension ou d'hypertension) entraîné par l’un ou l’autre technique 23

24 Méthodologie Étude prospective randomisée contrôlée, en ouvert, multicentrique de type "soins courants" Inclusions de 200 patients répartis en 3 groupes de randomisation Observation détaillée de 4 relais par patient dans le cadre de l’étude (technique de relais conservée pour toute l’hospitalisation) Randomisation stratifiée par centre et selon la posologie de noradrenaline Techniques et prise en charge protocolisée : montage unique pour tous les centres, dilution normée, matériel identique, … 24

25 Schéma de l'étude H0 H3 H72 Fin d‘étude NON OUI
Admission sous catécholamines OU Prescription de catécholamines Pose d’une nouvelle Voie Veineuse Périphérique dédiée Décision de pose d’un cathéter central ? Inclusion / Randomisation du patient Montage des lignes pour relais conforme au groupe de randomisation NON OUI Pose du cathéter central H0 H3 H72 La technique de relais reste la même. Les données des relais ne sont plus colligées Chaque relais est réalisé selon la technique tirée au sort Information / non-opposition Vérification des critères d’éligibilité Sortie de réanimation Relais chronométrés données colligées

26 Le financement national des projets angevins
Instruction N° DGOS/PF4/2014/33 du 28 JANVIER 2014 relative au programme hospitalier de recherche infirmière et paramédicale pour l’année 2014 Impact de la mobilisation précoce sur la durée de ventilation mécanique des patients de réanimation : Etude multicentrique randomisée – projet EarlyMob – Laurent Poiroux Lettre d’intention retenue – Expertise en cours € demandés Etude multicentrique internationale Collaboration interprofessionnelle : Infirmiers – kinésithérapeutes - Médecins 772 patients prévus

27 Le financement local des projets angevins
Permettre aux jeunes chercheurs (< 40 ans) d’initier une activité de recherche clinique Sélection des projets par le Conseil Scientifique de la DRCI 2 paramédicaux présents Sur avis d’experts extérieurs (2 par projet) Budget maximal par projet de 30 k€ pour les projets médicaux et 15 k€ pour les projets paramédicaux Participation du Centre de Recherche Clinique pour les projets retenus

28 Appel d'offre interne au CHU d'Angers 2012
… et concrètement Appel d'offre interne au CHU d'Angers 2012 Programme de promotion de la recherche infirmière et paramédicale Nom Investigateur Titre du projet Budget Service Avancée du projet Pascale CONEAU Puéricultrice Prem-Allaitement L'allaitement maternel du nouveau-né prématuré hospitalisé. Etude prospective de l'influence des facteurs psychologiques  6420 € Néonatalogie Analyse en cours  Aurélie MAIGRET Infirmière CareSSE Impact des soins de socio-esthétique dans la qualité de vie des patients traités pour un lymphome pendant et après l'hospitalisation. € Maladie du Sang Inclusions en cours 17/50  Anne QUIGNON Infirmière CS CAM Recours aux médecines Non Conventionnelles par les patients du service de Chirurgie Cardiaque de l’hôpital d’Angers (France) 5970 € Chirurgie cardiaque Ecriture de l’article en cours 

29 Appel d'offre interne au CHU d'Angers 2013
… et concrètement Appel d'offre interne au CHU d'Angers 2013 Programme de promotion de la recherche infirmière et paramédicale Nom Investigateur Titre du projet Budget Service Avancée du projet Frédéric NOUBLANCHE Infirmier CS EPRiC Elaboration d'un outil clinique infirmier de criblage du risque de chute : Echelle Prédictive du Risque de Chute chez la personne âgée de 65 ans et plus hospitalisée au Centre Hospitalo-Universitaire d'Angers. € Gérontologie clinique Article publié  Claire RABAUTE Orthoptiste VOG-HD Faisabilité d’une vidéo-oculographie chez des patients atteints de la maladie d'Huntington € Ophtalmologie Neurologie Inclusions en cours Séverine SAUZE Infirmière CS PLURIDIS-R Diminution du taux de ré-hospitalisation des patients de plus de 65 ans via la pluridisciplinarité Médecine Interne Préparation du projet en cours

30 Appel d'offre interne au CHU d'Angers 2014
… et concrètement Appel d'offre interne au CHU d'Angers 2014 Programme de promotion de la recherche infirmière et paramédicale Nom Investigateur Titre du projet Budget Service Avancée du projet Elodie de BAETS Charlotte MARCHAIS Puéricultrices Etude PAPILLON Etude observationnelle d’évaluation de la qualité de l’installation du nouveau-né grand prématuré 15000 € Néonatalogie Préparation dossier pour dépôt Comité d’éthique  Emmanuelle COURTILLIE Psychologue RepPsy-TR Etude des effets organisateurs et/ou désorganisateurs des représentations psychiques chez les sujets en attente de transplantation rénale 14986,71 € Néphrologie - Hémodialyse Préparation dossier pour dépôt CPP  Frédéric NOUBLANCHE Infirmier CS Etude AGIR Activité physique et prévention de la chute du patient âGé hospitalisé en court séjouR : Etude de faisabilité Gérontologie clinique Dossier déposé au CPP

31 La Recherche : Pourquoi ? Qu’est-ce que c’est ? Exemples ?
Nathalie Goutté, RN MSII PhDs , APHP Hôpital Beaujon – Université Paris VII

32 Pourquoi une recherche?
Autre manière de soigner, une approche essentielle: Expertise clinique, méthodologie, statistique et communication Le patient: Qualité de vie, Satisfaction, Survie Qualité et sécurité des soins, Optimisation: prises en charge et thérapeutiques L’institution: (AP-HP 1er groupe hospitalo-universitaire européen) Mutualisation des moyens Impact en matière de santé publique Communication L’évolution professionnelle: Reconnaissance professionnelle Autonomisation Enseignement La recherche clinique obéit au paradigme scientifique : nécessité d’obtenir des preuves scientifiques pour valider des démarches thérapeutiques Pour établir, démontrer des connaissances, il faut recourir à la méthode scientifique en formulant des hypothèses réfutables par des expériences reproductibles et entraîner une croyance en ces résultats trouvés.Pour un même schéma expérimental, le niveau de croyance et donc le niveau de peruve des résultats est fonction du type de mesure réalisée (triviale ou haute technicité), de la discipline médicale et du caractère médiatique ou pas de la pathologie étudiée voir d’enjeux de pouvoir. Définition de la qualité des soins (OMS, organisation mondiale de la santé) Garantir au patient le meilleur résultat en terme de santé au moindre risque iatrogène (bénéfice/risque) et pour sa plus grande satisfaction en terme de résultats et de contacts humains Particularités de cette fonction : Nécessité de connaître le métier d’infirmier(e): ses particularités d’approche du patient Le cadre législatif entourant les essais cliniques (autorités de tutelles, CNIL, CPP... ) La méthodologie, et les biostatistiques pour garantir un niveau de preuve scientifique de l’efficacité, et de l’efficience d’une nouvelle prise en charge. (Paradigme scientifique). Objectifs de la fonction : Permettre l’élaboration, la mise en place des protocoles de rechercheL’expansion, l’autonomisation de la recherche clinique infirmière tout en favorisant les coopérations des différents acteurs de la santé intra ou inter hôpitaux. Permettre une meilleure communication de ces données. Intérêt de cette fonction pour le patient Utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures preuves du moment pour prendre des décisions concernant la prise en charge des patients. La recherche clinique permet l’optimisation des traitements en tenant compte des attentes du patient, c’est une autre manière de soigner le patient. Elle prendra en compte les données ethnologiques. Intérêt pour l’institution :L’évaluation, le développement permet à terme une mutualisation des moyens et une optimisation des pratiques en prenant en compte les données coûts/efficacité Intérêt pour le professionnel : Autonomisation de la recherche clinique infirmier permettant une évolution et une spécialisation de la profession.

33 Qu’est ce qu’une recherche scientifique
Les fonctions de la recherche: décrire, expliquer, comprendre, contrôler, prédire des faits, des phénomènes et des conduites. Rigueur scientifique = objectivité et reproductibilité le chercheur ne traite que des faits La prise en charge des complications propres à ces hépatopathies [12] peut retarder la prise en charge du cancer et nécessiter l’adaptation du traitement initialement proposé. Ainsi, un patient qui se voit proposer un traitement curatif (résection chirurgical ou radio fréquence) à l’issue de la RCP peut, après quelques semaines de délai liées à la prise en charge d’une ascite observée lors de la consultation d’anesthésie, se voir récusé pour la chirurgie et ne plus pouvoir bénéficier que de soins de confort. Les principales causes du CHC sont l’infection chronique par les virus B et C de l’hépatite, la cirrhose alcoolique, et la cirrhose dysmétabolique. De plus la population des patients atteints de CHC est en majorité de plus de 55 ans avec une forte proportion de patient de plus de 75 ans [15]. Ces caractéristiques influent sur la prise en charge de ces patients. Description de l’intervention étudiée : coordination et expertise infirmière : … dans la prescription d’une prise en charge optimale  L'infirmière rassemble les dossiers de tous les patients qui nécessitent une prise en charge. Pour cela, elle se met en rapport avec les médecins de consultation, les médecins d'hospitalisation, l'équipe de transplantation, les chirurgiens et les consultants extérieurs à l'hôpital.  Elle s’assure de la disponibilité de tous les intervenants dont l’absence imposerait le report de la discussion donc un délai pour la décision thérapeutique.  Elle veille à ce que les dossiers présentés lors de la réunion de concertation pluridisciplinaire où se décide le traitement soient actualisés pour permettre une décision thérapeutique correspondant au mieux au besoin du patient. Elle s'assurer donc notamment que chaque patient ait eu une imagerie récente (échographie, IRM, ou TDM de moins de 3 mois) que les résultats de biologie soient actualisés (TP, bilan hépatique comprenant alat, asat, bilirubine totale et conjuguée, créatinémie, plaquettes, AFP…) pour permettre l’évaluation précise de l’hépatopathie du patient  Elle assiste au staff pour prendre connaissance du dossier du patient, de ses pathologies associées, de ses traitements, ce qui peut être déterminant pour organiser une hospitalisation.  Elle assurera la traçabilité des discussions de chacun des dossiers et des décisions thérapeutiques.  Elle peut être amenée à prendre part à la discussion pour signaler l'état général du patient, ses problèmes de prise en charge, de domicile… … dans la mise en oeuvre de la prise en charge préconisée  Pour optimiser la démarche de soin en évitant les allers-retours inutiles des patients, en minimisant les délais de prise en charge, l’infirmière coordinatrice, selon les renseignements cliniques, fera remplir les demandes d'examens. Elle consulte les dossiers des patients pour vérifier leurs traitements associés : Si un patient est sous AVK, elle devra aller voir un médecin pour prescrire un relais par HBPN 10 jours avant un acte tel que la PBH, la CEL ou la RF Si un patient a une insuffisance rénale connue, l'infirmière veillera à hospitaliser ce patient 24 h avant pour effectuer une bonne hydratation. Si un patient présente une thrombopénie, il sera là aussi nécessaire de programmer une hospitalisation 24 h avant pour faire une transfusion de plaquettes.  Pour éviter une rupture dans le suivi des patients, un tableau récapitulant les hospitalisations et les suivis permet à l’infirmière de suivre les patients en temps réel adapter décision de traitements et si nécessaire modifier la prise en charge. L’infirmière coordinatrice veille aussi à la diffusion des informations auprès de tous les intervenants médicaux entourant le patient. Des comptes rendus seront édités et envoyés aux médecins traitants et aux médecins référents du patient.  Pour améliorer la qualité des soins, l'infirmière coordinatrice passe voir tous les patients convoqués. La plupart d'entre eux connaissent la nature, le type et le but de l'examen qu'ils vont subir. Pour ceux qui le reçoivent pour la première fois, elle leur accorde plus de temps afin de les rassurer, de leur donner des renseignements complémentaires concernant le traitement, en plus des explications qu'ils ont reçu par le radiologue. Elle mettra au courant le médecin référant de l'hospitalisation de son patient. Avant la sortie des patients l'infirmière coordinatrice leur donnera un plan de soin personnalisé. Les services d’hépatologie, de chirurgie hépato-bilio-digestive, de radiologie interventionnelle et d’oncologie de l’hôpital Beaujon ont mis en place dès 2004 une coordination de la prise en charge de ces patients. En 2007, une coordination infirmière du parcours de soin a été instituée.

34 Qu’est ce qu’une recherche scientifique
Sujet original (observation clinique) Bibliographie Méthodologie Réseau d’experts scientifiques (université) et cliniques Financement résultat innovant Valorisé par des communications et publications Une vraie recherche commence par 95% d’erreurs, c’est pourquoi le docteur apprend dans son travail à rebondir. Le docteur acquiert des connaissances liées à une expertise très pointue mais c’est par la recherche qu’il acquiert ces compétences de créativité, de veille, d’esprit analytique. Il recherche l’information, l’analyse, sait la proposer, convaincre et aussi remettre en question. Par contre les docteurs ont besoin d’améliorer certaines compétences : le travail en équipe, les langues, la rigueur (capacité-cout-délai). De leur côté, les recruteurs ont des besoins qui correspondent aux savoirs faire des docteurs. sujet original et doit arriver à un résultat innovant qui sera valorisé à travers son manuscrit. Le doctorant développe l’écosystème dans lequel il évolue et un réseau qui lui permet d’être l’ambassadeur scientifique capable de mobiliser autour de lui et de gérer une problématique

35 Qu’est ce qu’une recherche scientifique
Méthodes quantitatives Des données chiffrées => analyses descriptives, des tableaux et graphiques, des analyses statistiques de recherche de liens entre les variables ou facteurs, des analyses de corrélation ou d’association, etc. Méthodes qualitatives Le chercheur part d’une situation concrète comportant un phénomène particulier qu’il s’agit de comprendre et non de démontrer. Fournit des données de contenu, et non des chiffres. Méthodes mixtes Combinaison des deux précédentes, maitriser le phénomène dans toutes ses dimensions. Les modes d’investigation Les modes d’investigations sont déterminés par les paradigmes de recherche et les objectifs du chercheur. Ce dernier a le choix entre trois modes d’investigation: l’approche quantitative, l’approche qualitative et l’approche mixte. 3.1. L’approche quantitative Cette approche vise à recueillir des données observables et quantifiables. Ce type de recherche consiste à décrire, à expliquer, à contrôler et à prédire en se fondant sur l’observation de faits et événements « positifs », c’est-à-dire existant indépendamment du chercheur, des faits objectifs. Cette méthode s’appuie sur des instruments ou techniques de recherche quantitatives de collecte de données dont en principe la fidélité et la validité sont assurées. Elle aboutit à des données chiffrées qui permettent de faire des analyses descriptives, des tableaux et graphiques, des analyses statistiques de recherche de liens entre les variables ou facteurs, des analyses de corrélation ou d’association, etc. Pour rapprocher les propositions théoriques de la réalité, ou pour confronter les hypothèses à l'observation, il faut opérationnaliser les concepts, c'est-à-dire établir une relation systématique entre les concepts et la réalité observable, au moyen d'indicateurs. On peut définir les indicateurs comme des « signes, comportements ou réactions directement observables par lesquels on repère au niveau de la réalité les dimensions d'un concept » Opérationnaliser un concept, c'est donc lui associer un ou plusieurs indicateurs qui permettront de distinguer avec exactitude les variations observées dans la réalité par rapport au concept. Distinguer les variations, cela veut dire mesurer : l'opérationnalisation d'un concept conduit donc à la mesure. 3.2. L’approche qualitative Dans l’approche qualitative, le chercheur part d’une situation concrète comportant un phénomène particulier qu’il s’agit de comprendre et non de démontrer, de prouver ou de contrôler. Il veut donner sens au phénomène à travers ou au-delà de l’observation, de la description de l’interprétation et de l’appréciation du contexte et du phénomène tel qu’il se présente. Cette méthode recourt à des techniques de recherche qualitatives pour étudier des faits particuliers (études de cas, observation, entretiens semi-structurés ou non-structurés, etc.). Le mode qualitatif fournit des données de contenu, et non des données chiffrées. 3.3. L’approche mixte Cette approche est une combinaison des deux précédentes. Elle permet au chercheur de mobiliser aussi bien les avantages du mode quantitatif que ceux du mode qualitatif. Cette conduite aide à maitriser le phénomène dans toutes ses dimensions. Les deux approches ne s’opposent donc pas. Elles se complètent: L’approche qualitative, par observation, par entretien, par protocoles (etc.…) permet de récolter énormément d’informations. Certaines d’entre elles n’étaient pas attendues. Elles font progresser la recherche. Cependant la durée d’une enquête qualitative limite son recours à des sujets de recherche pour lesquelles on dispose de peu d’informations. L’enquête qualitative sera choisie dans une phase exploratoire d’un nouveau sujet de recherche. Elle permet de développer une théorie et relève donc d’un processus inductif. L’approche quantitative repose sur un corpus théorique qui permet de poser des hypothèses. La phase empirique d’une telle recherche se réalise souvent en conduisant une enquête par questionnaires. Le questionnaire permet d’interroger un beaucoup plus grand nombre d’individus. Mais le format de l’enquête ne permet de recueillir que les informations relatives aux questions

36 Recherche scientifique: Exemple
Évolution des pratiques infirmières : approche qualitative et quantitative dans le modèle des patients atteints de carcinomes hépatocellulaires Financement: Appel d’offre Infirmière Doctorat 2012 Réseau d’experts: Directeur de thèse: Pr. Farges O; PUPH; Beaujon Statistique : Pr. Falissard B; PUPH; unité INSERM U669 Hépatologue: Pr. Sogni P; PUPH; Université Paris Descartes- Cochin Data manager: Dr Bendersky N; PH; Informatique médicale Beaujon Sciences éducation: J.M. MORVILLERS ; PhD Cadre santé Ecole Doctorale Paris Diderot – Paris 7 Laboratoire d’accueil U773 .

37 Recherche scientifique: Exemple
Pourquoi les patients atteints de carcinomes hépatocellulaires comme modèle d’étude? Patients relevant d’une gestion complexe Tumeur (taille, Nombre, invasion vasculaire, Histologie…) Patient (Age [1] , Co-morbidités; diabète, cardiopathie,co-infection VIH [2] , statuts nutritionel, Performance status) Cirrhose: Fonction hépatique, Encéphalopathie, Ascites, Ictères… Comorbidities increase due to aging of the population. These patients have cirrhosis and therefore require a specific management. Tumors are detected earlier and more accurately We are here with serious illness. With a long treatment and a serious pronosctic [1]. Prospective evaluation of the management of hepatocellular carcinoma in the elderly. V..Ozenne, N.Goutté, M.Bouattour, O.Farges , at. Al Dig Liver Dis Dec;43(12): [2]. Hepatocellular Carcinoma should be actively screened and treated in HIV-Infected patients. Lim C, Goutte N, Farges O. et al J Acquir Immune Defic Syndr Dec 15;61(5):581-7.

38 Les travaux de recherche
Ethnographie: Nouveaux métiers infirmiers : prise en charge des patients atteints de maladies hépatiques Epidémiologie : Le carcinome hépatocellulaire en France : incidence, accès limité aux traitements et mauvais pronostic L'analyse nationale exhaustive des cas incidents de carcinome hépatocellulaire (CHC): le statut VIH+ n’influence pas la survie ajustée .

39 Les travaux de recherche: Résultats
[1] Galser, B. G, Strauss, A. A, La découverte de la théorie ancrée, tr.fr, Armand Colin, 2010. Approche ethnographique: Inspirée par la théorie ancrée[1] Observation 3 techniques pour la collection des données Conversations informelles Interviews (non structurées) .

40 Les travaux de recherche: Résultats
Coordinatrices = Organisation Infirmière coordinatrice Médecins Don d’organe Patient Now let me tell you a little story! Firstly, the liver transplantation had to need a coordinator. It’s could be a physician or another professionnal. But rapidly it’s was a nurse, a nurse from operating theatre generaly At this time there had only five, after ten transplants per year. And the main role of this nurse was in the Organization between Physicians: Surgeon Hepatologist Radiologist Anesthesiologist Professionals who don’t work together every time.

41 Les travaux de recherche: Résultats
Nouvelles Tâches: Qualités intrinsèques: ANP Patients + Famille Médecins spécialistes Surveillantes Médecin généraliste Infirmières de soins Radiologie Laboratoire Implication [1,2] : Concernée(obsession), Affectée émotionnellement . Effets positifs pour le patient: Acceptance Observance Qualité de vie Confort and satisfaction [1] Accès aux traitements Cost effectiveness of health care[2] Projet de soin Empathie Expert Recherche [1] L’impact de l’implication. Morvillers JM, Lobrot M, 2013 Sep; [2] The role of self involvement and implication in the history of caring in mental health, in Alizés, N°35-july 2011

42 Les travaux de recherche: Résultats
Nouveau paradigme Infirmière = pas seulement au lit du patient ? Répondre efficacement à la demande de soin et l’évolution Coordinatrice = ANP .

43 Les travaux de recherche: Résultats
Epidémiologie nationale Médiane = 8,8 mois 44% 22% 10% Probabilité de survie (%) Survie (mois) [11,8-14,9[ [14,9-17,8[ [17,8-19,8[ [19,8-22,6[ . 8565 nouveaux cas de CHC par an Incidence : 17,4 / 105 adultes

44 Les travaux de recherche: Résultats
Amélioration du dépistage Développement de filières de soins : => Nouveaux métiers infirmiers Incidence: 17,4/105 habitants adultes Médiane de survie: 8,8 mois Traitements curatifs : 22 % Hétérogénéité régionale .

45 Les travaux de recherche: Résultats
Epidémiologie nationale VIH+ .

46 Les travaux de recherche: résultats
Survie ajustée non influencée par le statut VIH Nécessité d’un dépistage Traitement optimal chez VIH+ Plus jeunes: 12 ans Comorbidités Décompensation cirrhose Essentiellement étiologies virales Structures à forte activité Traitement curatif plus fréquent .

47 Les travaux de recherche: Communications et valorisation
L’expertise des soins chez les patients atteints de maladies graves du foie: Plénière, EASL Londres-2014 & Séoul-2014; Communication orale WHO 2014, Coimbra Epidémiologie du CHC : Communication Orale AFEF 2014 – Poster AASLD, Boston-2014 Survie ajustée n'est pas influencée par le statut VIH : Poster étoilé AFEF 2014 – Poster AASLD, Boston -2014 Hépatectomies : 2 publications Anals of surgery, et une soumission ACHBT-2014 Enseignements : IFSI Louis Mourier, Saint Germain en Lay, UEFR Bichat, .

48 Merci de votre attention

49 Questions ?