Standardisation et valorisation des actes de pharmacie clinique

Standardisation et valorisation des actes de pharmacie clinique
O CONORT (Cochin AP-HP), M JUSTE (Epernay), L AUGEREAU (Rennes), R ROUBILLE (Vienne), B CHARPIAT (Lyon Croix–Rousse HCL), P BEDOUCH, B ALLENET (Grenoble) 27/04/2004 SFPC

Contexte et justification
Qu ’est-ce qu ’un pharmacien clinicien ? Comment mesurer le travail du pharmacien clinicien ? Que produit un pharmacien clinicien ? Quel service rendu du Pharmacien clinicien ? 27/04/2004 SFPC

L’intervention pharmaceutique : “ toute proposition de modification de la thérapeutique médicamenteuse initiée par le pharmacien ” ou “ toute activité entreprise par le pharmacien qui bénéficie au patient ” [Bright 2000] 27/04/2004 SFPC

Classification historique des typologies d ’intervention : [Strand 1990] 27/04/2004 SFPC

Méthodologie générale
Analyse de la littérature : - Barber 1997; Mutnick 1997; Mallet 1998 ; Weidle 1999 ; Galindo 2003 Echange d ’expérience acquise sur le terrain Synthèse d ’un outil d ’enregistrement des interventions pharmaceutiques : 1. Problèmes rencontrés 2. Interventions pharmaceutiques 27/04/2004 SFPC

Analyse statistique : test de concordance entre utilisateurs - Kappa : entre 1,00 et 0,81 : “ Très bon ” entre 0,80 et 0,61 : “ Bon ” entre 0,60 et 0,41 : “ Modéré ” entre 0,40 et 0,21 : “ Médiocre ” entre 0,20 et 0,00 : “ Mauvais ” < 0,00 : “ Très mauvais ” Accord satisfaisant 27/04/2004 SFPC

27/04/2004 SFPC

Structurer la documentation des activités de Pharmacie Clinique
Le patient présente une situation clinique dont certaines composantes peuvent être corrélées à des aspects pharmaco-thérapeutiques. Il y a des données subjectives (plaintes du patient…) et des données objectives (résultats biologiques…). 27/04/2004 SFPC

Evaluer la situation clinique
Le pharmacien doit pouvoir évaluer la situation clinique du patient en ce qui concerne les besoins de celui-ci dans le domaine des soins pharmaceutiques. Cette évaluation aboutit à la détection de problèmes liés à la thérapeutique. Le rôle du pharmacien clinicien est de détecter ces problèmes, de les résoudre et d’éviter l’apparition de nouveaux problèmes. 27/04/2004 SFPC

Démarche de Pharmacie clinique
Cette succession d’étapes est plus connue sous le nom de SOAP. Subjective Objective Assessment Plan Donc documentation subjective, objective, évaluation puis planification des actions. 27/04/2004 SFPC

Harmoniser la documentation
Les problèmes rencontrés: Problèmes liés à la thérapeutique, avérés ou potentiels. Les interventions: Interventions proposées ou réalisées d’emblée. 27/04/2004 SFPC

Applications 27/04/2004 SFPC

Cas clinique n° 1 Une patiente de 69 ans (45 kg) est traitée pour une infection urinaire haute (suspicion de pyélonéphrite) avec Tobramycine 75 mg x 2/j + Rocephine 1 g/jour. Problème lié à la thérapeutique: Il n’existe aucune documentation concernant la fonction rénale de la patiente. Intervention: évaluation de la clairance de la créatinine pour adaptation éventuelle. 27/04/2004 SFPC

Intervention Cas clinique n° 1 Problème
Non conformité aux référentiels / contre indications Indication non traitée Sous-dosage Sur-dosage Médicament non indiqué Interaction APC, PE, AD, CI Effet indésirable Voie/administration inappropriée Traitement non reçu Monitorage à suivre Intervention Ajout Arrêt Substitution/échange Choix voie administration Suivi thérapeutique Optimisation modalités administration Adaptation posologique 27/04/2004 SFPC

Suivi INR, kaliémie, suivi clinique, suivi cinétique… Demande ou arrêt d’un dosage de médicament Demande ou arrêt d’un prélèvement biologique. Cas clinique n° 1 Le patient ne bénéficie pas d’un suivi approprié ou suffisant pour son traitement. Problème Non conformité aux référentiels / contre indications Indication non traitée Sous-dosage Sur-dosage Médicament non indiqué Interaction APC, PE, AD, CI Effet indésirable Voie/administration inappropriée Traitement non reçu Monitorage à suivre Intervention Ajout Arrêt Substitution/échange Choix voie administration Suivi thérapeutique Optimisation modalités administration Adaptation posologique tobramycine Anti-infectieux systémiques 27/04/2004 SFPC

Cas clinique n° 2 Un homme de 68 ans est traité par Ciflox® 500 mg, 1 cp matin et soir et Ulcar® 1 cp matin, midi et soir. Problème lié à la thérapeutique: le sucralfate diminue la résorption digestive de la ciprofloxacine. Intervention: le pharmacien propose de remplacer l’Ulcar® par le Raniplex®. 27/04/2004 SFPC

Un médicament du traitement interfère avec un autre médicament et peut induire une réponse exagérée ou insuffisante. À prendre en compte APC Précaution d’emploi PE Association déconseillée AD Association contre indiquée CI Publiée (mais non signalée Vidal®). Cas clinique n° 2 Mise en place d’une alternative générique ou thérapeutique à un médicament du traitement d’un patient. Problème Non conformité aux référentiels / contre indications Indication non traitée Sous-dosage Sur-dosage Médicament non indiqué Interaction APC, PE, AD, CI Effet indésirable Voie/administration inappropriée Traitement non reçu Monitorage à suivre Intervention Ajout Arrêt Substitution/échange Choix voie administration Suivi thérapeutique Optimisation modalités administration Adaptation posologique sucralfate Digestif/métabolisme 27/04/2004 SFPC

Cas clinique n°3 Une patiente de 88 ans est traitée par Nisis® 80 mg 1 cp/jour et Lovenox® 4000 Unités anti Xa /jour. Sa fonction rénale est considérée comme normale (clairance de la créatinine entre 70 et 100 mL/min). Problème lié à la thérapeutique: La patiente présente une hyperkaliémie à 5,8 mmol/L (N: 3,5-5 mmol/L). Intervention: Proposition de prescription de Kayexalate®. 27/04/2004 SFPC

Le patient présente un effet indésirable alors que le médicament est administré à la bonne posologie. Problème Non conformité aux référentiels / contre indications Indication non traitée Sous-dosage Sur-dosage Médicament non indiqué Interaction APC, PE, AD, CI Effet indésirable Voie/administration inappropriée Traitement non reçu Monitorage à suivre Intervention Ajout Arrêt Substitution/échange Choix voie administration Suivi thérapeutique Optimisation modalités administration Adaptation posologique valsartan Système cardiovasculaire Ajout d’un médicament au traitement d’un patient. Pour moi l’intervention porte sur le valsartan et non sur le kayexalate il s’agit d’un effet indésirable et non d’un problème de monitoring 27/04/2004 SFPC

Cas clinique n° 4 Une patiente de 78 ans est traitée pour une infection urinaire non compliquée avec de la Noroxine®, 2 cp/jour, depuis 11 jours. Problème lié à la thérapeutique: la durée de traitement de cette infection urinaire est largement dépassée. Intervention: le pharmacien propose d’arrêter le traitement, après évaluation. Je préfère que ce cas remplace le 1er car c’est un véritable arrêt 27/04/2004 SFPC

Un médicament est prescrit sans indication justifiée. Un médicament est prescrit sur une durée trop longue, mais sans risque de surdosage. Prescriptions de 2 médicaments à principes actifs différents mais appartenant à la même classe thérapeutique créant une redondance thérapeutique. Cas clinique n° 4 Arrêt d’un médicament du traitement d’un patient sans substitution. Problème Non conformité aux référentiels / contre indications Indication non traitée Sous-dosage Sur-dosage Médicament non indiqué Interaction APC, PE, AD, CI Effet indésirable Voie/administration inappropriée Traitement non reçu Monitorage inadéquat Intervention Ajout Arrêt Substitution/échange Choix voie administration Suivi thérapeutique Optimisation modalités administration Adaptation posologique norfloxacine Anti-infectieux systémiques La norfloxacine est un antiinfectieux! 27/04/2004 SFPC

Cas clinique n° 5 Un patient de 79 ans présentant une infection urinaire documentée à Candida albicans est traité par Fungizone® 2 gélules matin, midi et soir. Problème lié à la thérapeutique: l’amphotéricine B n’a pas de résorption digestive. Intervention: Changement de traitement avec proposition de Triflucan® gélule 100 mg, 1 fois par jour. 27/04/2004 SFPC

Non conformité du choix du médicament au livret thérapeutique. Non conformité aux différents consensus. Contre indication à l’usage du médicament. Mise en place d’une alternative générique ou thérapeutique à un médicament du traitement d’un patient. Problème Non conformité aux référentiels / contre indications Indication non traitée Sous-dosage Sur-dosage Médicament non indiqué Interaction APC, PE, AD, CI Effet indésirable Voie/administration inappropriée Traitement non reçu Monitorage à suivre Intervention Ajout Arrêt Substitution/échange Choix voie administration Suivi thérapeutique Optimisation modalités administration Adaptation posologique amphotéricine B Voies digestives/ métabolisme L’ampho B est un antiinfectieux 27/04/2004 SFPC

Cas clinique n° 6 Un patient de 72 ans est traité par Neorecormon® et présente un fer sérique à 2,8 µMol/L (N : µMol/L ). Probléme lié à la thérapeutique: l’anémie ne sera pas corrigée par l’érythropoïétine si le patient reste carencé en fer. Intervention: Proposition de supplémenter le patient par Tardyferon®. 27/04/2004 SFPC

Absence de thérapeutique pour une indication valide. Une nouvelle affection n’est pas traitée. Un médicament n’a pas été prescrit après un transfert. Le patient n’a pas bénéficié d’une prescription de prophylaxie ou de prémédication Un médicament synergique ou correcteur devrait être associé. Cas clinique n° 6 Problème Non conformité aux référentiels / contre indications Indication non traitée Sous-dosage Sur-dosage Médicament non indiqué Interaction APC, PE, AD, CI Effet indésirable Voie/administration inappropriée Traitement non reçu Monitorage à suivre Intervention Ajout Arrêt Substitution/échange Choix voie administration Suivi thérapeutique Optimisation modalités administration Adaptation posologique fer Sang, organes hématopoïétiques Ajout d’un médicament au traitement d’un patient. 27/04/2004 SFPC

Cas clinique n° 7 Un patient est traité pour une infection urinaire avec Oflocet® cp 200 mg, 1 cp matin et soir. Problème lié à la thérapeutique: Le patient montre une clairance de la créatinine estimée à 40 mL/min et une diminution de posologie est nécessaire dès que la clairance est inférieure à 50 mL/min. Intervention: Proposition de diminuer la posologie à 1 cp/jour. 27/04/2004 SFPC

Intervention Cas clinique n° 7 Problème Posologie suprathérapeutique.
Adaptation de la posologie d’un médicament à marge thérapeutique étroite. Adaptation de la posologie d’un médicament par ajustement des doses Allongement d’une durée de traitement jugée trop courte. Posologie suprathérapeutique. Un même principe actif est prescrit plusieurs fois sur la même ordonnance. Problème Non conformité aux référentiels / contre indications Indication non traitée Sous-dosage Sur-dosage Médicament non indiqué Interaction APC, PE, AD, CI Effet indésirable Voie/administration inappropriée Traitement non reçu Monitorage à suivre Intervention Ajout Arrêt Substitution/échange Choix voie administration Suivi thérapeutique Optimisation modalités administration Adaptation posologique ofloxacine Anti-infectieux systémiques 27/04/2004 SFPC

Cas clinique n° 8 Un patient est traité, depuis 4 jours par Oflocet ® 200mg iv matin et soir en association à la Tazocilline ® 4g toutes les 8 heures pour une infection sur implant oculaire Problème lié à la thérapeutique: Le patient pouvant avaler doit pouvoir prendre Oflocet® par voie orale. Intervention: Proposition de passer à Oflocet® 200 mg, 1 cp x2/j. 27/04/2004 SFPC

Médicament correct mais voie non adaptée (autre voie plus efficace, moins coûteuse à efficacité équivalente). Méthode d’administration non adéquate. Mauvais choix galénique. Plan de prise non optimal. Cas clinique n° 8 Relais voie injectable / voie orale (avec produit différent ou produit identique). Choix d’une voie d’administration plus adaptée au patient. Problème Non conformité aux référentiels / contre indications Indication non traitée Sous-dosage Sur-dosage Médicament non indiqué Interaction APC, PE, AD, CI Effet indésirable Voie/administration inappropriée Traitement non reçu Monitorage à suivre Intervention Ajout Arrêt Substitution/échange Choix voie administration Suivi thérapeutique Optimisation modalités administration Adaptation posologique ofloxacine Anti-infectieux systémiques 27/04/2004 SFPC

Cas clinique n° 9 Ce patient de 78 ans est traité par Digoxine®, 1 cp/jour, et présente une clairance de la créatinine évaluée à 26 mL/min. Problème lié à la thérapeutique: Aucune digoxinémie n’a été effectuée chez ce patient à risque de surdosage. Intervention: Contrôler la digoxinémie et surveiller les signes éventuels de surdosage digitalique. 27/04/2004 SFPC

Suivi INR, kaliémie, suivi clinique, suivi cinétique… Demande ou arrêt d’un dosage de médicament Demande ou arrêt d’un prélèvement biologique. Cas clinique n° 9 Le patient ne bénéficie pas d’un suivi approprié ou suffisant pour son traitement. Problème Non conformité aux référentiels / contre indications Indication non traitée Sous-dosage Sur-dosage Médicament non indiqué Interaction APC, PE, AD, CI Effet indésirable Voie/administration inappropriée Traitement non reçu Monitorage à suivre Intervention Ajout Arrêt Substitution/échange Choix voie administration Suivi thérapeutique Optimisation modalités administration Adaptation posologique digoxine Système cardiovasculaire 27/04/2004 SFPC

Cas clinique n° 10 Patiente de 88 ans. Parmi ses traitements habituels, on note: L-Thyroxine®, 7 gouttes le matin et Fumafer®, 1 cp le matin. Problème lié à la thérapeutique: les sels de fer diminuent la résorption digestive de la levothyroxine. Intervention: proposition d’administrer la L-Thyroxine® le matin à jeun et le Fumafer® à midi. 27/04/2004 SFPC

Intervention Cas clinique n° 10 Problème Plan de prise
Un médicament du traitement interfère avec un autre médicament et peut induire une réponse exagérée ou insuffisante. À prendre en compte APC Précaution d’emploi PE Association déconseillée AD Association contre indiquée CI Publiée (mais non signalée Vidal®). Cas clinique n° 10 Plan de prise Précisions des modalités d’administration Problème Non conformité aux référentiels / contre indications Indication non traitée Sous-dosage Sur-dosage Médicament non indiqué Interaction APC, PE, AD, CI Effet indésirable Voie/administration inappropriée Traitement non reçu Monitorage à suivre Intervention Ajout Arrêt Substitution/échange Choix voie administration Suivi thérapeutique Optimisation modalités administration Adaptation posologique levothyroxine Hormones systémiques Je pense que le médicament concerné est la thyroxine car l’impact clinique n’est pas sur le fer 27/04/2004 SFPC

Cas clinique n° 11 Patiente de 27 ans hospitalisée en Neurologie et pesant 60 kg. L’interne veut utiliser une HBPM en curatif et prescrit Lovenox® 0,7 mL une fois par jour. Problème lié à la thérapeutique: en curatif, le Lovenox® est prescrit 2 fois par jour à la posologie de 100 unités par Kg et par administration. Intervention: Proposition de modifier la posologie à 0,6 mL x 2 par jour. 27/04/2004 SFPC

Intervention Cas clinique n° 11 Problème Posologie infrathérapeutique.
Adaptation de la posologie d’un médicament à marge thérapeutique étroite. Adaptation de la posologie d’un médicament par ajustement des doses Allongement d’une durée de traitement jugée trop courte. Posologie infrathérapeutique. Durée de traitement anormalement raccourcie. Problème Non conformité aux référentiels / contre indications Indication non traitée Sous-dosage Sur-dosage Médicament non indiqué Interaction APC, PE, AD, CI Effet indésirable Voie/administration inappropriée Traitement non reçu Monitorage à suivre Intervention Ajout Arrêt Substitution/échange Choix voie administration Suivi thérapeutique Optimisation modalités administration Adaptation posologique enoxaparine Sang, organes hématopoïétiques 27/04/2004 SFPC

Cas clinique n° 12 Une patiente de 75 ans, diabétique de type 2 est admise en gériatrie. Sa prescription de ville indique Diamicron® 80 mg, 1 cp matin et soir. Le médecin hospitalier reconduit la prescription. Problème lié à la thérapeutique: seul le Diamicron® 30 LM est inscrit au livret. L’infirmière donne 2,5 cp de Diamicron® 30 au lieu de 1 cp de Diamicron® 80. La patiente se met à faire des hypoglycémies. Le médecin hospitalier impute ces hypoglycémies au Di-Antalvic® également prescrit qu’il arrête. Les hypoglycémies persistent. Intervention: le pharmacien évoque la possibilité d’une erreur entre Diamicron® 30 et 80. 27/04/2004 SFPC

Intervention Cas clinique n° 12 Problème Posologie suprathérapeutique.
Adaptation de la posologie d’un médicament à marge thérapeutique étroite. Adaptation de la posologie d’un médicament par ajustement des doses Allongement d’une durée de traitement jugée trop courte. Posologie suprathérapeutique. Un même principe actif est prescrit plusieurs fois sur la même ordonnance. Problème Non conformité aux référentiels / contre indications Indication non traitée Sous-dosage Sur-dosage Médicament non indiqué Interaction APC, PE, AD, CI Effet indésirable Voie/administration inappropriée Traitement non reçu Monitorage à suivre Intervention Ajout Arrêt Substitution/échange Choix voie administration Suivi thérapeutique Optimisation modalités administration Adaptation posologique gliclazide Voies digestives/ métabolisme 27/04/2004 SFPC

Cas clinique n° 13 Une patiente de 44 ans est traitée par glypressine injectable 1 mg 3 fois par jour. Le pharmacien constate, au lit du malade, que la glypressine est administrée en perfusion dans des poches de 100mL de NaCl 0,9% et passe dans la même ligne de perfusion que sa nutrition parentérale totale. Problème lié à la thérapeutique: le pharmacien signale que la glypressine est incompatible avec les sucres réducteurs et qu’il faut l’administrer en IVD. Intervention: modification du mode d’administration. 27/04/2004 SFPC

Intervention Cas clinique n° 13 Problème Plan de prise
Précisions des modalités d’administration Incompatibilité physicochimique Problème d’observance Problème Non conformité aux référentiels / contre indications Indication non traitée Sous-dosage Sur-dosage Médicament non indiqué Interaction APC, PE, AD, CI Effet indésirable Voie/administration inappropriée Traitement non reçu Monitorage à suivre Intervention Ajout Arrêt Substitution/échange Choix voie administration Suivi thérapeutique Optimisation modalités administration Adaptation posologique terlipressine Hormones systémiques Erreur sur la dci 27/04/2004 SFPC

Cas clinique n° 14 Ce patient de 61 ans est traité en postopératoire pour une infection non documentée avec Augmentin® 1 g sachets, 1 le matin, 1 le soir associé à Flagyl® 500mg 3 fois par jour. Problème lié à la thérapeutique: Le spectre antibactérien du metronidazole est inclus dans celui de l’Augmentin®. L’association est inutile. Intervention: le pharmacien propose de limiter ce traitement à une monothérapie à l’Augmentin® 27/04/2004 SFPC

Un médicament est prescrit sans indication justifiée. Un médicament est prescrit sur une durée trop longue, mais sans risque de surdosage. Prescriptions de 2 médicaments à principes actifs différents mais appartenant à la même classe thérapeutique créant une redondance thérapeutique. Cas clinique n° 14 Arrêt d’un médicament du traitement d’un patient sans substitution. Problème Non conformité aux référentiels / contre indications Indication non traitée Sous-dosage Sur-dosage Médicament non indiqué Interaction APC, PE, AD, CI Effet indésirable Voie/administration inappropriée Traitement non reçu Monitorage à suivre Intervention Ajout Arrêt Substitution/échange Choix voie administration Suivi thérapeutique Optimisation modalités administration Adaptation posologique metronidazole Anti-infectieux systémiques 27/04/2004 SFPC

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