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Publié parFabrice Chollet Modifié depuis plus de 9 années
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La Libération Latérale Rétinaculum Elargie Arthroscopique et Manuelle pour Douleur ou Instabilité Fémoro-Patellaire sans Dislocation Cette communication a été présentée à la société française d’arthroscopie SFA et à la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique SOFCOT en 2008, à propos de 175 cas Elle a été réactualisée en 2012 à propose de 1417 cas, sur une expérience personnelle de plus de 5000 cas de décompression arthroscopique de la rotule, pratiquée depuis 1992 Dr Michel Assor
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Technique et Résultats à long terme de 1417 Cas
La Libération Latérale Rétinaculum Elargie Arthroscopique et Manuelle pour Douleur ou Instabilité Fémoro-Patellaire sans Dislocation Technique et Résultats à long terme de 1417 Cas Dr Michel Assor Centre Arthrosport / Institut du Genou 11 bd Pugette, Marseille /
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Avec Manœuvres Manuelles post-opératoires
Libération Latérale Arthroscopique de la Rotule (LAMR): technique controversée but de ce travail: Evaluer rétrospectivement les résultats à long terme de la libération latérale rétinaculum arthroscopique de la: Rotule Douloureuse ou avec Instabilité Modérée; bascule latérale et/ou sub-luxation latérale de la rotule; Avec Manœuvres Manuelles post-opératoires Entre 1992 et 1993: 52 premières Libérations Arthroscopiques de la Rotule 74 % seulement de résultats satisfaisants Causes: - fibrose latérale rétractile avec récidive du malalignement rotulien; hémarthrose. Entre 1993 et 2005: près de 3000 LAMR réalisées avec modification de la technique, associée à manœuvres manuelles de bascule médiale patellaire durant le premier mois 1417 cas étudiés
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Libération Latérale Arthroscopique et Manuelle de la Rotule (LAMR): Technique modifiée 1
Bistouri électrique en milieu glycocolle par la voie externe,avec optique interne; puis voie interne; Dédoublement: 1 à 2 cm de vaste externe; Du ligament patello-condylien et rétinaculum latéral jusqu’au tendon rotulien; Puis aux ciseaux: libération latérale du tendon rotulien Section d’adhérences sous rotulienne, du ligament adipeux; libération distale et sous-rotulienne
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Libération Latérale Arthroscopique et Manuelle de la Rotule (LAMR): Technique modifiée 2
Décollement et glissement médial sous-cutanés de la rotule; Contrôle arthroscopique du recentrage rotulien; Si recentrage insuffisant, section de 1 à 2 cm supplémentaires de vaste externe Libération effective si rotation médiale du bord externe de la rotule de plus de 70°. Microperforations des lésions chondrales grade 3 et 4
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Technique de la LAMR: soins et évolution post-opératoires
Pansement compressif 5-6 jours avec bande de coton roulé placé en latéro-rotulien; Draînage 1 à 2 jours; Marche normale et rééducation immédiate de la flexion, pour diminuer les adhérences latérales; Renforcement musculaire avec poids dès la 3è semaine; Gonflement-cicatriciel-du genou pendant 4 semaines en moyenne: cette évolution est normale, facilitant les manœuvres manuelles;
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Technique de la LAMR: manœuvres manuelles post-opératoires ++
Indispensables, garantes d’un bon résultat; En post-opératoire: manœuvres manuelles de bascule médiale patellaire durant le premier mois; La 1ère à 15 jours post-op; Essentielles pour rompre les adhérences latérales responsables de la récidive de la raideur ou de l’instabilité rotuliennes; Ces manœuvres rendent pérenne le recentrage et la décompression rotuliennes Tilt test médial > 45°
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LAMR: Matériels et Méthodes
Entre 1993 et 2005, 1417 LLAR ont été étudiées après échec d’un traitement conservateur; 1417 LLAR chez 1486 patients, évalués selon le score fémoro-patellaire de Kujala et selon l’évaluation clinique KOOS Au recul moyen de 15 ans; Calcul de l’angle Q; Rx standards F, P et vues axiales à 45° avec calcul de l’angle de congruence; Évaluation de l’axe mécanique par Rx grands axes disponibles dans 40 % des cas,et par la clinique; Evaluation position rotulienne par scanner: disponible dans 32 % des cas en pré-op, et dans 10 % des cas en post-op; Position rotulienne et lésions chondrales classées lors de l’arthroscopie. Les dislocations sont exclues;
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Résultats Satisfaisants:
LAMR: Résultats Prédominance féminine (61%,98 patientes); âge moyen 44,8 ans (14-76 ans); L’angle Q moyen était de 15,7° L’angle moyen de congruence significativement amélioré. Tous les morphotype peuvent être en cause; seul le valgum est significativement lié à un problème rotulien Le malalignement rotulien était toujours présent (Rx, scanner et arthroscopie); Évaluation arthroscopique: - Lésions chondrales présentes,sur rotule et/ou trochlée, de grade I à IV de surface moyenne 3,5 cm2 (1 à 9 cm2) ; - malalignement latéral permanent, bascule ou subluxation latérale rotule, de degré variable, avec perte de contact entre facette médiale et sillon trochléen; - réduction du malalignement entre 30° et 90° de flexion. dans 96% (amélioration du score Kujala moyen de 65,4 à 98,3 p=0,001), Résultats satisfaisants: en corrélation étroite avec un bon recentrage rotulien; Reprise de l’activité normale et sportive: KOOS moyen 97,2. Repousse cicatrisation cartilage dans les grade 3 et 4 Les résultats se maintenaient à long terme.
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LAMR: Discussion: LAMR: Complications: La LLAR:
= procédure de réaxation = procédure décompressive et cicatrisante du cartilage Haut pourcentage de succès à long terme dans la rotule stable douloureuse et la rotule à instabilité modérée; à la condition de lutter par les manœuvres manuelles contre les adhérences latérales responsables de récidive de la malposition et raideur fémoro-patellaire. Les lésions chondrales grade III et IV limitées n’influençent pas le résultat La LLAR avec manœuvres manuelles devrait être proposée en première intention dans les rotules chroniques douloureuses ou à instabilité modérée, quelque soit le grade de l’arthrose. Sepsis: 2 cas, traité, avec un bon résultat final; Hémarthrose: 12 cas (8,5 %). Adhérences cicatricielles latérales : 7 cas, malgré manœuvres manuelles, traitées par section sous-cutanée libérant la rotule, avec un bon résultat; Résultats insuffisants: pour 9 patients, (9 LLAR), 6,3 % ; Causes: - adhérences cicatricielles latérales +++ (9 cas), avec raideur fémoro-patellaire et mal alignement, - persistantes dans 4 cas malgré section sous-cutanée; - favorisées par: 1- angle Q supérieur à 22°, 2 cas 2- TAGT supérieur à 25mm ; 3- chondrocalcinose (2 cas) 4- hémarthrose: 1 cas, sur antécédents d’ostéotomie de la TTA L’indication d’une prothèse totale de genou dans les arthroses grade 4 rotuliennes n’est pas justifiée
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