IRM cardiaque: actualités dans la pratique clinique.

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1 IRM cardiaque: actualités dans la pratique clinique.
ESC 2014 Barcelone T.LECLERCQ Dijon

2 Actualités pratiques Cardiopathie ischémique Myocardite et Péricardite

3 Cardiopathie ischémique
Les performances de l’IRM La fonction VG et la cinétique segmentaire Les séquelles de nécrose myocardique Épreuve de stress myocardique Viabilité myocardique Les inconvénients de l’IRM: Évaluation de l’arbre coronarien

4 Cardiopathie ischémique – les performances

5 Cardiopathie ischémique - viabilité
Les critères d’évaluation: La transmuralité du réhaussement tardif 1,2 0 % / 25%/ 50%/ 75% SE 95% et VPN 90% Evaluation de la cinétique sous faible dose de dobutamine 3 L’épaisseur myocardique < 6 mm 4 Sp 91% et VPP 93% Kim et al. NEJM, 2000 Choi et al. Circulation 2001 Wellnhofer E, et al., Circulation, 2004 Shah DJ et al. JAMA 2013

6 Cardiopathie ischémique – évaluation de la nécrose
Quantification Excellente corrélation avec l’anatomopathologie1 Supérieur au TEP cardiaque Valeur pronostique sur les MACEs : Péjorative : dès la phase précoce Présence ou non d’un réhaussement tardif sous-endocardique2 ≥ 6 segments myocardiques 3 ≥ 23 % réhaussement tardif 4 évaluation de la microobstruction et du no-reflow: Haut risque de remodelage et de dilatation du VG 1 Kim et al., Circulation, 1999 2 Kwong et al., Circulation, 2008 3 Kelle S et al., J Am Coll Cardiol, 2009 4 Larose E, J Am Coll Cardiol, 2010

7 Cardiopathie ischémique - évaluation de la nécrose

8 Cardiopathie ischémique – arbre coronarien
Peu utilisé en pratique Temps machine Équipe dépendant Résolution spatiale inférieure au scanner et à la coronarographie Supériorité du scanner coronarien à l’heure actuelle

9 Cardiopathie ischémique – stress myocardique
2 méthodes1 : La perfusion de stress : au dipyridamole Sensibilité élevée 0,91 [0,88-0,94] Spécificité modérée 0,81 [0,77 -0,85] Les anomalies de contractilité segmentaire Sous haute dose de dobutamine Meilleure Spécificité 0,86 [ 0,81-0,91]  complémentarité des 2 méthodes 1. Nandalur et al., JACC, 2007

10 Cardiopathie ischémique – stress myocardique
La valeur pronostique: > 10 % d’ischémie ( cf étude COURAGE) Anomalies de cinétique segmentaires sous dobutamine1 Revascularisation des groupes à haut risque ( ESC guidelines 2013): 5% d’évènements cardiovasculaires par an ≥ 2 défauts perfusionnels ≥ 3 segments myocardiques avec trouble de la cinétique sous dobutamine 1. Korosoglou et al. J Am Coll Cardiol, 2010

11

12 Cardiopathie ischémique

13 Cardiopathie ischémique : IRM supérieure à la scintigraphie
Les performances diagnostiques : MR-IMPACT II

14 Cardiopathie ischémique - viabilité
La problématique Quel paramètre d’évaluation ? Quel seuil de viabilité justifie une revacularisation? Les performances de l’IRM sont elles acceptables? Versus gSPECT Versus échographie dobutamine

15 Cardiopathie ischémique - viabilité
Oui il y a un intérêt à la revascularisation Méta-analyse 1 : nette amélioration du pronostique Gerber BL, et al. JACC 2012 Non, il n’y a pas d’intérêt à la revascularisation STICH trial Kevin C, et al. JACC 202

16 Cardiopathie ischémique - viabilité
Pour Contre

17 Cardiopathie ischémique - viabilité
LGE - + Revascularisation Transmuralité > 50% ≤ 50% TTT médical Epaisseur > 6mm - + TTT médical Revascularisation

18 Cardiopathie ischémique - conclusion
Evaluation multiparamétriqueavec 1 seul examen Diagnostic Pronostic Anatomique Fonctionnel Comparable dans le temps Performant L’avenir: résolution satisfaisante pour l’arbre coronarien?

19 Myocardite – la problématique
Comment faire le diagnostic: Tableau clinique non spécifique Tableau biologique non spécifique Tableau électrocardiographie non spécifique Tableau échographique non spécifique Un gold standard : la biopsie myocardique Invasif: complications 6%, graves 0,5% Sensibilité à 80%, variabilité inter-observateur Indications: choc cardiogénique, défaillance rapide du VG

20 Myocardite – objectifs de l’IRM
Siège des lésions Evaluer les complications : péricardite, dysfonction VG Guider une biopsie éventuelle Répéter et comparer les examens dans le temps

21 Myocardite – signes radiologiques
Hypersignal T2 Œdème du myocarde Zone de lésion réversible Réhaussement précoce au gadolinium Marqueur de la vasodilatation du myocarde Réhaussement tardif au gadolinium Zone de lésion irréversible « gold-standard » Signes indirects: Dysfonction VG Épanchement péricardique

22 Myocardite – les signes radiologiques
Image pondérée en T2

23 Myocardite – les signes radiologiques
Réhaussement précoce et tardif

24 Myocardite – les signes radiologiques
Réhaussement tardif Gadolinium

25 Myocardite- les critères diagnostiques
Lake Louise Criteria en : 3 critères Œdème Rehaussement précoce au gadolinium Rehaussement tardif au gadolinium 2 critères positifs (précision du test de 78%) ou 3ème critère avec un syndrome inflammatoire Répéter l’IRM à 2 semaines si: Suspicion clinique élevée et IRM négative 1 seul critère présent. 1. Friedrich M, JACC, Avril 2009

26 Myocardite – l’avenir le T1 mapping!
Bonne spéficité mais manque de sensibilité des autres séquences Amélioration du diagnostic positif : sensibilité élevée Définir le stade de la maladie ( active ou récupération)

27 Conclusion IRM cardiaque: examen « Phare »  dans l’évaluation de la myocardite Performance diagnostique perfectible: Répéter l’examen à 1 semaine si probabilité élevée Amélioration nette dans un futur proche : le T1 mapping.