Rencontres professionnelles multidisciplinaires UTIP- Décembre 2011

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1 PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSES DES PATIENTS EN PSYCHIATRIE -TROUBLES BIPOLAIRES - SCHIZOPHRENIE
Rencontres professionnelles multidisciplinaires UTIP- Décembre 2011 Dr SLAMA Rémy - Psychiatre - CHS Colson Dr LIGUORI Géraldine - Pharmacien hospitalier - CHS Colson

2 PROGRAMME DE LA SOIREE 3 cas cliniques complétés par leur dimension «prescription médicamenteuse ». : 2 sur les troubles bipolaires 1 sur les psychoses 1 analyse d’ordonnance Questions / Réponses L’actualité en psychiatrie pour le Laboratoire Astra Zeneca Les orateurs certifient qu’ils ne sont soumis à aucun conflit d’intérêt avec le laboratoire Astra Zeneca

3 PRINCIPAUX ACTEURS DE SOINS PSYCHIATRIQUE EN MARTINIQUE
L’EPDSM de la Martinique : 3 pôles de Psychiatrie Adulte et 3 pôles de Pédo-Psy, le SMPR, La Pharmacie centrale ; Le site central de Colson et bientôt Mangot-Vulcin ; Les CMP, HDJ, Apt Thérapeutiques, CATTP. Les Urgences du CHU et L’Unité 72 La Psychiatrie Universitaire La Clinique de L’Anse Collas La Psychiatrie Privée Les Structures Médico-sociales

4 LES PRINCIPAUX TROUBLES PSYCHIATRIQUE PRIS EN CHARGE
L’EPDSM de la Martinique : Psychoses et Tr Bipolaires Les Urgences et L’U72: + Tr anxio-dépressif, comorbides. Les Structures Médico-sociales : Psychoses chroniques, Troubles Bipolaire, retard mental. La Psychiatrie Universitaire La Clinique de L’Anse Collas La Psychiatrie Privée

5 Contexte loi HPST Pharmacien d’officine Pharmacien hospitalier
Soins de 1° secours, Permanence des soins Veille sanitaire * Coopération entre acteurs de soins *Education thérapeutique * Fonctions cliniques : dispensation médicaments patients hospitalisés et ambulatoire, suivi thérapeutique, participation aux vigilances *Information et formation: professionnels de santé et patients Référentiels - recommandations AFSSAPS, HAS: Antidépresseurs Bon usage des antidépresseurs et les troubles anxieux (oct 2006) Bon usage des antidépresseurs chez les enfants (janv 2008) Pharmacovigilance sur la surveillance des troubles métaboliques induits par les antidépresseurs (mars 2010)  Améliorer qualité et sécurité de la PEC thérapeutique du patient Respect des référentiels de bonnes pratiques professionnelles Prévenir le risque iatrogène médicamenteux

6 Médicaments psychotropes
Action niveau SNC ( Action stimulante - dépressive) Modulent neurotransmission Origine de pathologies : Anomalies dans le processus de synthèse, de stockage, de libération et de dégradation du NT (Ach, NAD, Ad, 5HT) Régulateurs humeur - Normothymiques Antidépresseurs – Thymo-analeptiques Neuroleptiques - Antipsychotiques Toutefois, il faut être très prudent sur les liens de causalité. En effet, si certains antidépresseurs ont un effet sur les neurotransmetteurs comme la sérotonine, cela ne signifie pas que la cause de la dépression est un manque de sérotonine. « Un niveau bas de sérotonine ne cause pas la dépression, pas plus qu’un niveau bas d’aspirine ne cause un mal de tête ». Correcteurs Anxiolytiques et Hypnotiques

7 Amélioration PEC sécurisée
Coordination ville - hôpital en santé mentale : à développer Nombreuses structures PEC (hospitalisation complète, HDJ, CMP, CATTP, MAS, appartements thérapeutiques..) Outils de communication adaptés : partage d’information par voie informatique (DMPI), téléphonique, courrier, mail.. Ateliers travail multidisciplinaires, rencontre et échange, formation

8 ANALYSES CAS CLINIQUES
ET PRESCRIPTIONS

9 LES TROUBLES BIPOLAIRES
Trouble récurrent de l’humeur alternant des phases d’expansions de l’humeur avec une augmentation de l’énergie et des activités (manie ou hypomanie), et des baisses de l’humeur (dépression), avec des intervalles libres plus ou moins longs. Dénommé par le passé psychose maniaco-dépressive, le trouble bipolaire est parfois accompagnés ou non par des symptômes psychotiques. Le trouble bipolaire est une pathologie fréquente avec une prévalence estimée dans la population générale de 1 %. Défaut de prise en charge, plusieurs complications possible : Evolution plus sévère des troubles Cycles rapides Apparition de troubles associés psychiatriques et somatiques Tentatives de suicide, voire de suicide Actes médicolégaux Désinsertion, familiale, professionnelle et sociale. L’ensemble de ces risques nécessite une prise en charge précoce et adaptée.

10 Cas clinique n°1 Mr Jean T, 25 ans, technicien en électronique, est amené aux urgences par sa jeune épouse désemparée. Depuis leur retour de voyage de noce, Jean était de plus en plus excité, enthousiaste, multipliant les projets alors que c’est un jeune homme habituellement plutôt calme. Depuis une semaine, cette hyperactivité est devenue pathologique avec notamment une insomnie complète, Jean écrivant la nuit des centaines de mails au contenu décousu. Il se présente comme un inventeur génial, président de « la fondation mondiale des inventeurs pour un monde formidable »

11 A l’entretien: Jean parle très fort, est en sueur, et si le discours est cohérent, il passe rapidement d’une idée à l’autre. Il s’adresse aux soignants très familièrement, et vous dit que si on le laisse faire, il peut révolutionner ces urgences médicales avec trois/quatre inventions en quelques heures: « des solutions urgentes pour les urgences ».

12 A l’entretien Il dit ne pas comprendre pourquoi sa femme s’inquiète, surtout depuis qu’il a commandé la Porsche dont elle rêve avec l’argent qu’il compte récolter avec sa nouvelle fondation. « Si elle n’est pas assez ambitieuse, il ne se privera pas d’aller voir ailleurs, il a d’ailleurs remarqué que les infirmières ont l’air de le trouver mignon! Et de toutes façon, depuis que j’ai dit mes quatres vérités à mon patron, il n’est pas prêt de me refaire travailler! »

13 A l’entretien « Bon, il faut que j’y aille docteur, je ne suis pas malade et je me sens plutôt en très grande forme, même pas besoin de dormir! Par contre, vous devriez prendre des vacances, vous avez une sale tronche »

14 Les symptômes Humeur exaltée, vision positive de lui-même, idées mégalomaniaques, achats inconsidérés, familiarité… Accélération psychomotrice: parle vite et fort, hyperactivité, fabulation, jeux de mot, hypersyntonie Insomnie, augmentation de la libido

15 Diagnostique Trouble bipolaire: épisode maniaque

16 Ordonnance: recommandations
Le traitement des troubles bipolaires lors des épisodes aigus maniaques ou mixtes, hypomaniaques, repose en première intention sur : le thymorégulateur (le lithium) les anticonvulsivants (le divalproate de sodium) les antipsychotiques atypiques (la quétiapine, l’olanzapine, la rispéridone, l’aripiprazole). La prescription repose sur le principe visant à privilégier une monothérapie le plus souvent possible. D’autres traitements peuvent être envisagés en deuxième intention pour les épisodes aigus, maniaques ou mixtes, hypomaniaques : Les anticonvulsivants tels que : la carbamazépine, le valpromide, l’oxcarbazépine (hors AMM). Les neuroleptiques conventionnels (hors AMM). D’autres antipsychotiques atypiques : amisulpride, clozapine (hors AMM). La prescription de clozapine requiert des mesures de précaution obligatoires (surveillance régulière de la numération formule leucocytaire et du nombre absolu de polynucléaires neutrophiles ([PNN]) et doivent être réalisées conformément aux recommandations du résumé des caractéristiques du produit (RCP).

17 Thymorégulateurs - Normothymiques
Action sur 5 HT , effet stabilisateur membrane Propriétés : régulateurs de l’humeur Indications: Prévention des rechutes PMD Ttt curatif des états d’excitations maniaques Schizophrénies dysthymiques Durée ttt : avec échéance 2-3 ans  importance observance Lithium Anticonvulsivants TERALITHE®: carbonate LI TEGRETOL® : carbamazépine NEUROLITHIUM®: gluconate LI DEPAKINE® - DEPAMIDE® : ac valpoique DEPAKOTE® : divalproate de Na

18 EI et Surveillance Normothymiques
Sels de Li (EI immédiats et retardés) : Cardio & Rein → Bilan Digestifs, Neuro (tremblements, vertige) Hémato, Cutané, Poids.. Lithiémie  surdosage : N, soif, tremblements, trbles équilibre Attention : pas de régime sans sel, lutte contre déshydratation, associations déconseillés avec diurétiques, AINS, antiHTA Sels de Li (EI immédiats et retardés) : Cardio (trble rythme), Rein (IR, polyurie polydipsie) → Bilan Digestifs (N, soif), Neuro (tremblements, vertige) Hémato, Cutané, Poids.. Lithiémie tous 2-3 mois zone théra Lithièmie (forme LI :0,5-0,8 mEq/l 12 h, forme LP :0,8-1,2 mEq/l)  surdosage : N, soif, tremblements, trbles équilibre, asthénie.. Attention : pas de régime sans sel, lutte contre désydratation, associations déconseillés avec diurétiques, AINS, antiHTA CBZ : inducteur enzymatique Digestifs (trble transit), Cardiovx (hypotension), Cutané, poids.. Hémato → Hémogramme, bilan hépatique Carbamazépinémie tous 2-3 mois CBZ zone théra : 4-12 µg/l  surdosage : signes neuro musculaire, cardiovx, respi : coma, hypotonie, myosis Associations à surveiller : Alimémazine, Théralithe, anticoagulants et contraceptifs :  efficacité Ac valproique : Bilan hépatique, prise poids

19 EI et Surveillance Normothymiques
CBZ : inducteur enzymatique Digestifs, Cardiovx , Cutané, poids.. Hémato → Hémogramme, bilan hépatique Carbamazépinémie  surdosage : coma, hypotonie, myosis Associations à surveiller : Alimémazine, Théralithe, anticoagulants et contraceptifs :  efficacité Ac valproique : Bilan hépatique, prise poids Sels de Li (EI immédiats et retardés) : Cardio (trble rythme), Rein (IR, polyurie polydipsie) → Bilan Digestifs (N, soif), Neuro (tremblements, vertige) Hémato, Cutané, Poids.. Lithiémie tous 2-3 mois zone théra Lithièmie (forme LI :0,5-0,8 mEq/l 12 h, forme LP :0,8-1,2 mEq/l)  surdosage : N, soif, tremblements, trbles équilibre, asthénie.. Attention : pas de régime sans sel, lutte contre désydratation, associations déconseillés avec diurétiques, AINS, antiHTA CBZ : inducteur enzymatique Digestifs (trble transit), Cardiovx (hypotension), Cutané, poids.. Hémato → Hémogramme, bilan hépatique Carbamazépinémie tous 2-3 mois CBZ zone théra : 4-12 µg/l  surdosage : signes neuro musculaire, cardiovx, respi : coma, hypotonie, myosis Associations à surveiller : Alimémazine, Théralithe, anticoagulants et contraceptifs :  efficacité Ac valproique : Bilan hépatique, prise poids

20 Cas clinique n°2 : Un soleil noir
M. T, 35 ans, cadre supérieur, se présente au cabinet du Dr Sauveur, trainé par sa compagne. Il avance lentement et son visage contracté semble marqué par une souffrance extrême, une ride en forme d’oméga se dessinant entre ses sourcils. Sa compagne rapporte un repli important entrecoupé de moments d’agitation anxieuse extrême depuis environs trois semaines, avec des pleurs incessants, M. T se décrivant comme « le dernier des nuls, un raté qui ne mérite pas de vivre »

21 Cas clinique n°2 : Un soleil noir
Il a perdu 10 kg et refuse de s’alimenter. Il se réveille en milieu de nuit et ne se rendort pas, ruminant sur son sort. Il s’est remis à boire et à consommer beaucoup d’anxiolytiques. Il renchérit pendant l’entretien « je ne te mérite pas, je vais tout perdre, il faut que tu me quittes » « au travail, ils ont tous compris que je ne valais rien, que la boite pourrait faire faillite si on me garde, je porte la poise, je les entendais causer dans mon dos! »

22 Cas clinique n°2 : Un soleil noir
Tout d’un coup, il semble écouter un bruit dans le couloir et s’exclame, anxieux «  tu entends chérie, les collègues dans le salle d’attente? Ils disent au docteur que je ne mérite pas d’être soigné! » Sa compagne rapporte dans ses antécédents trois épisodes dépressifs majeurs. Son ami a toujours été un éternel pessimiste et manquant de confiance.

23 Cas clinique n°2 : Un soleil noir
Mais elle tient à signaler que plusieurs fois, elle a remarqué que pendant quelques semaines, il pouvait être très euphorique, presque trop gai, très sûr de lui, débordant d’énergie avant de retrouver son état naturel plus pessimiste.

24 Symptômes Hallucination en rapport à une humeur dépressive
Anxiété ( risque suicidaire) Ralentissement psychomoteur Insomnie, perte de poids, anorexie

25 Diagnostic Trouble bipolaire:
Episode dépressif majeur avec symptômes psychotiques associés

26 Ordonnance: recommandations
Traitement thymorégulateur : le lithium, ou le divalproate de sodium, ou la carbamazépine. Si nécessaire, un antidépresseur est prescrit en association au traitement thymorégulateur du trouble bipolaire. Autre traitement possible : la Quétiapine (AMM) La sismothérapie Pour le traitement des épisodes dépressifs, peut être prescrit sous couverture d’un thymorégulateur : un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS). Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN). Les antidépresseurs tricycliques qui ne sont pas recommandés en première intention et doivent être utilisés avec prudence, car ils entraînent davantage de virages maniaques. Les antidépresseurs qui sont prescrits sont à utiliser avec précaution et sous étroite surveillance, en raison du risque accru de comportement suicidaire et en raison du risque de virage maniaque (auquel cas le traitement devra être arrêté). En association avec un antidépresseur, pour certains patients non contrôlés par un traitement thymorégulateur, d’autres traitements du trouble bipolaire peuvent être prescrits l’olanzapine, la rispéridone, ou l’aripiprazole ou la lamotrigine (hors AMM).

27  importance observance
Les antidépresseurs Rôle : ↑ conc des NT (5 HT, Nad et dopamine) dans synapse Indic: Episodes dépressifs majeurs TOC Anxiété généralisée Troubles paniques +/- agoraphobie Phobies sociales Dl chroniques (Kc, névralgies, post-zostériennes..) Délai d’action : sem / Durée ttt : 6 à 9 mois Ttt 3- 5 ans si patient > 3 épisodes dépressifs en 3 ans  importance observance Association psychothérapie

28 Les antidépresseurs Critère de choix : Situations cliniques
Profils EI & IAM Indications reconnues par produits Intermédiaire – Médians Prise le matin Sédatifs – Anxiolytiques Prise le soir ANAFRANIL®: clomipramine LAROXYL ® -ELAVIL® : amitriptyline TOFRANIL ®: Imipramine SURMONTIL® : trimipramine Imipraminiques tricycliques PROZAC® fluoxétine FLOXYFRAL® fluvoxamine DEROXAT® -DIVARIUS® paroxétine ZOLOFT® sertraline SEROPRAM® citalopram SEROPLEX® escitalopram ISRS Inhibiteur CYP2D6 IXEL® : milnacipram EFFEXOR® : venlafaxine CYMBALTA®:duloxétine NORSET® : mirtazapine IRSNa Agoniste R mélatonine Antag R 5HT2 VALDOXAN® : agromélatine

29 Autres Antidépresseurs
Divers STABLON® : tianeptine NORSET® : mirtazapine ATHYMIL® : miansérine Inducteur recapture 5 HT Inducteur d’agranulocytose IMAO MOCLAMINE®: moclobémide MARSILID® : iproniazide IMAO –A : Métab 5 HT & Nad IMAO non sélectifs A & B (dopamine) Herbe de la Saint Jean Millepertuis MILDAC® PROSOFT® ARKOGELULE® PROCALMIL® Dépressions légères ou modérées Puissant effet inducteur enzymatique CYP 3A4 et glycoprotéine P Nombreuses IAM ++  Conc immunosuppresseurs (rejet greffe..)

30 EI & surveillance antidépresseurs
Début ttt ou modif posologies – EI dose-dépendants, transitoires Effets psychiques : difficile évaluer EI / ttt ou pathologies idée suicidaires, anxiété, insomnie.. Virage maniaque, levée d’inhibition Effets somatiques : Effets atropiniques (imipraminiques) :  CI / risque glaucome, hypertrophie prostate Effets sérotoninergiques (ISRS, IRSNA et si association Li) : syndrome sérotoninergique → arrêt ttt, BZD et mesures de réa Effets cardio-vasculaires :  CI/ IC, IDM Prise poids, troubles sexuels, hyponatrémie, saignements  CI anticoagulants coumariniques Début ttt ou modif posologies – EI dose-dépendants, transitoires Effets psychiques : difficile évaluer EI / ttt ou pathologies idée suicidaires, anxiété, insomnie.. Virage maniaque, levée d’inhibition Effets somatiques : Effets atropiniques (imipraminiques) : bouche sèche, constipation, rétention urinaire, tachycardie, trble de accomodation, ↑ P intra-oculaire:  CI / risque glaucome, hypertrophie prostate Effets sérotoninergiques (ISRS, IRSNA et si association Li) : NV, diarrhée, hypersudation, céphalée, hypomanie avec agitation, tremblements, asthénie, vertiges …syndrome sérotoninergique → arrêt ttt, BZD et mesures de réa Effets cardio-vasculaires : HTo, trbles rythme CI/ IC, IDM Prise poids, trbles sexuels, hyponatrémie, saignements  CI anticoagulants coumariniques

31 Arrêt antidépresseurs
Modalités d’arrêt :  progressive posologies / syndrome sevrage, réapparition symptômes Période diminution (1-6 mois) : fonction durée ttt , poso méd Si ttt < 1 an : arrêt qq sem - Si ttt > 1 an arrêt qq mois Syndrome sevrage ou d’arrêt : max 1 sem Anxiété, irritabilité, trbles sommeil, trbles équilibre, vertige, Syndrôme pseudo grippal Conduite à tenir : - rassurer le patient / caractère transitoire de ses symptômes, - réinstaurer temporairement, poso antérieure antidépresseur, puis assurer un sevrage du ttt encore plus progressif. Syndrome sérotoninergique (si associations et non surdosage): Tableau clinique: Rigidité musculaire, Myoclonies, Agitation, Confusion, Hyperthermie, Convulsion, Coma Ttt symptomatique: BZD, Curarisation si nécessaire Surdosage: lavage gastrique et surveillances fonctions vitales

32 La Schizophrénie Psychose chronique (>6mois) dissociative, caractérisée par l’alternance de période d’exacerbations aiguë et de rémission totale (rare) ou partielle. Parmi les affections mentales les plus fréquentes: prévalence de l’ordre de 1% Abaisse l’espérance de vie globalement de 10 ans, avec un taux de mortalité 2 à 3 fois plus élevé que celui de la population générale

33 Cas n°3: La cité de la peur
Gaëlle 23 ans arrive aux urgences amenée par la police après avoir été violement agressée par une bande de voyous dans sa cité. Sa mère arrive en pleurs et dis que sa fille est la souffre douleur de la cité mais que depuis plusieurs jours elle avait brutalement changé avec des propos délirants et une grande agitation.

34 Cas n°3: La cité de la peur
Même si depuis l’adolescence sa fille a toujours été sollitaire, avait des préocupations ésotériques étranges, des difficultés de communication et parfois des comportements confus, des émotions difficiles à déchiffrer, elle l’a jamais vu comme ça et pense qu’elle a fumé du cannabis.

35 Cas n°3: La cité de la peur
Aux urgences Gaëlle est mutique, refuse de répondre aux questions et résiste passivement à l’examen clinique. Elle semble très inquiète et regarde avec méfiance le plafond de la salle d’examen. Elle refuse d’ôter les écouteurs de son MP3 Un peu rassurée par les soignants, elle commence à discuter avec eux.

36 Cas n°3: La cité de la peur
Le discours est décousu, passant d’un thème à l’autre mais on retiendra: « ils sont partout les lascars, ils m’espionnent avec leur caméra dans la cité et même  ici » « arrêtez de répéter ce que je dis » « ils sont entrés dans ma tête et dans mon ventre, ils mettent des drogues dans ma tête » «  je sens mauvais, ils m’ont puantifiées avec des gaz pendant que je dormais »

37 Cas n°3: La cité de la peur
« J’ai l’impression que mon corps s’évapore, que mon cerveau coule » « C’est à cause de la guerre en Colombie, comme j’ai un grand père qui a travaillé la bas » « Parlez plus lentement, j’arrive pas à me concentrer » « je comprends pas ce qui se passe » « J’ai tellement peur, ils ne me laissent pas de répit, c’est Big Brother » « J’en ai marre de vivre, je voudrais être dormotisée pour toujours » dit elle avec un sourire énigmatique.

38 Cas n°3: La cité de la peur
« Il faut que je dorme et prenne une bonne tisane, tout ça c’est parce que j’ai un gros rhume » « Je ne veux pas de vos gouttes, je ne suis pas malade moi! »

39 Symptômes Syndrome paranoïde avec rupture avec la réalité, délires et hallucinations Syndrome dissociatif: discours décousu qui signe la désorganisation de la pensée, difficultés d’association d’idées Syndrome autistique

40 Diagnostique Bouffée délirante aigue liée à une schizophrénie

41 Ordonnance: recommandations
Les antipsychotiques : constituent le traitement pharmacologique de référence ; leurs effets indésirables doivent être prévenus et recherchés. Le choix de la molécule doit notamment tenir compte du bilan clinique et biologique initial. Les antipsychotiques de 2°génération sont recommandés en première intention notamment chez l’adolescent, en raison d’un profil efficacité-tolérance neurologique plus favorable. Les antipsychotiques conventionnels ne devraient être utilisés qu’en deuxième intention pour l’épisode, sauf si notion d’une cure antérieure efficace et bien tolérée. La posologie minimale efficace est recherchée.

42 Ordonnance: recommandations
Une monothérapie est privilégiée, si possible sous forme orale. Une association d’antipsychotiques peut être instaurée après échec de la monothérapie, notamment à l’occasion de la substitution d’un antipsychotique par un autre, ou en cas de résistance ; sa tolérance et sa pertinence doivent être très régulièrement réévaluées. La voie injectable (produit à longue durée d’action) est envisagée pour la prévention des rechutes chez un patient non observant. Face aux situations particulières suivantes : • agressivité : neuroleptiques conventionnels (première génération) • agitation, excitation : Valproate (Depakote®) ou benzodiazépine + neuroleptique conventionnel (première génération), • dysphorie, risque suicidaire : neuroleptique de 2e génération (antipsychotique atypique) ou Clozapine (Leponex®) • résistance à 2 traitements bien conduits, ou dyskinésies : Clozapine (Leponex®)

43 Neuroleptiques - Antipsychotiques
Action sur système dopaminergique (Antagoniste R D2 ) : NL1 +/ - sur système 5HT, Ach, Nad : NL2 Propriétés : Antihallucinatoire Sédatif Anxiolytique Déshinbiteur Indications : États psychotiques aigus /chronique (Schizophrénie, épisodes délirants, Hallucinations) Anxiété, agitation, agressivité Délai d’action : 2 – 6 sem  Si réponse insuff : chgt mol NL1 bloque dopaminergique donc favorise prolactinémie : trbles hormonaux Troubles hormonaux et sexuels - perturbation ou arrêt des règles - modification des seins (gonflement, montée de lait) - troubles sexuels (diminution du désir)  Importance observance

44 NL 2°génération (atypiques)
Phénothiazine Butyrophénone Benzamide LARGACTIL® chlorpromazine HALDOL® halopéridol DOGMATIL®–SYNEDIL® sulpiride MODITEN® fluphénazine DIPIPERON® pipampérone SOLIAN® amisulpiride NEULEPTIL® propériciazine Thioxanthène TIAPRIDAL® tiapride NOZINAN® lévopromazine FLUANXOL® flupentixol Pimozide PIPORTIL® pipotiazine CLOPIXOL® zuclopenthixol ORAP® TERCIAN® cyamémazine Diazépine, Oxazépine & Thiazépine Benzisoxazole ZYPREXA® olanzapine RISPERDAL® rispéridone LEPONEX® clozapine Dérivés quinolinone LOXAPAC® loxazepine ABILIFY® aripiprazole XEROQUEL® quétiapine NL 2°génération (atypiques) Moins EI extra pyramidaux Plus EI métaboliques Migraine : flunarizine SIBELIUM® Vomissement : dompéridone MOTILIUM® - métoclopramide PRIMPERAN® Toux : prométhazine FLUISEDAL® → risque EI similaires et additives : limiter automédication NL cachés

45 Neuroleptiques - Antipsychotiques
Forme orale (sol buvable , cp orodispersible, cp): 1 à 2 x/j, phase initiale PEC, implication patient et entourage Forme injectable : forme prolongée en relais à forme orale  Améliorer compliance NL injectables Action rapide délai action 20 min durée action h Adm SB « crise agitation » Action retard : NAP Toutes les 2-4 sem Meilleure observance / prévention rechutes polyvalent HALDOL® halopéridol LARGACTIL® chlorpromazine LOXAPAC® loxazépine ZYPREXA® olanzapine HALDOL DECANOAS® halopéridol PIPORTIL L4® pipotiazine FLUANXOL LP® flupentixol CLOPIXOL® zuclopenthixol RISPERDAL CONSTA® rispéridone ZYPADHERA® olanzapine désinhibiteur DOGMATIL® SYNEDIL®sulpiride SOLIAN® amisulpiride MODECATE® fluphénazine TRILIFAN RETARD® perphénazine sédatifs NOZINAN® lévopromazine TERCIAN® cyamémazine TIAPRIDAL® tiapride DROLEPTAN® dropéridol administrés par voie intramusculaire, à un rythme variable de 2 à 4 semaines. 2 à 3 jours après l’injection, une sensation de fatigue est possible

46 EI et surveillance neuroleptiques
Trbles psychiques (Sédation +++) HTo, photosensibilisation Effets extra-pyramidaux : syndrome parkinsonien  + fréq si NL 1 Effets anti-cholinergiques : bouche sèche, constipation Effets métaboliques: → Surveillance poids, taille, glycémie, CHO Trbles hormonaux: trbles règles et sexuel (libido, impuissance) Trbles cardiaques:  surveillance QT et méd associé Agranulocytose, leucopénie (Cloxazépine, Loxazépine)  surveillance hémato stricte : carnet de surveillance suivi biologique Arrêt ttt si fièvre : attention syndrome malin NL EI évalué et corrigés pour ne pas entraver qualité vie patient Les troubles neurologiques Des contractures musculaires (cou, visage,yeux …), une raideur Des impatiences, le besoin de déambuler, une difficulté à rester en place Un ralentissement des mouvements Des tremblements, Des mouvements involontaires, répétitifs Effets extra-pyramidaux : syndrome parkinsonien, dyskinésies tremblements, hypertonie  + fréq si NL 1, ut correcteurs Trbles psychiques: Sédation +++ Effets anti-cholinergiques : bouche sèche ou salivation++, sécheresse yeux, vision floue, constipation Effets métaboliques: prise de poids, hyperglycémie → Surveillance poids, tour taille, glycémie, CHO Trbles hormonaux: trbles règles et sexuel (libido, impuissance) Trbles cardiaques: allongement du QT  surveillance QT et med associé HTo, photosensibilisation Agranulocytose, leucopénie (loxapac, leponex)  surveillance hémato stricte NFS chaque sem pdt 18 premières sem ttt, puis mensuelle : carnet de surveillance suivi biologique Arrêt ttt si fièvre : attention syndrome malin NL EI évalué et corrigés pour ne pas entraver qualité vie patient A signaler à votre médecin : adaptation de la dose, prescription éventuelle de médicaments correcteurs (Akineton, Lepticur, Parkinane, Artane), changement de ttt Hyposialorrhée diminution de la salivation l’hygiène bucco-dentaire est importante, utiliser des chewing-gums pour stimuler la salivation un traitement correcteur : Sulfarlem Hypersialorrhée - hypersalivation sous Leponex (30% des patients) gêne fonctionnelle importante, traitement médicamenteux plus ou moins efficace Sensation de vertiges en changeant de position (baisse de tension) - évitez de vous lever brusquement, voir médecin, informez /problèmes cardiaques - un traitement correcteur existe (Heptamyl) Somnolence ou fatigue : voir médecin qui adaptera le traitement Sensibilité des yeux à la lumière et au soleil : lunettes de soleil, un chapeau Sensibilité de la peau aux coups de soleil : crème écran total Sécheresse de la peau : savon et un shampoing doux, un lait pour le corps Si cet oubli est occasionnel : - jusqu’à 1h après la prise, prenez la dose oubliée - après plus d’1h, ne prenez pas la dose oubliée et ne doublez pas la dose suivante Si vous oubliez souvent de prendre votre traitement, Parlez-en à votre médecin - Il pourra adapter les heures de prise à votre rythme de vie pour éviter les oublis

47 Ordonnance: traitements adjuvants
Les traitements adjuvants suivants doivent être proposés avec une prescription limitée dans le temps Les molécules à visée anxiolytique (benzodiazépines). Les molécules à visée hypnotique. Il est recommandé de prêter attention aux effets secondaires cumulatifs des traitements adjuvants.

48 Anxiolytiques ou tranquillisants
Subst ayant activité sédative/anxiété+tension émotionnelle BZD, Carbamates, hypnotiques non BZD : action transmission GABA-ergique Propriétés : Anxiolytique, Sédative, Hypnotique, Myorelaxante, anticonvulsivante, amnésiant, orexigène Indic : Crise ou prolongée, états dépressifs États d’anxiété, trbles sommeil TOC, sevrage alcoolique Syndrome dl Prémédication op

49 Anxiolytiques et hypnotiques
BZD Anxiolytiques Hypnotique XANAX®: Alprazolam ZOPICLONE®- IMOVANE® : zopiclone TEMESTA®: Lorazepam STILNOX® : zolpidem LEXOMIL®: Bromazepam Carbamates VALIUM® : Diazepam EQUANIL® : méprobamate LYSANXIA®: Prazepam Retiré en janvier 2012 TRANXENE®: Clorazepate SERESTA®: Oxazepam Autres: URBANYL®: Clobazam ATARAX® : hydroxyzine NORDAZ®: Nordazepam Critère choix : durée action LP (dose unique), Intermédiaire (plusieurs adm/j) Courte (pb endormissement) ↑ progressive des posologies et Arrêt progressif Prescription limitée : réévaluation pour éviter dépendance psychologique +/- pharmacologique : DEPANNAGE !!! (durée max prescription 12 sem anxiolytiques - 4 sem hypnotiques)

50 EI et surveillance Anxiolytiques
EI: Liés aux pptés théra Somnolence résiduelle Réactions paradoxales : nervosité, excitation Somatiques: dépression respiratoire, troubles cardio-vx Les effets à plus long terme: • dépendance psychique et physique avec risques de sevrage • accoutumance • altération progressive capacités de mémorisation et apprentissage. EI: Liés aux pptés théra Somnolence résiduelle, ↓ performances psychomotrices, amnésie antérograde, comportements paradoxaux, phénomènes de rebond , difficultés de concentration, sensations ébrieuses, risque chutes Réactions paradoxales : nervosité, excitation Somatiques: dépression respiratoire, allergies, troubles cardio-vasculaires Les effets à plus long terme: • dépendance psychique et physique avec risques de sevrage (malaise général, anxiété, insomnie, tremblements, crampes) si arrêt brutal. • accoutumance • altération progressive capacités de mémorisation et apprentissage.

51 Correcteurs Dans le cadre des traitements adjuvants il est également
possible de prescrire les molécules suivantes utilisées pour corriger les effets secondaires des médicaments prescrits, en se souvenant qu’elles peuvent aussi entraîner des effets secondaires : Les anticholinergiques. Les correcteurs de la sialorrhée. Les correcteurs du transit. Les correcteurs de l’hypotension orthostatique. Les molécules indiquées dans les dysfonctions érectiles en cas de troubles sexuels chez l’homme (par exemple sildénafil, tadalafil, vardénafil). Ces médicaments ne bénéficient pas d’un remboursement.

52 Correcteurs Effets neurologiques :  antiparkinsoniens
Trihexyphénidyle (Artane® ou Parkitane LP®), Tropatépine (Lepticur®), Bipéridène(Akineton®) Hto Heptaminol (Heptamyl®) Constipation : laxatifs Sécheresse oculaire Sécheresse bouche : Anéthotrithione (Sulfarlem®cp), spray buccal Artisial® ou Æquasyal® Hypersalivation: consultation médicale / adaptation posologie  Prescription réévaluée correcteurs (3-4 mois) bénéfices risques/EI: Constipation, sécheresse des muqueuses Effets neurologiques : raideur mbres, mvts anormaux yeux-bouche, tremblements  antiparkinsoniens trihexyphénidyle (Artane® ou Parkitane LP®), Tropatépine (Lepticur®), Bipéridène(Akineton®) Hto Heptaminol (Heptamyl®) Constipation : mesures diététiques (alimentation riche en fibres, eau, activité physique) et si besoin l’utilisation de laxatifs Sécheresse bouche : prise de boissons fréquentes, non sucrées, hygiène buccale Anéthotrithione (Sulfarlem®cp), spray buccal Artisial® ou Æquasyal® Sécheresse oculaire : collyre type larmes artificielles Hypersalivation: consultation médicale / adaptation posologie Prescription réévaluée correcteurs (3-4 mois) - bénéfices risques / EI : constipation, sécheresse des muqueuses Les troubles neurologiques Des contractures musculaires (cou, visage,yeux …), une raideur Des impatiences, le besoin de déambuler, une difficulté à rester en place Un ralentissement des mouvements Des tremblements, Des mouvements involontaires, répétitifs A signaler à votre médecin : adaptation de la dose, prescription éventuelle de médicaments correcteurs (Akineton, Lepticur, Parkinane, Artane), changement de ttt Hyposialorrhée diminution de la salivation l’hygiène bucco-dentaire est importante, utiliser des chewing-gums pour stimuler la salivation un traitement correcteur : Sulfarlem Hypersialorrhée - hypersalivation sous Leponex (30% des patients) gêne fonctionnelle importante, traitement médicamenteux plus ou moins efficace Sensation de vertiges en changeant de position (baisse de tension) - évitez de vous lever brusquement, voir médecin, informez /problèmes cardiaques - un traitement correcteur existe (Heptamyl) Somnolence ou fatigue : voir médecin qui adaptera le traitement Sensibilité des yeux à la lumière et au soleil : lunettes de soleil, un chapeau Sensibilité de la peau aux coups de soleil : crème écran total Sécheresse de la peau : savon et un shampoing doux, un lait pour le corps Si cet oubli est occasionnel : - jusqu’à 1h après la prise, prenez la dose oubliée - après plus d’1h, ne prenez pas la dose oubliée et ne doublez pas la dose suivante Si vous oubliez souvent de prendre votre traitement, Parlez-en à votre médecin - Il pourra adapter les heures de prise à votre rythme de vie pour éviter les oublis

53 Comment favoriser observance ?
Etre à l’écoute Élaboration alliance et programme thérapeutique adapté : psychiatre, médecin traitant, équipe soignante et patient Motiver patient à suivre programme d’éducation thérapeutique : Information ttt, EI, gestion ttt dans vie quotidienne, mises en garde/ arrêt : « atelier médicament : groupe paroles » Favoriser dialogue patient : maladie et reconnaissance bénéfice ttt, implication démarche de soins et autonomie Famille (entourage) doit être informé: effets et suivi ttt Inobservance thérapeutique = communication inadéquate patient/thérapeute ou ttt mal toléré Conseils d’hygiène de vie : -  consommation alcool, caféine, tabac, cannabis - Pratique activité physique. Pathologie chronique = ttt longue durée  accompagnement, programme éducation thérapeutique Reconnaitre maladie, symptômes, ttt, EI ttt

54 ANALYSE ORDONNANCE

55

56 Prescription Spécialiste

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58 Schizophrénie dysthymique ?
Troubles bipolaires ?

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60

61

62

63

64 Merci de votre attention
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