Urgences et addictions Daniele Zullino http://addictologie.hug-ge.ch.

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1 Urgences et addictions Daniele Zullino

2 Urgences addictologiques Phénomènes Demandes urgences Intoxication
Dépendance Tolérance Addiction Conduites à risque addictologiques Phénomènes Recherche de substances Sevrage Overdose Effets non recherchés Demandes urgences Troubles du comportement Irritabilité / agressivité Urgences

3 Urgence psychiatrique
Urgence médicale Urgence psychiatrique Etat médical... Comportement, humeur, pensée... qui, sans intervention rapide peut entraîner des dommages sévères au patient qui, sans intervention rapide peut entraîner des dommages sévères au patient et/ou à l’entourage

4 Urgence Crise Demande urgente (pas toujours) Demande urgente
Réponse immédiate Réponse immédiate

5 Crise Urgence Stabilisation / récupération Mobilisation ressources
(maintien d’une tension) Intervenant décide des procédures Patient + intervenant décident des procédures

6 Crise Perte d’un équilibre mental ressenti
en confrontation à situations / évènements de vie auxquelles la personne ne peut pour l’instant pas faire face parce qu’ils dépassent de part leur nature, ou leur degré ses capacités de gestion pour atteindre des objectifs de vie importants

7 Deux types de crise crise traumatique crise existentielle
dues à des changements de la situation de vie fait référence à des réflexions du projet de vie

8 Particularités crises patient addictologie
Perturbations du lien Succession de crises inhérente à la problématique addictive « Urgentisation » de la crise Locus of contrôle externe

9 Urgence Non-respect du cadre temporel activité habituelle
Il n’est pas possible d’attendre Il n’y a plus de temps pour réfléchir, pour se demander quelle histoire peut amener une situation pareille Le symptôme n’a plus d’histoire Non-respect du cadre spatial activité habituelle Il faut sortir, se déplacer, se rendre sur le terrain de l’autre Il faut se sentir exposé et perdre ses repères familiers Climat Bruit, agitation, tension, angoisse (patient, entourage, intervenant) Despland & Besson, 1991

10 Caractère pressant de l’urgence
Souvent formulé sur un mode tautologique Demande ne se justifie que d’elle-même (sans passé, sans futur, sans raison) Seule raison d’exister de l’urgence réside dans la réponse qu’elle appelle, plutôt que dans la question qu’elle pose = dépersonnalisation de la demande Despland & Besson, 1991

11 Crise = remise en question de la vision du monde du sujet
Angoisse / dépression reflète difficultés à renoncer à une vision de soi et du monde passé, ainsi que d’assimiler de nouvelles données Demande dans situation de crise sous-tendue par un double mouvement 1 mouvement régressif: attente de retrouver état / fonctionnement antérieur (maintenir la vision du monde) 2. mouvement progressif: tentative de changement, débouchant éventuellement sur une réorganisation Despland & Besson, 1991

12 Urgence vs crise Répondre à l’urgence : se range du côte du principe du plaisir Répondre à la crise : se range plutôt du côté du principe de réalité Despland & Besson, 1991

13 Conduites aggressives

14 Violence : phases Breakwell, 1995 http://addictologie.hug-ge.ch Phase
déclenchement escalade crise Plateau ou rémission dépression post-crise Autres attaques possibles Breakwell, 1995

15 Phase de déclenchement
La personne a décidé (consciemment ou inconsciemment) de dévier de son comportement habituel pour atteindre un certain objectif La personne ne se comporte plus « selon les règles » Début de l’escalade en réponse au « cadrage » par soignant ™ décision de ne pas se tenir aux règles a déjà été prise ! Discuter des objectifs du patient et pas (encore) des moyens !

16 Violence : phases Breakwell, 1995 http://addictologie.hug-ge.ch Phase
déclenchement escalade crise Plateau ou rémission dépression post-crise Autres attaques possibles Breakwell, 1995

17 Phase d’escalade La personne s’agite psychiquement et physiquement
œ capacité de concentration : solutions complexes deviennent impossibles Début d’une perception selective Manque de distance verbale et nonverbale, insultes, ménaces Désescalade verbale Eviter toute montée en symétrie Protection des personnes présentes

18 Violence : phases Breakwell, 1995 http://addictologie.hug-ge.ch Phase
déclenchement escalade crise Plateau ou rémission dépression post-crise Autres attaques possibles Violence : phases Breakwell, 1995

19 Phase de crise L’agresseur est en colère
Communication (presque) pas possible Réaction imprévisibles Protection des personnes présentes Intervention des forces de sécurité (soignants, sécurité, police etc.)

20 Violence : phases Breakwell, 1995 http://addictologie.hug-ge.ch Phase
déclenchement escalade crise Plateau ou rémission dépression post-crise Autres attaques possibles Breakwell, 1995

21 Phase d’épuisement Personne se calme, mais reste agitée, irritable (env 90 min.) Rester prudent, choix langage ! En cas de nouvelles violences, cette phase peut durer des heures !

22 Violence : phases Breakwell, 1995 http://addictologie.hug-ge.ch Phase
déclenchement escalade crise Plateau ou rémission dépression post-crise Autres attaques possibles Breakwell, 1995

23 Phase dépression post-crise
Honte, auto-accusations, patient ne « comprend pas comment il a pu faire ca » Permettre verbalisation Ne pas exiger de justification Soutien

24 Désescalade Acceptation de la personne (pas du comportement)
Disponibilité (verbale et nonverbale) Ecoute active Réflexion et verbalisation (adresser le comportement, communiquer l’effet qu’il a sur soi même) Cave: évaluation du comportement (difficulté à distinguer critique comportement de critique personne) Paraphraser

25 Désescalade verbale Phrases possibles Qui / quoi vous énerve ?
Que puis-je faire pour que vous alliez mieux ? Qu’aimeriez-vous que je fasse ? Accepter la situation actuelle, signaler empathie et aide disponible. Question ouvertes stimulent cognitions, occupent la personne

26 Désescalade : Phrases inadéquates
« Calmez-vous » « Restez poli » « Arrêtez de... » « C’est pas comme-ca que vous allez réussir » « Mais qu’est-ce que vous croyez, ... » « Ou bien vous faites ... ou bien je fait »

27 « Les phrases qui tuent »
Parfois utiles, parfois blessante « Ce n’est pas comme ca que ca se passe » « Ce n’est pas comme ca que nous faisons » « Là, vous vous trompez » « Tout le monde sait que ... » « Si vous pouviez revenir à l’essentiel » « Si vous aviez bien écouté ... » « C’est contre le règlement »

28 Désescalade : Cave avec
Recommandations (infantilisation) Explications (surcharge d’informations) Banalisation (« mais c’est pas si grave que ca ») Généralisation (Perte de l’individualité) Questions de curiosité (peut être perçu comme demande de justification) Jargon médical

29 Sevrage d’alcool

30 Délirium tremens Taux de mortalité : 5 - 15%
Apparition 1-14 jours après dernière boisson Communément sous 2-5 jours Seul épisode peut durer 1-3 jours Plusieurs épisodes peuvent durer un mois

31 Délirium tremens Confusion Tr. mémoire Tremblements
Agitation/irritabilité Fièvre Mydrias Sudations Insomnie Nausée/vomissements Diarrhée Hallucinations

32 Syndrome Wernicke-Korsakoff
Syndrome cérébral chronique ™ effet toxique alcool + malnutrition Paralysie oculomotricité Démence Hypothermie Ev coma

33 Intoxications

34 Classification toxiques
Toxique fonctionnel Inhibition temporaire d'une fonction normale de l'organisme. Symptômes et sévérité dépendent de concentration toxique au niveau de la cible Bonne corrélation effets / concentration plasmatique Évolution favorable en l’absence de complications Toxique lésionnel Lésions des organes ou des cellules cibles La lésion toxique devient indépendante du toxique initial Symptômes sans rapport avec concentration plasmatique Interprétation des troubles en fonction du délai d’ingestion Risque de séquelles

35 Toxique fonctionnel Toxique lésionnel Sévérité C sang t Sévérité
: Toxique fonctionnel t : Sévérité C sang Toxique lésionnel

36 Intoxication cocaïne

37 Cocaine Toxicité aigue et chronique
Douleur thoracique raison la plus fréquente pour demande urgence Complications cardiovasculaires Ischémie, infarctus Arhytmies Mort subite myocardite, cardiomyopathie endocarditis Crises hypertensives Rupture aortique

38 Intoxication cocaine Agitation Tr oculomotricité
Insensible à la douleur Rigidité musculaire Sécrétions bronchiques et orales Hypertension Diminution du débit urinaire Convulsions Dépression respiratoire Hallucinations Tr cardiaques Dissection aortique Hémorragie cérébrale Céphalées sévères Problèmes respiratoires

39 Cocaine : effets neurologiques
Tremblements Convulsions Accidents vasculaires cérébraux (ischémiques ou hémorragiques)

40 Cocaïne : effets respiratoires
Tachypnée Bronchodilatation Oedèmes pulmonaires lésionnels

41 Toxicité cocaïne Hyperthermie d'origine centrale Sueurs Mydriase
Troubles digestifs œ débit sanguin cutané Rhabdomyolyse Insuffisance rénale aiguë

42 Cocaine : effets cardiovasculaires
Tachycardie (Sd adrénergique) HTA Troubles du rythme et de conduction (Effet stabilisant de membrane) Cardiopathie ischémique

43 Pathophysiologie toxicité cocaine
Ischémie / infarctus › activité sympathomimétique š › besoin oxygène Altération flux du calcium à travers membrane cellulaire des myocytes › production thromboxane dans thrombocytes › production plasminogen activator inhibitor

44 Pathophysiologie toxicité cocaine
Cardiomyopathie / myocarditis Etat hyperadrénergétique š nécroses myocard Effet toxique direct sur myofibrilles et fibrose interstitielle Arythmies › catécholamines en circulation Inhibition répolarisation par efflux de potassium (› QT) Ischémie et instabilité électrique des myocytes

45 Pathophysiologie cocaine
Puissant agent sympathomimétique (dose dépendant) š vasoconstriction centrale et périphérique. › fréquence cardiaque › tension artérielle œ fonction ventriculaire gauche Localement Inhibe perméabilité pour le sodium au cours de la dépolarisation Effet anesthésiant inhibant l'initiation ou la conduction neuronales

46 Ischémie / infarctus sous cocaine
› 24x risque infarctus aigu durant les 60 minutes après consommation Infarctus dans 1 - 6% des patients avec douleur thoracique associée à consommation de cocaine

47 Intoxication alcool

48 Intoxication alcool Troubles métaboliques
Hypoglycémie, Acidose lactique, Hypokaliémie, Hypomagnésémie, Hypoalbuminémie, Hypocalcémie, hypophosphatémie Effets cardiovasculaires tachycardie, vasodilatation périphérique, hypotension Hypothermie Troubles respiratoires Dépression respiratoire œ clairance ciliaire Aspiration Effets gastro-intestinaux nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales secondaires à une gastrite, ulcère peptique, pancréatite Risque traumatismes Conduites à risque et conduites criminelles

49 Intoxication alcool Facteurs Quantité consommée Rapidité consommation
Concentration alcool dans boisson Volume corporel Tolérance changements compensatoires NMDA et GABA

50 Intoxication opiacés

51 Syndrome opiacés Coma Myosis Bradypnée (FR < 12 /min)
Possibles: bradycardie - hypotension

52 Interaction benzo-opioides
Au niveau de la régulation respiratoire systèmes GABA et opioïdes impliqués dans activité phasique et/ou tonique des neurones respiratoires Co-expression récepteurs opioïdes et GABA Certaines BZD (à fortes concentrations) agonistes des récepteurs d et k (midazolam, chlordiazepoxide)

53 Intoxication MDMA

54 Intoxication ecstasy Sensations de chaud et froid Moiteur des mains
Sueurs Tension des mâchoires Nausées et vomissements Insomnie Troubles de la concentration Perte d'appétit Sécheresse buccale Envie impérieuse d'uriner Mydriase Tachycardie Augmentation de pression artérielle

55 Toxicité ecstasy Arythmies Hyperthermie maligne (43,3°C) Convulsions
Coagulopathie Insuffisance rénale Hépatite fulminante

56 Traitement intoxation exstasy
Réhydratation et correction troubles électrolytiques Hyperthermie: Refroidissement : glace Benzodiazépines

57 Intoxication MDMA Triade Troubles conscience et comportement
Dysautonomie Hyperthermie Sueurs Diarrhées HTA, tachycardie Mydriase Hypertonie avec hyperréflexie

58 MDMA : complication sévères
Psychiatriques Cardiaques : crises hypertensives, arythmies,… Neuro : EMC, hypertonie, AVC hémorragique Hyperthermie Rhabdomyolyse Hépatite fulminante

59 Intox MDMA : PEC cyproheptadine Trt symptomatique
Réhydratation et correction des troubles hydroélectrolytiques BZD Hyperthermie Refroidissement externe + interne BZD + curares Dantrolène Dvir, 2008; Boyer, 2005; Mallick,1997

60 Talk down Faire se sentir le patient bienvenu
Assurer le patient du fait que son état psychique est du aux effets de la substance et qu’il va disparaitre dans un certain laps de temps, qu’il est réversible Identifiez-vous clairement Aidez le patient à verbaliser son vécu Répéter des informations simples et concrètes; répéter et confirmer ce que dit le patient

61 Intoxication GHB

62 Intoxication GHB Amnésie, ébriété, effets courts
Risques: convulsions, coma (durée min) Dépression respiratoire modérée ( > 50 mg/kg) Cave association à alcool Pas de corrélation entre concentration et durée coma

63 Intoxication Kétamine

64 Intoxication kétamine
Anesthésique Sniffé pour effets hallucinogènes indifférence au monde environnant agitation coma rhabdomyolyse décès

65 Intoxication poppers

66 Intoxication poppers Nitrites de butyle et de pentyle
Vasodilatateurs sniffés Sensation de chaleur intense et de sensualité exacerbée Bouffées vertigineuses immédiates Céphalées, vertiges, éruptions cutanées Risque de méthémoglobinémie

67 Datura Famille des solanacées Propriétés hallucinogènes
Atropine, hyoscyamine, scopolamine Propriétés hallucinogènes 

68 Intoxication Datura Syndrome anticholinergique dose-dépendant
Agitation psychomotrice, confusion, délire, hallucinations Hyperthermie, convulsions, coma Mydriase, trouble de l’accommodation… Sécheresse des muqueuses, rétention urinaire… Tachycardie sinusale, palpitations, flush cutané, HTA, collapsus… Tachypnée Décompensation psychotique Evolution: Favorable en 24 à 48 heures

69 Traitement intox Datura
TTT symptomatique: anxiolytique, sédatif, anticomitial : BZD Pas de NLP anticholinergique ! Béta-bloquants si tachycardie mal tolérée

70 Messages Pas toute demande urgente est une urgence
Urgences en addictologie ≠ urgences addictologiques Urgences addictologiques n’existent pas !

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