Service des Maladies Respiratoires, Pr F. LEBARGY

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1 Service des Maladies Respiratoires, Pr F. LEBARGY
DES d’oncologie: Oncologie thoracique (Module 13) Evaluation de la RCP d’oncologie thoracique  Dr J.NARDI Interne DES Pneumologie Service des Maladies Respiratoires, Pr F. LEBARGY CHU Reims

2 Plan 1/ Généralités La RCP La chirurgie en oncologie thoracique
2/ Résécabilité 3/ Opérabilité 4/ Evaluation des décisions chirurgicales de RCP d’oncologie thoracique à Reims: Objectifs de l’étude Patients et méthodes Résultats / Discussion Conclusion

3 La réunion de concertation multidisciplinaire (RCP)
 Plan cancer : Accès égalitaire à des soins de qualité et de proximité  Référentiels de pratiques Prise en charge pluridisciplinaire concertée  RCP (fiches) Malade X RCP - Proposition d’1 stratégie en combinant données de l’EBM et expertise des différents spécialistes de la cancérologie, à travers 1 réflexion centrée autour du cas particulier de chaque malade. -3C: fonctionnement & traçabilité de la RCP -Réseau: référentiel, EPP, & amélioration Quorum de bas: 1 oncologue, 1 chir, 1 radiologue. La présence d’1 RT, d’1 anapath, d’1 gériatre, d’1 psychologue p-ê requise. Données de la médecine factuelle Expertise des différents spécialistes

4 La chirurgie en oncologie thoracique
 Morbi-mortalité la plus élevée de toutes les chirurgies oncologiques Comorbidités Tabac Opérabilité Performans status Âge Statut fonctionnel respiratoire Résécabilité Topographie Staging Cancer du poumon Carcinomes bronchiques non à petites cellules CHIRURGIE Pierre angulaire du traitement des CBNPC non métastatiques rapport bénéfice-risque = morbimortalité opératoire - Pour chaque malade pour lequel il existe une indication chirurgicale théorique, d’après les données du staging, il se pose 2 questions: 1/Opérabilité : rapport bénéfice-risque et prévention des complications 2/ Résécabilité : type d’exérèse Enjeux:  la survie  le risque opératoire  le handicap respiratoire  les thoracotomies blanches RCP

5 Résécabilité = choix du type d’exérèse

6 Les indications chirurgicales: CBNPC
I, II (T1-2, N0-1) résécables d’emblée IIIA (T1-4, N0-2) non résécables d’emblée (ttt multimodal) IIIB non pleuraux: - Pancoast-Tobias, - T4-N0 (VCS, péricarde et/ou carène) - N2 non résécables d’emblée (résécables si ttt complémentaire) IV: métastase uniques (cérébrale ou surrénalienne) IIIA non réséables d’emblée: chirurgie complexe IV : cas particulier de la chirurgie des métastases uniques N3 = contre-indication chirurgicale classique Cas particuliers:  Chirurgie exploratrice & d’exérèse dans le même tps: - forte suspicion TDM & diagnostic histologique inconnu - contre-indication à la cytoponction pariétale  Doubles localisations néoplasiques  Cancers métachrones

7 Les indications chirurgicales: CBNPC
N3 = contre-indication Pas de radio-chimiothérapie avant chirurgie N2: pas de consensus « Une exérèse complète reste valable p/r techniques non chirugicales (option) » SOR 2002 « Pas de bénéfice d’une résection chirurgicale p/r CT d’induction, puis RT » ? Van Meerbeeck, J Natl Cancer Inst 2007; 99(6): « Des recommandations spécifiques à établir… » Bulletin de veille 2008 des SOR IIIA non réséables d’emblée: chirurgie complexe IV : cas particulier de la chirurgie des métastases uniques N3 = contre-indication chirurgicale classique Van Meerbeeck = essai randomisé

8 Différents types de résection
Résection infra-lobaire Résection cunéiforme = atypique = wedge-resection Résection segmentaire anatomique Lobectomie et bi-lobectomie: Lobectomie avec angioplastie &/ou bronchoplastie Pneumonectomie Tumeur: volume, topographie, extension (ganglions, structures de voisinage) Patient: comorbidités, EFR, âge…

9 Différents types de résection
Résection infra-lobaire Résection cunéiforme = atypique = wedge-resection Résection segmentaire anatomique Lobectomie et bi-lobectomie Lobectomie avec angioplastie &/ou bronchoplastie Pneumonectomie Lobe concerné + curage ganglionnaire homolatéral (standard) Stades I et II, en plein parenchyme, à distance des scissures et des vaisseaux médiastinaux. Le ttt curatif comprend au minimum l’exérèse anatomique du lobe pulmonaire concerné associé au curage homolatéral. Cela concerne donc mes stade I & II, situés en plein parenchyme et à distance des scissures et des vaisseaux médiastinaux. -Elargissement en bloc: résection d’autres stts que les ggs dans le même tps, plutôt que résectionsdiscontinues → plateau technique , compétences et expérience adéquats. +/- élargie en bloc : → pariétectomie → élargissement aux structures médiastinales (VCS, aorte thoracique, oreillette G, rachis, œsophage)

10 Différents types de résection
Résection infra-lobaire Résection cunéiforme = atypique = wedge-resection Résection segmentaire anatomique Lobectomie et bi-lobectomie Lobectomie avec angioplastie &/ou bronchoplastie Pneumonectomie Lobe concerné + curage ganglionnaire homolatéral (standard) Stades I et II, en plein parenchyme, à distance des scissures et des vaisseaux médiastinaux. Le ttt curatif comprend au minimum l’exérèse anatomique du lobe pulmonaire concerné associé au curage homolatéral. Cel aconcerne donc mes stade I & II, situés en plein parenchyme et à distance des scissures et des vaisseaux médiastinaux. -Elargissement en bloc: résection d’autres stts que les ggs dans le même tps, plutôt que résectionsdiscontinues → plateau technique , compétences et expérience adéquats. +/- élargie en bloc : → pariétectomie → élargissement aux structures médiastinales (VCS, aorte, oreillette G, rachis, œsophage)

11 Différents types de résection
Résection infra-lobaire Résection cunéiforme = atypique = wedge-resection Résection segmentaire anatomique Lobectomie et bi-lobectomie Lobectomie avec angioplastie &/ou bronchoplastie Pneumonectomie  risque récidive locale Elle expose à 1 risque de récidive locale supérieure et doit donc être réservé à des malades chez qui 1 épargne parenchymateuse est cliniquement pertinente.

12 Résécabilité: Différents types de résection
Résection infra-lobaire Résection cunéiforme = atypique = wedge-resection Résection segmentaire anatomique Lobectomie et bi-lobectomie Lobectomie avec angioplastie &/ou bronchoplastie Pneumonectomie  risque récidive locale Elle expose à 1 risque de récidive locale supérieure et doit donc être réservé à des malades chez qui 1 épargne parenchymateuse est cliniquement pertinente.  Risque chirurgical élevé (âge, EFR, comorbidités),  2 cm,  métastase ganglionnaire scissurale et/ou hilaire, Topographie favorable (segment apical des lobes inférieurs, culmen, lingula, bi-segment apico-dorsal), Tumeurs multifocales synchrones ou métachrones

13 Résécabilité: Différents types de résection
Résection infra-lobaire Résection cunéiforme = atypique = wedge-resection Résection segmentaire anatomique Lobectomie et bi-lobectomie Lobectomie avec angioplastie &/ou bronchoplastie Pneumonectomie  risque récidive locale Elle expose à 1 risque de récidive locale supérieure et doit donc être réservé à des malades chez qui 1 épargne parenchymateuse est cliniquement pertinente.  Risque chirurgical élevé (âge, EFR, comorbidités),  2 cm,  métastase ganglionnaire scissurale et/ou hilaire, Topographie favorable (segment apical des lobes inférieurs, culmen, lingula, bi-segment apico-dorsal), Tumeurs multifocales synchrones ou métachrones

14 Différents types de résection
Résection infra-lobaire Résection cunéiforme = atypique = wedge-resection Résection segmentaire anatomique Lobectomie et bi-lobectomie Lobectomie avec angioplastie &/ou bronchoplastie Pneumonectomie  risque récidive locale Opacités en verre dépoli < 2 cm, sans métastase ganglionnaire, limites de résection saines > 2cm. < 2 cm, poumon unique,  comorbidités cardio-vasculaire. wedge

15 Différents types de résection
Résection infra-lobaire Résection cunéiforme = atypique = wedge-resection Résection segmentaire anatomique Lobectomie et bi-lobectomie Lobectomie avec angioplastie &/ou bronchoplastie Pneumonectomie  risque récidive locale Opacités en verre dépoli < 2 cm, sans métastase ganglionnaire, limites de résection saines > 2cm < 2 cm, poumon unique,  comorbidités cardio-vasculaire Elle expose à 1 risque de récidive locale supérieure et doit donc être réservé à des malades chez qui 1 épargne parenchymateuse est cliniquement pertinente.

16 Différents types de résection
Résection infra-lobaire Résection cunéiforme = atypique = wedge-resection Résection segmentaire anatomique Lobectomie et bi-lobectomie Lobectomie avec angioplastie &/ou bronchoplastie Pneumonectomie Elle expose à 1 risque de récidive locale supérieure et doit donc être réservé à des malades chez qui 1 épargne parenchymateuse est cliniquement pertinente. Atteinte de la bronche principale, l’artère pulmonaire et/ou la convergence des veines pulmonaires Envahissement de la grande scissure ADP médistinales scissurales &/ou hilaires non clivables

17 Différents types de résection
Résection infra-lobaire Résection cunéiforme = atypique = wedge-resection Résection segmentaire anatomique Lobectomie et bi-lobectomie Lobectomie avec angioplastie &/ou bronchoplastie Pneumonectomie Elle expose à 1 risque de récidive locale supérieure et doit donc être réservé à des malades chez qui 1 épargne parenchymateuse est cliniquement pertinente. Atteinte de la bronche principale, l’artère pulmonaire et/ou la convergence des veines pulmonaires Envahissement de la grande scissure ADP médistinales scissurales &/ou hilaires non clivables

18 Différents types de résection
Résection infra-lobaire Résection cunéiforme = atypique = wedge-resection Résection segmentaire anatomique Lobectomie et bi-lobectomie Lobectomie avec angioplastie et/ou bronchoplastie Pneumonectomie Alternative à la pneumonectomie dans des conditions jugées favorables lors de l’intervention: épargne parenchymateuse contrôle local similaire Réservé initialement aux malades à risque opératoire élevé, désginé comme alternative à la pneumonectomie même chez les malades à risque opératoire standard (reco SFCTCV). tumeurs N0, envahissant la carène &/ou l’origine des artères lobaires (LSD, LIG)

19 Opérabilité = Evaluation du bénéfice-risque et prévention de la morbi-mortalité post-opératoire

20 Opérabilité Bilan cardio-vasculaire Bilan respiratoire
Âge & comorbidités État nutritionnel Traitements radio-chimiothérapeutiques pré-opératoires

21 Opérabilité Bilan cardio-vasculaire Bilan respiratoire
Âge & comorbidités État nutritionnel Traitements radio-chimiothérapeutiques pré-opératoires examen clinique, ECG  évaluation spécialisée Risque complication CV < 5 % Revascularisation coronarienne ou vasculaire préalable plutôt que dans le même temps (augmentation morbi-mortalité opératoire)

22 Opérabilité Bilan cardio-vasculaire Bilan respiratoire
Âge & comorbidités État nutritionnel Traitements radio-chimiothérapeutiques pré-opératoires EFR : VEMS > 80% ou 2L/s, KCO > 50-60% GDS: PaO2 > mmHg, PaCO2 < mmHg Exploration fonctionnelle à l’exercice: WT, EE (VO2max > 75%)  calcul des valeurs post-opératoires prédites (scintigraphie pumonaire de ventilation/perfusion)

23 Opérabilité Bilan cardio-vasculaire Bilan respiratoire
Âge & comorbidités État nutritionnel Traitements radio-chimiothérapeutiques pré-opératoires < 75 ans? Index de comorbidités de Charlson Tabagisme, OH - Âge = considéré comme 1 contre-indication opératoire relative, ms n’a pas été démontré clairement comme 1 FR indépendant de morbi-mortalité opératoire (cf nb de comorbidités augmente avec l’âge). Ainsi, pour tummeurs de petit stade, pas de différence en terme de mortalité post-opératoire et survie à 1 an, ms augmentation des complication spost-op et diminution de la survie à 5 ans. Intérêt chez le sujet âgé de la préparation pré-op (kiné, nut, VNI) et de la PEC post-op (fibro-aspirations répétées, kiné, dénmbulation). comorbidités: reco comme FR indép de morbi-mortalité. Ce phénomène mutlidimensionnel êtu être apprécié grâce CCI. 19 items, pondérés par 1 score relatif. Valeur pronostique pertinente. Si  2: survie à 5 ans = 50%, 28% si CCI > 2 =28%. (items = coronaropathie, , IRC, IRéC, UGD, AOMI?, IHC, Diab, Démence, Tum, SIDA…) tabac & OH = FR de risque opératoire (difficultés de cicatrisation, FR fistule, inf cicactrice, TVP, accident coronarien): préconnisation arrêt tabac ds les 6-8 semaines précédent la chir.

24 Opérabilité Bilan cardio-vasculaire Bilan respiratoire
Âge & comorbidités État nutritionnel Traitements radio-chimiothérapeutiques pré-opératoires IMC, albumine Dénutrition => mauvaise cicatrisation & risque inf post-op, ms pas de reco

25 Opérabilité Evaluation du bénéfice-risque
et prévention de la morbi-mortalité post-opératoire Bilan cardio-vasculaire Bilan respiratoire Âge & comorbidités État nutritionnel Traitements radio-chimiothérapeutiques pré-opératoires Facilitent résection et augmentent proba de survie à lg terme Ms suspects d’induire augmentation des cpilcations post-pneumonectomies, notamment D (fistule, pneumopathie, SDRA), ms ce point est controversé ds la littérature. complications post-pneumonectomie D ?

26 Chirurgie: critères de qualité
Résection complète Mortalité post-opératoire SOR (2002) Recommandations SFCTCV (2008) Lobectomie < 2% 2 - 5 % Pneumonectomie < 6 % % Mortalité post-opératoire: dans les 30 jours suivant la chirurgie ou après durant la même hospitalisation

27 Service des Maladies Respiratoires, Pr F. LEBARGY
Evaluation des décisions chirurgicales retenues en RCP d’oncologie thoracique  au CHU de Reims J.NARDI, L. PETIT Service des Maladies Respiratoires, Pr F. LEBARGY CHU Reims

28 Evaluations des pratiques professionnelles
Objectif principal: Caractéristiques des décisions chirurgicales - Candidats proposés - Bilan pré-opératoire - Délais de prise en charge - Adéquation avec les recommandations - Concordance entre la décision retenue et le traitement effectué Objectif secondaire: Evaluation de l’organisation de la RCP - Nombre de présentations - Exhaustivité de la fiche - Pluridisciplinarité Presque 3,5 ans

29 Méthode Étude descriptive et rétrospective RCP du CHU de Reims
01/01/2006 → 31/05/2009 Décisions de résection chirurgicale curative Carcinomes bronchiques non à petites cellules : prouvés histologiquement ou suspectés → décisions CHU de Reims

30 Résultats / Discussion

31 Conformité au référentiel régional de pratiques
Taux d’application du référentiel : 89,6 % (n=69)  Adéquation avec les recommandations Qualité du référentiel et rôle d’expertise de la RCP

32 Qualité du bilan pré-opératoire
64,9 % de dossiers incomplets (n=50) OPERABILITE 62,3 % Evaluation cardiaque 27,3 % Epreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) 14,3 % Scintigraphie pulmonaire de ventilation et de perfusion RESECABILITE 58,4 % Imagerie cérébrale 26 % TEP-scan 22,1 % - délai TDM-RCP ie délai TDM-décision: non évalué ds litt. Médiane: 39,7 jours,> 1 mois: 48,1%,> 2 mois: 23,4 %. - ATTENTION : 14,3% de dossiers rediscutés en RCP pour une chirurgie (récusés ou non), 11,7 % récusés (dt 7,8 % rediscutés en RCP) => TOUS LES DOSSIERS RECUSES NE LE SONT PAS LORS D’UNE 2e PRESENTATION EN RCP. 14,3 % de dossiers initialement « chirurgicaux » rediscutés en RCP  11,7 % récusés (upstaging)

33 Délais de prise en charge
13,8 +/- 9,5 j Conron M. Intern Med J,2007. 22 j Leo F. J Thorac Oncol, 2007. 50,9 j (36 j) [13 – 391] (n = 64) jours Délai diagnostic – présentation RCP: médiane = 29 jours. RCP-cs: en partie, examens cplémentaires+avis médicaux+cs annonce+PPS+refus ou délai réflexion+délai consultatoire du chir => en partie , l’1 des reflets des pratiques, ms pas de données publiées (cf 3e quartile=29jours) Cs chir-intervention: filière chir de l’étbt = HS Délai total de PEC: ds litt, svt pt de départ = 1ère cs onco (<6S ou 8S pr BTS) ou 1er exam cplémR (<82j) ; seuls 2 essais publiées avec même pt de départ (13,8 ou 22 ds litt); explication = nb d’exms cplémentR après RCP? Caractéristiques oraganisationnelles & technique locales? (cf ds litt, causes éventuelles d’allongement des délais=réflexion patients (or ns=seulement 2pts), PEC préalable des comorbidités (or ns=1pt), transfert ds ô stt (or ns délais +crts ds privé!). quoiqu’il en soit, pas de preuve de retentissement pronostique (SG) ds litt, ms 1 raccourcissement des délai ne peut être qu’un objectif défendable. 28,2 j (9 j) [1 – 371] (n = 69) 24,8 j (20 j) [1 – 62] (n = 64) Consultation chirurgicale Intervention RCP Moyenne (médiane) [extrêmes] (effectif)

34 Concordance décision / traitement
16,9 % (n=13) 83,1% (n=64)

35 Patients non opérés: 16,9 % (n=13)
Absence de résection = thoracotomies blanches (extension locale et régionale plus étendue en per-op que d’après le bilan pré-op) + interventions à visée diagnostique et thérapeutiques non confirmées histologiquement en per-op. Par ex: 8 pneumonec au lieu de 3 prévues - Données du bilan complémentaire: extension à distance > régionale > comorbidités.

36 Patients opérés: 83,1 % (n=64)
95,6% (tous traitements) Leo F. J Thorac Oncol, 2007 Minorité de patients = non-opérés ppal raison = extension locale & à distance = renvoie à la non-exhaustivité du bilan cplémR en RCP. 2e raison = comorbidités: cf 2e évaluation par anesth ou chir; d’où intérêt de mieux apprécier les comorbidités de façon argumentée pour jsutifier ou non des indications et éviter ces changements de proposition thérapeutique qui sont svt mal vécus par les patients.

37 Résultats chirurgicaux
Morbidité: 39,1 % Mortalité : 10,9 % 12-34 % Myrdal G. Eur J Cardiosurg, 2001. 5% Thomas P. Rev Mal Respir, 2008 Minorité de patients = non-opérés ppal raison = extension locale & à distance = renvoie à la non-exhaustivité du bilan cplémR en RCP. 2e raison = comorbidités: cf 2e évaluation par anesth ou chir; d’où intérêt de mieux apprécier les comorbidités de façon argumentée pour jsutifier ou non des indications et éviter ces changements de proposition thérapeutique qui sont svt mal vécus par les patients.

38 Patients décédés Patients Exérèse Cause du décès Staging initial
Staging définitif Chirurgien Présent en RCP Radiologue 1 PD FBP T2N0M0 oui 2 TB P T2N2M0 nd 3 L 4 PP T3N2M0 5 T2N1M0 T1N1M0 6 T2N0M1 7 BILSM PD: Pneumonectomie droite TB: thoracotomie blanche L: Lobectomie BILSM: bi-lobectomie supérieure et moyenne FBP: Fistule broncho-pleurale P: Pneumonie PP: Pleurésie purulente Nd: non disponible

39 Population et opérabilité
46% de patients > 70 ans Tovar EA. Eur J Cardiothorac Surg, 2001. 11,7 % de patients ≥ 75 ans 33,8 % de patients fumeurs 39 % de patients avec un index de comorbidités de Charlson > 2 48,1 % de cardiopathies 54,6 % d’insuffisance rénale 19,5 % d’antécédent de néoplasie extra-pulmonaire 6,5 % de patients dénutris 7% de patients > 80 ans Port JL. Chest, 2004. Minorité de patients = non-opérés ppal raison = extension locale & à distance = renvoie à la non-exhaustivité du bilan cplémR en RCP. 2e raison = comorbidités: cf 2e évaluation par anesth ou chir; d’où intérêt de mieux apprécier les comorbidités de façon argumentée pour jsutifier ou non des indications et éviter ces changements de proposition thérapeutique qui sont svt mal vécus par les patients. 25 % Morot-Sibilot, Eur Respir J, 2005.

40 % de fiches renseignées
Organisation de la RCP 1ère présentation en RCP: 77,9 % des décisions étudiées Pluridisciplinarité: Fiche RCP: Spécialiste % de présence Radiologue 75,8 % Chirurgien 83,1 % Critère % de fiches renseignées Performans status 87 % Staging 84,4 % VEMS 48,1 % IMC 18,2 % Type d’exérèse envisagé 92,2 % Minorité de patients = non-opérés ppal raison = extension locale & à distance = renvoie à la non-exhaustivité du bilan cplémR en RCP. 2e raison = comorbidités: cf 2e évaluation par anesth ou chir; d’où intérêt de mieux apprécier les comorbidités de façon argumentée pour jsutifier ou non des indications et éviter ces changements de proposition thérapeutique qui sont svt mal vécus par les patients.

41 Présentation des résultats
post-opératoires en RCP 65,6 % des patients opérés (n=42) Lisibilité immédiate collective Explication au cas par cas des échecs Réactivité pour les décisions ultérieures

42 Résultats satisfaisants et insatisfaisants
Conclusion P Résultats satisfaisants et insatisfaisants Propositions EPP RCP Respect des principes fondamentaux exigés par le plan cancer: Rôle du médecin référent: = pour ARGUMENTER L’INDICATION et LA CONTRE-INDICATION OPERATOIRE!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Proposition = pas forcément durcie la sélection, ms compte-tenu de notre morbi-mortaliyté + importante que celle de la litt, proposition d’une évaluation de meilleure qualité, pr une mieilleure argumentation et une meilleur préparation D’où intérêt du calcul VEMS pop et CCI Responsabilisation du médecin référent ds réflexion & avancement du bilan préop (scinti VP) ss attendre aval de la RCP D’où intérêt pr mieux dicumenter indication ms aussi contre-indication opératoires, à l’heure de la judiciarisation médicale Et permettre à des « mauvais » candidats à priori d’accéder à la chir, après un éventuelle réhab, 1 sevrage tabac, Pec diét, ttt BD

43 Résultats satisfaisants et insatisfaisants
Conclusion P Résultats satisfaisants et insatisfaisants Propositions EPP RCP Respect des principes fondamentaux exigés par le plan cancer: Rôle du médecin référent: = pour ARGUMENTER L’INDICATION et LA CONTRE-INDICATION OPERATOIRE!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Proposition = pas forcément durcie la sélection, ms compte-tenu de notre morbi-mortaliyté + importante que celle de la litt, proposition d’une évaluation de meilleure qualité, pr une mieilleure argumentation et une meilleur préparation D’où intérêt du calcul VEMS pop et CCI Responsabilisation du médecin référent ds réflexion & avancement du bilan préop (scinti VP) ss attendre aval de la RCP D’où intérêt pr mieux dicumenter indication ms aussi contre-indication opératoires, à l’heure de la judiciarisation médicale Et permettre à des « mauvais » candidats à priori d’accéder à la chir, après un éventuelle réhab, 1 sevrage tabac, Pec diét, ttt BD

44 Résultats satisfaisants et insatisfaisants
Conclusion P Résultats satisfaisants et insatisfaisants Propositions EPP RCP Respect des principes fondamentaux exigés par le plan cancer: Rôle du médecin référent: = pour ARGUMENTER L’INDICATION et LA CONTRE-INDICATION OPERATOIRE!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Proposition = pas forcément durcie la sélection, ms compte-tenu de notre morbi-mortaliyté + importante que celle de la litt, proposition d’une évaluation de meilleure qualité, pr une mieilleure argumentation et une meilleur préparation D’où intérêt du calcul VEMS pop et CCI Responsabilisation du médecin référent ds réflexion & avancement du bilan préop (scinti VP) ss attendre aval de la RCP D’où intérêt pr mieux dicumenter indication ms aussi contre-indication opératoires, à l’heure de la judiciarisation médicale Et permettre à des « mauvais » candidats à priori d’accéder à la chir, après un éventuelle réhab, 1 sevrage tabac, Pec diét, ttt BD Amélioration du service rendu

45 Merci de votre attention…

46 Dénutrition

47 Comparaison des stagings
Staging TNM initial N0 N1 N2 N3 M1 T1 17 2 3 1 5 T2 13 8 7 T3 T4 IA n = 17 (22,1%) IIIA n = 10 (13,0%) IB n = 13 (16,9%) IIIB n = 4 (5,2%) IIA n = 2 (2,6%) IV n = 9 (11,7%) IIB Staging TNM final N0 N1 N2 N3 M1 T1 11 1 3 T2 16 5 4 T3 2 T4 IA n = 11 (14,3%) IIIA IB n = 16 (20,8%) IIIB n = 4 (5,2%) IIA n = 1 (1,3%) IV n = 8 (10,4%) IIB

48 Examens complémentaires manquants
Nombre de patients (%) Opérabilité 48 (62,3 %) - Epreuves fonctionnelles respiratoires 11 (14,3 %) - Gaz du sang 4 (5,2 %) - Scintigraphie pulmonaire de ventilation et perfusion (quantification) - Bilan cardiologique (ETT, ECG, ETSA) 21 (27,3 %) - Albuminémie 1 (1,3 %) Résécabilité et extension à distance 45 (58,4 %) - TDM avec injection - Fibroscopie bronchique - Médiastinoscopie - TEP 17 (22,1 %) - Imagerie cérébrale (TDM avec injection ou IRM) 20 (26,0 %) Imagerie abdominale (scanner avec injection ou échographie) 2 (2,6 %) Autres examens ne faisant pas partie du bilan pré-opératoire habituel et relevant de caractéristiques propres à certaines situations cliniques  6 (7,8 %)

49 Types d’éxérèse Exérèse décidée Exérèse réalisée

50 de décisions chirurgicales
Complications Nombre de patients % par rapport au nombre de décisions chirurgicales (n = 77) de patients opérés (n = 64) Fistule broncho-pleurale 4 5,2 6,3 Atélectasie 7 9,1 10,9 Nécrose du moignon bronchique 1 1,3 1,6 Complications infectieuses : 25 32,5 39,1  Bronchite 2 2,6 3,1  Pneumopathie infectieuse 9 11,7 14,1  Pleurésie purulente  Septicémie à point de départ pulmonaire 6 7,8 9,4  Choc septique Autre épanchement pleural :  Pneumothorax : - Résolution spontanée - Ayant nécessité un drainage trans-thoracique  Hémothorax : 3 3,9 4,7 - Evolution spontanément favorable - Ayant nécessité une reprise chirurgicale Chylothorax Trouble du rythme supra-ventriculaire Œdème aigu pulmonaire Dysphonie post-lésion récurentielle AVC ischémique Troubles neuro-psychiques transitoire (dont delirium tremens) Rétention aiguë d’urine Insuffisance rénale aiguë

51 Présentations post-opératoires
-cause ppale: décès du patient, dc dommage pr formation continue -délai <2ms svt: bien pr proposition de CT adjuvante

52 Comparaison des stagings
-moins de N0 qu’initialement estimé -24,7 % d’upstaging = tx cparables à ceux de la littérature (13,8 à 33%) = reflet des limites des examens d’imagerie.

53 Index de Comorbidités de Charlson
Score Comorbidités 1 Coronaropathie Insuffisance cardiaque globale Pathologie pulmonaire chronique Ulcère gastro-duodénal Artériopathie périphérique Pathologie hépatique légère Pathologie cérébro-vasculaire Connectivite Diabète Démence 2 Hémiplégie Insuffisance rénale modérée à sévère Diabète compliqué Antécédent de tumeur (dans les 5 ans précédant le diagnostic) Leucémie Lymphome 3 Pathologie hépatique modérée à sévère 6 Tumeur solide métastatique SIDA

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55 « Mauvaises décisions »:
Patients non opérés 16,9 % Résections plus étendues 10,9 % Thoracotomies blanches 12,5 % Recoupes envahies 3,9 % 44,2 %