Autres conditions cliniques ayant une influence sur la prescription d’exercices Cardiac Wellness Institute of Calgary Mise à jour : mai 2010.

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1 Autres conditions cliniques ayant une influence sur la prescription d’exercices
Cardiac Wellness Institute of Calgary Mise à jour : mai 2010

2 Matières à couvrir Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription de l’ACSM (6e éd.) Chapitres 7, 8, 23, 24, 36, 37 et 38 Guidelines for Exercise Testing and Prescription de l’ACSM (8e éd.) Chapitre 10

3 Diabète sucré Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription de l’ACSM (6e éd.) Chapitres 8, 24 et 37 Guidelines for Exercise Testing and Prescription de l’ACSM (8e éd.) Chapitre 10

4 Diabète sucré Trouble métabolique complexe Caractéristiques :
Anomalie du métabolisme du glucose dans la sécrétion d’insuline, de son action ou des deux Dégénérescence microvasculaire secondaire

5 Diabète sucré Diabète insulinodépendant (type I) :
Résultat de la perte aiguë ou graduelle des cellules bêta pancréatiques produisant l’insuline Maintien de taux élevés de glycémie veineuse Patients sujets à l’acidocétose  perte d’eau et de sucre par l’urine Soif secondaire, perte de poids et augmentation de l’appétit

6 Diabète sucré Diabète non insulinodépendant (type II) :
Réduction de la sensibilité des récepteurs périphériques, en particulier dans le muscle lisse et le foie Diminution du glucose dans le plasma sanguin Concentrations d’insuline plasmatique sont généralement plus élevées

7 Diabète sucré Caractéristiques Type I Type II Âge d’apparition < 20
> 40 Fréquence 0,5 % De 4 à 5 % Antécédents familiaux Probables Fréquents Symptômes Soif, polyurie, perte de poids,  de l’appétit Légers ou souvent aucun Obésité + ++ Insuline sérique De faible à zéro Élevée (au départ) Traitement par l’insuline Toujours De 20 à 30 %

8 Critères diagnostiques du diabète
Symptômes du diabète et concentration occasionnelle de la glycémie veineuse de ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L) Glycémie veineuse à jeun de ≥126 mg/dL (7,0 mmol/L) (Le jeûne est défini comme l’absence d’apport calorique durant au moins huit heures.) Glycémie veineuse de deux heures ≥200 mg/dL-1 pendant l’épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale

9 Complications Large éventail de complications
Hypoglycémie ou hyperglycémie Rétinopathie Hypertension et coronaropathie Neuropathie autonome Neuropathie périphérique Néphropathie

10 Traitement Diabète insulinodépendant Diabète non insulinodépendant
Injections sous-cutanées d’insuline (à courte ou à longue durée d’action) Ajustement de la diète Exercices quotidiens Diabète non insulinodépendant Perte de poids Hypoglycémiants oraux Possibilité d’injections d’insuline

11 Bienfaits de l’exercice
Sensibilité à l’insuline améliorée Diminution du risque de maladie cardiovasculaire : Taux de lipides sanguins améliorés  dépense calorique (amélioration de l’IMC) ↓ de la pression artérielle chez les personnes atteintes d’hypertension Condition physique améliorée Capacité aérobique, force, endurance, flexibilité Bien-être psychologique amélioré

12 Bienfaits de l’exercice
Diabète non insulinodépendant Diminution des taux de glycémie et d’hémoglobine glyquée (HgA1c) Meilleure tolérance au glucose Meilleure réponse de l’insuline à l’hyperglycémie provoquée par voie orale Diabète insulinodépendant L’amélioration de la sensibilité à l’insuline peut être transitoire.

13 Réaction à l’exercice L’exercice aigu se traduit par une utilisation  de glucose Par conséquent,  production de glucose nécessaire au maintien de taux normaux Compromis en ce qui concerne l’état diabétique

14 Méthodes de dépistage Antécédents et examen physique
Évaluation du diabète Examen cardiovasculaire Comprend souvent un test d’effort clinique

15 Test d’effort clinique : autres considérations
Modalité – modification aux protocoles normalisés ou utilisation d’ergomètres à bras Réaction hypertensive Présence d’ischémie silencieuse Hypotension orthostatique ou réponse de la fréquence cardiaque affaiblie Contrôle de la glycémie et ajustement de l’insuline Exercice sous-maximal afin de déterminer l’intensité de l’entraînement Similar as in general population, these things need to be considered Protocol: the old debate about sub-max vs. max; ramped protocols. Absolute indications are clear cut, relative contraindications can be reevaluated with sound clinical judgment (know these inside-out)

16 Prescription d’exercices :
Fréquence De 3 à 7 jours par semaine Intensité de faible à moyenne si la fréquence est de sept jours par semaine (diabète insulinodépendant) Intensité Fréquence cardiaque cible ou valeur de l’équivalent métabolique (MET) 50 à 80 % de la formule de Karvonen ou de la VO2 max, notation de l’effort perçu et test verbal 12 à 16 sur une échelle de 6 à 20 Deleted % HRmax Deleted esp. for those with autonomic neuropathy

17 Intensité de l’exercice : autres considérations
La FC cible doit toujours être de 10 battements par minute de moins :  1 mm du segment ST horizontal ou descendant Symptômes angineux ou autre insuffisance cardiovasculaire TA systolique 240 mm Hg, TA systolique stationnaire ou  de la TA systolique TA diastolique 110 mm Hg

18 Intensité de l’exercice : autres considérations
La FC cible doit toujours être de 10 battements par minute de moins :  fréquence des arythmies ventriculaires Autres anomalies importantes à l’ECG La scintigraphie par balayage révèle une dysfonction ventriculaire gauche Mouvements anormaux des parois modérés à graves à l’effort Autres signes ou symptômes d’intolérance Other signif ECG disturbance= 2 or 3 degree AV block, a fib, SVT, complex v. ectopy

19 Prescription d’exercices
Durée De 20 à 60 minutes par séance De 5 à 10 minutes de réchauffement et de récupération Type Aérobie : pourrait nécessiter l’absence d’une mise en charge Résistance : peut être contre-indiqué chez les patients cardiaques si le type d’exercice n’est pas conforme aux recommandations

20 Directives pour la prescription : entraînement en résistance
1 série, 10 à 15 répétitions, de 8 à 10 exercices De 2 à 3 jours par semaine Notation de l’effort perçu, de 11 à 14 Le produit de la tension systolique par la fréquence des contractions cardiaques durant l’entraînement en résistance  excéder celui durant l’entraînement aérobie Éviter la manœuvre de Valsalva, les prises serrées Expirer à l’effort

21 Prescription d’exercices : autres considérations
Encourager le port d’une identification d’alerte médicale Encourager la pratique d’exercice avec un partenaire Assurer une hydratation adéquate Renforcer le port de chaussures appropriées S’entraîner avec prudence durant des températures extrêmes Peut être nécessaire de limiter l’exercice isométrique

22 Précautions afin d’éviter les crises d’hypoglycémie
Être alerte aux signes et aux symptômes Diaphorèse Pâleur Tremblements Tachycardie Palpitations Troubles de la vue Confusion mentale Faiblesse Étourdissements Fatigue Maux de tête Perte de mémoire Crise d’épilepsie ou coma

23 Précautions afin d’éviter les crises d’hypoglycémie
Mesurer la glycémie avant, pendant et après l’exercice < 100mg/dL (5,5 mmol/L); manger des glucides comme collation Reporter l’exercice si >300 mg/dL ou >240 mg/dL avec corps cétoniques négatifs Ajuster les doses d’insuline liées à l’exercice Éviter l’exercice quand l’action de l’insuline atteint son maximum. L’insuline ne doit pas être injectée dans un muscle durant l’exercice Faire de l’exercice tard en soirée

24 Précautions afin d’éviter les crises d’hypoglycémie
Être alerte aux signes et symptômes de l’hyper glycémie : Déshydratation Hypotension et tachycardie réflexe Miction fréquente Troubles de la conscience Nausées Mesurer la glycémie et les corps cétoniques avant, pendant et après l’exercice Reporter l’exercice si la glycémie est >300 mg/dL (~16,5 mmol/L) ou 240 mg/dL (~ 13 mmol/L) avec les corps cétoniques Vomiting Abdominal pain Hyperventilation Odor of acetone on breath

25 Hypertension Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription de l’ACSM (6e éd.) Chapitre 38 Guidelines for Exercise Testing and Prescription de l’ACSM (8e éd.) Chapitre 10

26 Hypertension Prévalence : 15 à 20 % en Occident
La TA est déterminée par le débit cardiaque et la résistance vasculaire périphérique totale

27 Classification de l’hypertension
Hypertension essentielle (primitive) : Aucune cause unique Hypertension secondaire : Causée par des anomalies endocriniennes ou rénales ou nerveuses

28 Complications connexes
Principal facteur de risque des maladies cardiovasculaires Modifie l’étendue et la présence du calcium Atteinte des organes cibles Hypertrophie ventriculaire gauche Artériosclérose dans la rétine Insuffisance rénale

29 Modifications du mode de vie des patients hypertensifs
Perdre du poids en cas de surpoids Limiter la consommation d’alcool Augmenter l’activité physique aérobie Réduire l’apport de sodium Maintenir un apport alimentaire adéquat de potassium

30 Modifications du mode de vie des patients hypertensifs (suite)
Maintenir un apport alimentaire adéquat de calcium et de magnésium pour favoriser la bonne santé en général Cesser de fumer Réduire l’apport alimentaire de gras saturés et de cholestérol pour favoriser la bonne santé cardiovasculaire en général

31 Bienfaits de l’exercice
Réduction de la TA Réduction du débit cardiaque Réduction de la résistance vasculaire périphérique totale Changements dans la constitution du corps humain Amélioration du profil des facteurs de risque

32 Réaction à l’effort Augmentation graduelle de la TA systolique
Réaction > chez les patients hypertensifs Augmentation probable > 10mmgHg et non une réduction Diminution ou aucun changement de la TA diastolique Étendue type des valeurs : /60-85 Une réponse exagérée (>230/100) pourrait être le signe d’une hypertension ultérieure ou d’une coronaropathie

33 Méthodes de dépistage Le diagnostic nécessite trois lectures distinctes Si le patient est à risque élevé, il doit subir un examen cardiovasculaire. Cela comprend souvent un test d’effort clinique

34 Test d’effort clinique : autres considérations
Méthodes et protocoles normalisés Médicaments pris en temps normal L’ECG peut révéler une hypertrophie ventriculaire gauche Dysrythmies possibles en raison du traitement de diurétiques Observer une réaction exagérée au niveau de la pression artérielle TA systolique > 260 mmHg TA diastolique 115 mmHg Similar as in general population, these things need to be considered Protocol: the old debate about sub-max vs. max; ramped protocols. Absolute indications are clear cut, relative contraindications can be reevaluated with sound clinical judgment (know these inside-out)

35 Prescription d’exercices
Fréquence La plupart des jours de la semaine, préférablement tous les jours Intensité Fréquence cardiaque cible ou valeur de l’équivalent métabolique (MET) De 40 à moins de 60 % de la fréquence cardiaque de réserve ou de la VO2 max Viser de 700 à 2 000 kcal par semaine

36 Prescription d’exercices
Durée De 30 à 60 minutes par séance; intermittent - courtes séances d’un minimum de 10 minutes qui, ensemble, font un total de 30 à 60 minutes De 5 à 10 minutes de réchauffement et de récupération Type Aérobie Résistance : peut être contre-indiqué chez les patients cardiaques si le type d’exercice n’est pas conforme aux recommandations La TA doit être surveillée avec l’exercice isométrique

37 Prescription d’exercices : autres considérations
L’exercice est contre-indiqué si la tension artérielle au repos est la suivante : TA systolique > 200 mmHg ou TA diastolique > 110 mmHg Certains antihypertenseurs peuvent causer de l’hypotension après l’exercice. Une récupération adéquate est donc importante Les diurétiques peuvent causer une ↓ des K+, ce qui peut provoquer des arythmies Éviter les manoeuvres de Valsalva durant l’entraînement en résistance

38 Artériopathies périphériques
Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription de l’ACSM (6e éd.) Chapitre 38 Guidelines for Exercise Testing and Prescription de l’ACSM (8e éd.) Chapitre 10

39 Artériopathies périphériques
Manifestation courante de l’athérosclérose Prévalence : 10 % chez les personnes âgées de 60 ans et plus Profil de facteurs de risque similaire à celui de la maladie cardiovasculaire

40 Artériopathies périphériques
Aiguë : L’apport et la demande du débit sanguin dans le muscle ne sont pas équilibrés Chronique : Déconditionnement Altération du métabolisme oxydatif L’absence de circulation sanguine limite la capacité à réaliser les AVQ

41 Diagnostic d’artériopathies périphériques
Symptômes – Claudication Douleur musculaire intermittente soulagée au repos Selon les antécédents et l’examen physique Facteurs de risque Évaluation hémodynamique Auscultation des artères fémorales Indice brachial à la cheville (IBC) Artériographie

42 Indice brachial à la cheville (IBC)
Mesure de la TA systolique au repos dans la cheville et le bras par doppler Utilisé pour mesurer la gravité de l’artériopathie périphérique IBC anormal : <0,9 au repos ou↓ de 20 % après l’exercice Aucune corrélation entre la gravité et la performance sur le tapis roulant.

43 Complications connexes
Effets nuisibles sur l’état fonctionnel < 1 à 3 blocs VO2 max généralement de 10 à 16 ml/kg/min Empêche la capacité de réaliser les AVQ Ulcère ischémique Gangrène et perte de tissus

44 Traitement La prise en charge médicale est légèrement efficace
Trental ( viscosité sanguine), Cilostazol Changement de style de vie afin de réduire les facteurs de risque (hypertension, tabagisme et diabète) Intervention chirurgicale ou angioplastie

45 Bienfaits de l’exercice
Tolérance fonctionnelle améliorée  de 15 à 30 % de la consommation d’oxygène Capacité de marche améliorée  de la vitesse et de la durée Apparition retardée de la claudication (amélioration de 106 à 177 % de marche indemne de douleur) Perception améliorée du fonctionnement physique Accroissement de la pratique habituelle d’exercice

46 Bienfaits de l’exercice
La tolérance fonctionnelle améliorée pourrait résulter de :  du flux sanguin périphérique Métabolisme musculaire améliorée Efficacité de la marche

47 Réaction à l’effort Le début de l’activité entraîne un déséquilibre entre la demande et l’apport locaux du débit sanguin dans le muscle Provoque une douleur ischémique localisée qui limite l’activité

48 Méthodes de dépistage Le dépistage cardiovasculaire doit être effectué afin d’évaluer la présence ou l’étendue de la coronaropathie Antécédents et examen physique Comprend un test d’effort clinique

49 Test d’effort clinique : autres considérations
Les protocoles doivent être adaptés Discontinu pour atteindre la VO2 max Envisager l’utilisation d’ergomètres à bras Vitesse moindre et niveau changeant moins rapidement Utiliser l’échelle de notation subjective de la douleur Noter l’heure d’apparition de la douleur et le point de douleur maximale Évaluer au moyen de questionnaires sur l’état fonctionnel Similar as in general population, these things need to be considered Protocol: the old debate about sub-max vs. max; ramped protocols. Absolute indications are clear cut, relative contraindications can be reevaluated with sound clinical judgment (know these inside-out)

50 Échelle de notation subjective de la douleur attribuable aux maladies vasculaires périphériques
Niveau 1 – Inconfort défini ou douleur, mais uniquement aux stades initial ou modéré (établi, mais minime) Niveau 2 – Inconfort modéré ou douleur duquel l’attention du patient peut être détournée, par exemple en lui parlant Niveau 3 – Douleur intense (près du niveau 4) de laquelle l’attention du patient ne peut pas être détournée Niveau 4 – Douleur intense insoutenable

51 Prescription d’exercices
Fréquence Exercice aérobie de port de poids de 3 à 5 jours par semaine Intensité Fréquence cardiaque cible ou valeur de la MET Intensité moyenne (de 40 à moins de 60 % de la FC au repos ou de la VO2 max Une cote de douleur de 3 ou 4. Les personnes devraient avoir le temps de permettre à la douleur ischémique de s’apaiser avant de reprendre les exercices.

52 Prescription d’exercices
Durée De 20 à 40 minutes par séance (il est possible de faire de courtes séances de 10 minutes de façon intermittente pour arriver à un total de 30 à 60 minutes) De 5 à 10 minutes de réchauffement et de récupération Type Aérobie : Les exercices de port de poids sont préférables; les exercices sans poids peuvent servir au réchauffement et à la récupération L’activité sans port de poids est encouragée Résistance : Conformément aux recommandations pour les patients cardiaques

53 Prescription d’exercices
Progression Commencer par la longueur de marche qui porte la douleur attribuable à la claudication à ¾ sur l’échelle de douleur des maladies vasculaires périphériques  la longueur de marche si la durée > 10 minutes Commencer par 35 minutes, qui peuvent être intermittentes Progresser à 50 minutes, de 3 à 5 jours par semaine

54 Prescription d’exercices : autres considérations
Un environnement froid peut aggraver les symptômes de la claudication. Par conséquent, il peut s’avérer nécessaire d’allonger la durée du réchauffement Les béta-bloquants peuvent  le moment où une claudication se manifeste. Une tolérance accrue peut révéler une ischémie cardiovasculaire

55 Maladies pulmonaires Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription de l’ACSM (6e éd.) Chapitres 7, 23 et 36 Guidelines for Exercise Testing and Prescription de l’ACSM (8e éd.) Chapitre 10

56 Maladies pulmonaires Les maladies des voies respiratoires sont classées comme suit : Maladie obstructive des voies respiratoires Maladie restrictive Maladie vasculaire pulmonaire

57 Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)
Causée par un rétrécissement non-uniforme des voies respiratoires qui est secondaire à l’inflammation Le rétrécissement  la résistance et entraîne une distribution inégale de la ventilation-minute Caractérisée par : Obstruction du débit expiratoire Dyspnée au repos et à l’effort Hyperréactivité réversible des voies respiratoires

58 Troubles de la MPOC Bronchite chronique :
Trouble inflammatoire des petites voies respiratoires des poumons Caractérisée par de la toux, une respiration sifflante et la production de mucus  de la saturation artérielle en O2 et  des taux de CO2 attribuables à l’hypoventilation Les débits peuvent être améliorés au moyen de bronchodilatateurs Considérée un « cœur pulmonaire avec cyanose » en raison de l’habitus massif avec cyanose centrale et périphérique Peut mener à une insuffisance cardiaque droite

59 Troubles de la MPOC Emphysème :
Destruction graduelle du tissu pulmonaire et inflammation des voies respiratoires Élargissement anormal des voies respiratoires par la destruction des parois alvéolaires Perte de l’élasticité du poumon et de la pression de rétractation élastique Absence de réponse aux bronchodilatateurs Respiration avec lèvres pincées Généralement non cyanotique et faible production de mucus Ventilation-minute élevée Utilisation de l’aérosol-doseur en raison de la dyspnée importante et du thorax en tonneau avec hyperinflation des poumons marquée

60 Troubles de la MPOC Asthme :
Caractérisé par une augmentation de la réactivité des voies respiratoires à divers stimulus Les voies respiratoires réagissent par une  de la production de mucus et de la constriction Provoque une toux improductive et une respiration sifflante Symptômes maîtrisés par des bronchodilatateurs en inhalation et oraux

61 Diagnostic Test de la fonction pulmonaire Spirométrie
Perméabilité des voies respiratoires et volume d’air inspiré dans les poumons et expiré de ceux-ci Capacité vitale forcée (CVF), volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) et VEMS/CVF Volume pulmonaire Capacité pulmonaire totale (CPT), volume résiduelle (VR) Capacité de diffusion pulmonaire Vitesse à laquelle les gaz passent des poumons (alvéoles) au sang dans les capillaires pulmonaires

62 Diagnostic Test d’effort cardiopulmonaire
Tolérance maximale à l’effort Limitations ventilatoires Échange gazeux pulmonaire Réponse cardiovasculaire à l’effort

63 Traitement Prise en charge médicale Abandon du tabagisme Exercice

64 Bienfaits de l’exercice
Bienfaits psychologiques Aide à maîtriser les situations difficiles Favorise l’interaction sociale Agit à titre de distraction Tolérance fonctionnelle améliorée Augmentation de la perception de la tolérance à l’effort Augmentation de l’endurance à l’effort Amélioration de la capacité à réaliser les AVQ Éviter le cercle vicieux du déconditionnement

65 Réaction à l’effort Tissus  VO2 et la production de CO2
Le débit cardiaque et la ventilation  afin de répondre à la demande Généralement, la capacité d’effort n’est pas limitée par le système pulmonaire, car la capacité de transport de l’ O2 > que celle du cœur

66 Facteurs psychologiques limitatifs dans la MPOC
Altération des mécanismes pulmonaires Échange pulmonaire gazeux inefficace Insuffisance vasculaire pulmonaire Métabolisme anormal des muscles squelettiques

67 Méthodes de dépistage Antécédents et examen physique
Évaluation pulmonaire Examen cardiovasculaire Comprend souvent un test d’effort clinique

68 Test d’effort clinique : autres considérations
Test d’effort clinique pour une prescription précise d’exercices et pré/post-évaluation Un ergomètre-cycle est souvent utilisé Surveiller la saturation du sang artériel en oxygène (SaO2) Si <90 %, un supplément d’oxygène peut s’avérer nécessaire durant l’effort Utiliser une échelle de notation subjective de la dyspnée Tenir compte des contre-indications absolues et relatives

69 Échelle de dyspnée Aucune 0 Très légère 0,5 Plutôt légère 1 Légère 2
Modérée Plutôt grave Grave 6 Très grave 8 9 Gravité extrême

70 Échelle de dyspnée +1 Plutôt légère, à peine perceptible
+2 Légère, incommodant +3 Modérée, très inconfortable +4 Plutôt grave ou intensité de dyspnée la plus grave perçue

71 Prescription d’exercices
Fréquence De 3 à 5 jours par semaine Intensité Pas de consensus quant à l’intensité d’exercice optimale Valeur de la MET (ou débit cardiaque cible) 60 à 80 % du rythme de travail maximal Limites maximales telles qu’elles sont tolérées par les symptômes De 3 à 5 sur l’échelle de dyspnée Test de la parole ou notation de l’effort perçu

72 Prescription d’exercices
Durée : Il pourrait s’avérer nécessaire de commencer avec des séance intermittente jusqu’à ce que le patient soit capable de supporter des exercices de plus grande intensité et de duré De 30 à 50 minutes par séance De 5 à 10 minutes de réchauffement et de récupération Type Aérobie : Activités faisant appel aux groupes de grands muscles Utilisation d’ergomètres à bras Résistance : Conformément aux recommandations données au chapitre 7 – Guidelines for Exercise Testing and Prescription

73 Prescription d’exercices : autres considérations
Maintenir la SaO2 à > 88 % Utiliser la respiration avec lèvres pincées Porter sur soi des bronchodilatateurs s’ils sont prescrits Pratiquer de l’exercice à l’intérieur lorsque le temps est mauvais ou qu’il y a présence d’irritants environnementaux

74 Autres modes d’entraînement
Pression positive expiratoire Entraînement de la résistance du tronc supérieur Entraînement des muscles ventilatoires

75 Recommandations relatives à l’entraînement des muscles inspiratoires
1. Fréquence – Minimum de 4 à 5 jours par semaine-1 2. Intensité – 30 % de la pression inspiratoire maximale (PImax) mesurée à la capacité résiduelle fonctionnelle 3. Durée – Deux séances de 15 minutes ou une séance de 30 minutes par jour. Si la durée ne peut pas être atteinte, l’intensité doit être réduite