Diabète et insulinothérapie

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1 Diabète et insulinothérapie
Jeudi 24 janvier 2008 Dr Marie STRIVAY Service d’Endocrino-diabétologie CHR de Liège

2 Sommaire Histoire de l’insuline
Indications et objectifs de l’insulinothérapie Quand initier une insulinothérapie chez le diabétique de type 2 Les insulines humaines Les analogues de l’insuline Modes d’administration de l’insuline Schémas d’insuline les plus courants

3 Histoire du diabète et de l’insuline (1)
Diabète en grec = je passe à travers (sucre dans les urines) Grecs et Egyptiens dans l’antiquité 1776 Dolson isole le sucre des urines Diabetes mellitus = qui a un goût de miel Cause du diabète reste inconnue jusqu’au 19ème siècle

4 Histoire (1) Rôle du pancréas dans le diabète
1869 Langherhans Amas de cellules de structure particulière, dans le pancréas 1889 Minkowski Diabète sucré, provoqué par l’ablation du pancréas chez le chien 1893 Laguesse Lésions des îlots de Langerhans chez les diabétiques

5 Histoire (2) Découverte de l’insuline
1921 Banting et Best Extraits pancréatiques de porc hypoglycémiants chez le chien diabétique

6 Histoire (3) 1922 Léonard Thomson 1er diabétique de type 1 traité par insuline Substance extraite des îlots = INSULINE (du latin insula = île) = début de l’insulinothérapie chez l’homme Prix Nobel de Médecine 1923

7 Histoire (4) Evolution insuline
Au début: Extraite de pancréas de bœuf ou de porc, en solution acide, imparfaitement purifiée, 3 à 4 inj/J Apparition des insulines d’action lente (1935 par adjonction de protamine et de Zinc) intermédiaire (1946 NPH pour « Neutre Protamin Hagedorn »)

8 Histoire (5) Insulines purifiées
1970 Insuline purifiée par élimination des impuretés (réactions locales, lipodystrophies, allergies)

9 Histoire (6) Insuline « humaine »
1955 Sanger décrit la structure chimique de l’insuline (différente des insulines animales utilisées) 1964 Synthèse chimique de l’insuline humaine (USA, Allemagne, Chine)

10 Histoire (7) Biosynthèse
Production industrielle d’insuline (Novo-Lilly) Hémisynthèse: adaptation de l’insuline porcine Biosynthèse: production d’insuline humaine par des bactéries modifiées génétiquement pour devenir des « usines » à insuline

11 Histoire (8) Nouvelles insulines
1990 Analogues de l’insuline par modification de la structure moléculaire afin de modifier la vitesse et la durée d’action

12 Indications de l’insulinothérapie
Traitement SUBSTITUTIF diabète de type 1 Traitement SUPPORTIF (parfois substitutif) diabète de type 2 Diabète gestationnel Diabète secondaire

13 Objectifs thérapeutiques dans la prise en charge du diabète
Hypoglycémies HbA1c

14 Déficience syst. nerveux
Complications du diabète Complications cardiovasculaires Diminution de la vue Insuffisance rénale Diabète Amputation Déficience syst. nerveux

15 Complications du diabète de type 2
dans les pays industrialisés: diabète = 1ère cause de cécité dialyse amputation

16 CAUSES DE DECES MORTALITE CHEZ LES DIABETIQUES % de décès
Geiss LS et al. In : Diabetes in America. 2nd ed 1995: chap II. % de décès

17 pour chaque 1% de réduction de l’HbA1c
Importance d’une approche multifactorielle et d’un bon contrôle glycémique l’amélioration de la glycémie diminue le risque de complications complications cardiovasculaires neuropathie autonomique néphropathie rétinopathie -53% -61% -58% -63% - 4 8 % 5 2 6 p < 0.007 pour chaque 1% de réduction de l’HbA1c réduction du risque p < 0.02 p < 0.003 p < 0.002 STENO 2, 7.8 ans de suivi chez 160 patients de type 2 Craede P et al. NEJM 2003; 343 :

18 Relative risk reduction per 1% decrease in HbA1c (%)
UKPDS : chaque réduction de 1% de l’HbA1c est associée à une réduction de risque toutes causes de mortaité mort des suites de MPV Amputation/ Ojectifs microvasculaires mort dûe au diabète Infarctus du myocarde Stroke 10 Relative risk reduction per 1% decrease in HbA1c (%) 20 30 40 50 UKPDS 35: BMJ 2000;321:405–12

19 Les objectifs du traitement
P G H b A 1 C < m g / d l 9 - 3 6 . 5 % 4 7 8 objectifs glycémiques glycémie à jeun glycémie post-prandiale (1-2 hr) European Diabetes Policy Group. Diabetic Med 1999; 16 (9): American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract 2002; 8 (Suppl 1) : American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1): 33-50

20 Quand? Diabète type 1: d’emblèe Diabète type 2:
en cas d’échec du traitement régime et ADO de façon parfois transitoire (en aigu) parfois d’emblée

21 Critères diagnostiques du diabète
Normal Anomalie métabolisme glucidique Diabète A jeun mg/dl 110 et < 126 mg/dl IFG : impaired fasting glycaemia  126 mg/dl 2h post HPO ( épreuve d’hyperglycémie orale) <140 mg/dl  140 et < 200 mg/dl IGT : impaired glucose tolerance  200 mg/dl Au hasard  200 mg/dl + symptômes Diabetes Care (20), 1997, Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care (24 suppm.1), 2001 , S5-S20.

22 Fonction relative cellule Beta
Evolution du diabète de type 2 Obésité IGT Diabète Hyperglycémie incontrôlée GPP Glucose plasmatique GàJ 120 mg/dL insulinorésistance insulinosécrétion Fonction relative cellule Beta 100% Années de diabète -20 -10 10 20 30 Bergenstal RM, et al. Endocrinology 4th ed, 2000.

23 Sécrétion physiologique d’insuline
8 7 groupe de contrôle 5 diabète type 2 insulinosécrétion (pmol/min) 4 3 2 1 temps (heure) 6 a . m 1 a . m 2 p . m 6 p . m 1 p . m 2 a . m 6 a . m Polonsky K et al, NEJM, 1996; 334 (12):

24 cascade du traitement Evolution du diabète de type 2 Diabète de type 2
= maladie chronique = maladie évolutive indépendamment du traitement instauré Il faut continuellement viser un contrôle glycémique optimal afin d’éviter/retarder les complications à long terme cascade du traitement

25 CASCADE DU TRAITEMENT Mesures hygiéno-diététiques ADO
Metformine Sulfonylurée/glitazone Insulinothérapie +/- ADO Diminution De la Réserve insulinique

26 Taux de complications au moment du diagnostic du diabète de type 2
20 à 40% des patients présentent des complications chroniques du diabète au moment du diagnostic rétinopathie microalbuminurie 50 à 70% des patients présentent des facteurs de risque CV associés obésité hypertension artérielle hyperlipémie On estime que le diabète évolue déjà depuis 9 à 12 ans Prévention, dépistage et prise en charge du diabète et de ses complications, ABD, Sept. 1999, p61.

27 Quand instaurer l’insuline chez le diabétique de type 2 ?
La mise sous insuline est trop souvent inutilement retardée Au début du traitement par insuline, les patients ont en moyenne un taux d’HbA1c de 10,4%(1) Hors insulinorequérance = évolution naturelle de la maladie dans beaucoup de cas Après 20 ans de diabète, plus de 50% des patients sont insulinorequérants (Feinglos, 1998) UKPDS: 7% de patients deviennent insulinorequérants/an (1)”L’usage adéquat des antidiabétiques oraux, réunion de consensus” C. Mathieu “Utilisation de l’insuline dans le traitement du diabète de type 2”, 2003,INAMI.

28 Quand instaurer l’insuline chez le diabétique de type 2?
ECHAPPEMENT AU TRAITEMENT ORAL HbA1c élevée (>8% ou > 7.5% si complications) malgré la prise d’antidiabétiques oraux à doses maximales chez les patients sous association d’ADOs et développant des contre-indications pour ce type de traitement CAUSES: - détérioration progressive de la cellule beta - mauvaise adhérence thérapeutique - obésité - manque d’exercice physique

29 Insulines à notre disposition
Insulines humaines Analogues de l’insuline

30 Hexamère d’insuline (forme soluble)

31 Dissociation de l’insuline humaine soluble après injection s.c.
Subcutaneous tissue Molar concentration 10-3 10-4 10-5 10-8 Diffusion Capillary membrane hexamer dimer monomer Molecular structure Adapted from Brange et al. 1990

32 Insuline humaine à action rapide
Actrapid® solution d’insuline 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 début d’action: 30 min pic d’action: à 3 heures durée d’action: 8 heures

33 Insuline humaine à action prolongée
Insulatard® insuline isophane 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 début d’action: 1h30 min pic d’action: 4 à 12 heures durée d’action: 24 heures

34 Insuline humaine à action biphasique
Mixtard® 30 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 solution d’insuline 30% + insuline isophane 70% début d’action: 30 min pic d’action: 2 à 8 heures durée d’action: 24 heures

35 Autres insulines humaines à action biphasique
Mixtard® 10 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Mixtard® 20 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Mixtard® 40 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Mixtard® 50

36 Limitations des insulines classiques
*Ne reproduisent pas le profil physiologique de sécrétion d’insuline rapide: résorbée trop lentement mais à durée d’action trop prolongée lente: pic d’action gênant et durée d’action trop courte *Durée d’action dépendant de la dose et du site d’injection ; reproductibilité limitée

37 Conditions préalables à l ’élaboration de nouvelles insulines
Compréhension du mécanisme de résorption La résorption dépend de: la technique d ’injection le site d ’injection la présence de lipodystrophies l ’exercice musculaire T° cutanée la préparation de l ’insuline injectée = propension de l ’insuline à former des hexamères, ce qui ralentit la résorption et l ’action

38 Les analogues de l’insuline: définition
Insuline modifiée dans sa séquence d’acides aminés pour modifier la cinétique de dissociation ANALOGUES rapides: Humalog, NovoRapid, Apidra ANALOGUES lents: Lantus, Levemir ANALOGUES prémixés: Novomix 30, Humalog mix 25 et 50

39 Analogues rapides (1) Lispro - Humalog (Lilly): inversion de la proline et de la lysine en position 28 et 29 de la chaîne B pic précoce 30 à 90 min; Indications: Shema basal-prandial Pompe à insuline Adultes et enfants, femme enceinte

40 Analogues rapides (2) Aspart ou insuline B28 - NovoRapid (Novo Nordisk): substitution de la proline en position 28 de la chaîne B par de l’acide aspartic délai d’action 10 à 20 min, durée 3 à 5 heures, pic d’action 1-3 heures Indications = Humalog

41 Structure moléculaire de la NOVORAPID
Insuline Asparte B28 Thr Lys Asp Tyr Phe Gly Arg Glu Cys Val Leu Ala His Ser Gln Asn B1 Ile A21 A1 B28 B30 Pro

42 Cinétique de la Novorapid
volontaires sains 50 25 75 Time (hours) Serum insulin (pmol/l) Serum insulin (mU/l) 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 -1 100 150 200 250 300 350 400 450 500 NovoRapid (0.2 U/kg) Actrapid (0.2 IU/kg) début d’action rapide (10–20 minutes)2 1. Diabetic Medecine, 1996; 13: 2. Résumé des Caractéristiques du Produit NovoRapid® 12 sept 2005

43 APIDRA (Sanofi-Aventis) (3)
Insuline glusiline Indications et remboursements identiques aux autres analogues rapides mais > 18 ans, non validé en cas de grossesse

44 Indication des analogues rapides chez l’adulte diabétique de type 1 ou type 2 IR (shema BP)
Objectifs d’HbA1c non atteints Hyperglycémie post-prandiale connue ou suspectée Difficultés pour le patient à réaliser son injection d’insuline 30 min avant repas Hypoglycémie nocturne connue ou suspectée Désir du patient de réduire sa dépendance aux collations Mode de vie variable, irrégulier

45 NovoMix 30 (Novonordisk)
Insuline prémélangée 30% insuline aspart 70% ins aspart protaminée Critère de remboursement: patient conventionné hors convention en 1 inj/J Indications: diabète de type II 2 ou 3 injections/J Bénéfice: moins d’hypoglycémies, meilleur contrôle de la glycémie post-prandiale Dose de départ: 0.5 U/kg/J +/- metformine

46 Critères de remboursement
NovoMix® 30 Critères de remboursement remboursé à 100% (Af) pour les patients dans la convention diabète au moins 3 injections d’insuline/jour quatre ACG/jour 120 ACG/mois au minimum 60 ACG/mois au minimum au moins 2 injections d’insuline/jour deux profils glycémiques journaliers/semaine 30 ACG/mois au minimum Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 prix public Penfill® (5x3 ml) Mixtard® 30 € 37,96 NovoMix® 30 € 40,94 ACG : autocontrôle glycémique

47 Humalog Mix 25 et 50 (Lilly) Insuline lispro (= Humalog) associée à lispro protaminée 2 ou 3 injections/J Patients conventionnés (min 2 inj/J) 2 mélanges, utile chez certains patients (retraît de certaines mixtard)

48 Analogues lents LANTUS (Aventis) LEVEMIR (NovoNordisk)

49 Analogue lent: Insuline Glargine LANTUS
1 15 10 5 20 Asn 30 Gly Arg 19 25 A chain Substitution B chain Asparagine en position A21 remplacée par glycine Procure stabilité Addition de 2 arginines au peptide C de la chaîne B Soluble en solution acide Extension

50 Insuline Glargine Mecanismes d‘ action
The mechanics of sustained release1,2 Injection d‘une solution acide (pH 4.0)3  Microprecipitation de l‘insuline glargine Au niveau du tissu sous-cutané (pH 7.4)3 Lente dissolution en hexamères d‘ insuline glargine à partir de microprecipitats (aggregats stabilisés)3 Dimères et Monomères absorbés The prolonged action of Lantus® (insulin glargine) is based on a slow dissolution of a microprecipitate1,2 After injection into subcutaneous tissue, the acidic Lantus solution is neutralised, leading to formation of microprecipitates from which small amounts of Lantus are slowly released1,2 The presence of zinc in the Lantus preparation is required for formation of microprecipitates in the subcutaneous tissue and extends the activity by reducing the absorption rate from the injection site3 1. Lantus® (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics 2. McKeage K et al. Drugs. 2001;61: 3. Kramer W. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 1999;107(suppl 2):S52-S61. 1. Kramer W. New approaches to the treatment of diabetes. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 1999;107(suppl 2):S52-S61. 2. Lantus® (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. Bridgewater, NJ: Aventis Pharmaceuticals; 2002. 3. McKeage K, Goa KL. Insulin glargine: a review of its therapeutic use as a long-acting agent for the management of type 1 and type 2 diabetes mellitus. Drugs. 2001;61:

51 Insuline Glargine: cinétique d’action
Hourly mean values 6 5 4 Insulin Glargine (n=20) NPH Insulin (n=20) 3 Glucose Utilisation Rate (mg/kg/min) 2 1 In contrast to NPH insulin, Lantus® (insulin glargine) had a peakless, long-lasting concentration/action profile closely mimicking a “square wave” shape1,2 The peakless profile over 24 hours seen with Lantus helps to reduce the risk of nocturnal hypoglycaemia3-5 Lantus mimicks the normal physiological basal insulin profile6 10 20 30 Time After SC Injection (hours) = End of observation period SC, subcutaneous. Adapted from Lantus (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics 1. Lepore M, Kurzthals R, Pampanelli S, Fanelli CG, Bolli GB. Pharmacokinetics and dynamics of s.c. injection of the long-acting insulin glargine (HOE1) in T1DM. Diabetes. 1999;48(suppl):A97. Abstract 416. 2. Lantus® (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. Bridgewater, NJ: Aventis Pharmaceuticals; 2002. 3. Ratner RE, Hirsch IB, Neifing JL, Garg SK, Mecca TE, Wilson CA, and the US Study Group of Insulin Glargine in Type 1 Diabetes. Less hypoglycaemia with insulin glargine in intensive insulin therapy for type 1 diabetes. Diabetes Care. 2000;23: 4. McKeage K, Goa KL. Insulin glargine: a review of its therapeutic use as a long-lasting agent for the management of type 1 and type 2 diabetes mellitus. Drugs. 2001;61: 5. Riddle MC, Rosenstock J, and the HOE901/4002 Study Group. Treatment to target study: insulin glargine vs NPH insulin added to oral therapy of type 2 diabetes. Successful control with less nocturnal hypoglycemia. Diabetes. 2002;51(suppl 2):A113. Abstract 457-P. 6. Bolli GB, Owens DR. Insulin glargine. Lancet. 2000;356:

52 Insuline Glargine: mode d’adminstration
SC une fois par jour1,2 Pas en intraveineux 1,2 Ne pas diluer ou mélanger avec une autre insuline ou une solution1,2 Cartouches 3-mL pour injection1,3 Rotation des sites d’injection pour réduire ou prévenir des réactions locales1 Lantus® (insulin glargine) should be administered subcutaneously once daily.1,2 The prolonged duration of activity of Lantus is dependent on injection into the subcutaneous space.1 Lantus is not intended for intravenous administration.1 Intravenous administration of the usual subcutaneous dose could result in severe hypoglycaemia1,2 Lantus must not be diluted or mixed with any other insulin or solution.1,2 If Lantus is diluted or mixed, the solution may become cloudy and the pharmacokinetic/pharmacodynamic profile (eg, onset of action, time to peak effect) of Lantus and/or the mixed insulin may be altered in an unpredictable manner1 Lantus 100 units per mL (U 100) is available in 10-mL vials1 and 3-mL cartridges3 for injection. Patients should be instructed on self-management procedures, including glucose monitoring, proper injection technique, and hypoglycaemia and hyperglycaemia management. As with any insulin therapy, continuous rotation of the injection site within a given area may help to reduce or prevent injection-site reactions1,2 1. Lantus© (insulin glargine) US PI 2. Lantus® (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics 3. PDR 1. Lantus® (insulin glargine) US Prescribing Information. Bridgewater, NJ: Aventis Pharmaceuticals; 2002. 2. Lantus© (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. Bridgewater, NJ: Aventis Pharmaceuticals; 2002. 3. Physicians’ Desk Reference®. Lantus® Prescribing Information. 56th ed. Montvale, NJ: Medical Economics; 2003.

53 Critères de remboursement LANTUS
Patient conventionné en groupe 1 ou 2 (schema basal-prandial) Patient diabétique de type 2 sous ADO + 1 injection d’insuline lente (NPH, Insulatard, premixée) ET HbA1c > 7.5 % OU Hypoglycémie sévère PROLONGATION: HbA1c < 7% après 12 mois

54 Strucure moléculaire de la LEVEMIR®
Détémir  Des thréonine + acide myristique (mir) Levemir "to level" : niveler, égaliser Levemir: forme soluble, pH neutre , solution limpide et incolore

55 Structure moléculaire de la Levemir

56 Mode d’action de la Levemir®:
dans le dépôt sous-cutané  forte auto aggrégation (hexamères) prolongation de l’action insulinique effet “tampon” vis-à-vis des variations d’absorption dans la circulation  liaison à l’albumine grâce à l’acide myristique au niveau des tissus cibles  liaison à l’albumine prolongation de l’action insulinique

57 Durée d’action de Levemir®: jusqu’à 24 heures
La durée d’action peut atteindre, selon la dose, 24 heures

58 Levemir®: critères de remboursement
Levemir® ne peut être remboursé que si le produit est utilisé en 1 ou 2 injections par jour pour le traitement des patients atteints de diabète répondant aux 2 critères suivants simultanément: 1. Patient atteint du diabète de type 1 ou ayant subi une pancréatectomie 2. Patient entrant dans une convention d’autorégulation diabétique avec obligation et appartenant au groupe 1 ou de cette convention (schéma basal-prandial)

59 6. Modes d’administration de l’insuline
En injection SC à l’aide de stylos ou de seringues En infusion SC par une pompe En inhalation orale

60 les limites de la seringue
une méthode dépassée, incommode en public imprécise et rarement discrète parfois douloureuse gênante, demande beaucoup de temps difficulté de prélever une dose exacte d'insuline, même pour le personnel (para-) médical mélanger différentes insulines peut poser des problèmes

61

62

63 Lantus OptiPen®

64 HUMAPEN

65

66 Variations de l’absorption SC
Site d’injection Température corporelle Exercice physique Massage Profondeur de l’injection Cicatrice / lipodystrophie

67 Pompe à insuline (externe)
Débite et injecte en SC de l’insuline rapide ou ultrarapide Débit basal (peut varier selon le nycthémère) Bolus avant chaque repas

68

69 Insuline Inhalée EXUBERA (Pfizer)
Insuline humaine à action rapide (doses de 1 et 3 mg) S’administre par inhalation orale avant le repas (résorption pulmonaire), en association avec insuline d’action prolongée ou intermédiaire (1 ou 2 injections) Indications: - diabète de type 2 (+/- ADO) - diabète de type 1 - > 18 ans Plus rapide (s’administre 10 min avant repas), même durée d’action Sécurité pulmonaire (4 ans)

70 EXUBERA: efficacité Similaire à l’insuline humaine rapide SC chez diabétiques type 1 et 2, amélioration de la satisfaction Efficace en association avec ADO chez diabétiques de type 2 Doit encore être comparée avec les analogues de l’insuline

71 EXUBERA: posologie Recommandations de départ
Poids (kg) x 0.15 mg/kg = posologie journalière totale (mg) répartie en 3 administrations avant le repas 1 mg = 3 UI insuline humaine rapide SC 3 mg = 8 UI Pas de possibilité d’administrer moins de 1 mg

72 EXUBERA: contre-indications
Allergie à excipient ou à substance active TABAC: stop 6 mois avant (si tabac: risque accru d’hypoglycémie) Asthme sévère, instable, insuffisamment contrôlé BPCO sévère (stade III ou IV de la classification de GOLD)

73 EXUBERA: effets secondaires
Très fréquents (> 1/10) Hypoglycémie Toux: en général légère Fréquents (>1/100) Dyspnée légère à modérée Toux productive Irritation et sécheresse de la gorge Rares (< 1/100) Pharyngite, epistaxis, bronchospasme, dysphonie, douleur gorge, douleur thoracique

74 Insuline en patch (futur)
Pompe à insuline minuscule (Suisse): technologie du système micro-électro-mécanique microfluidique Patch de peau jetable: infuse un flux non-stop d‘insuline toute la journée

75 Autocontrôle glycémique
Progrès continus en terme De précision et fiabilité de la mesure De rapidité De taille de l’appareil Permet pour certains types de schema de moduler la dose d’insuline Adaptation du traitement au long cours par le médecin (carnet)

76 7. SCHEMAS D’INSULINE LES PLUS COURANTS

77

78 Schemas insuliniques les plus courants
1 injection: insuline basale (intermédiaire ou lente) classiquement au coucher + ADO 2 (ou 3)injections: - insuline intermédiaire (+/- rapide) matin et soir insuline prémixée matin et soir 4 injections: schéma basal-prandial (intensif) insuline rapide ou ultrarapide à chaque repas, insuline basale au coucher

79 Schéma à une injection au coucher (Insulatard, NPH, Lantus)
Schéma pratique, simple, dose fixe et faible Bonne acceptation, bonne compliance contrôle la GAJ essentiellement Moindre prise de poids N’est efficace qu’en cas de capacité sécrétoire endogène encore assez importante Pas de possibilité de convention pour le patient  non-optimal à moyen terme

80 Schéma à deux injections par jour, au petit déjeuner et au souper (Premixées)
Cinétique plus physiologique qu’avec 1 injection Meilleur contrôle glycémique Schéma simple à doses fixes Convention groupe 3 (30 tests/mois) 2 injections au lieu d’1 ! Prise de poids  traitement souvent de choix dans le diabète de type 2

81 Schéma basal-prandial (intensif)
Le plus physiologique meilleur contrôle glycémique Adaptation des doses en fonctions des taux, plus malléable Convention groupe 1 (120 tests/mois) Autocontrôles fréquents Injections multiples  traitement optimal en cas d’insulinopénie avancée et chez patients actifs, chez les diabétiques de type 1, en cas de grossesse

82 Conclusion Nombreux progrès en terme Pour améliorer De type d’insuline
De mode d’administration D’autocontrôle glycémique Pour améliorer l’équilibration glycémique des diabétiques et donc limiter le risque des complications chroniques la qualité de vie

83 Conclusion Choix du type et du schéma d’insuline: INDIVIDUEL, à adapter en fonction de l’évolution du patient Bon compromis entre HbA1c/hypoglycémie/qualité de vie et compliance (patient âgé vivant seul par exemple)

84 Conclusion Challenge Dépistage précoce du diabétique de type 2
Viser une équilibration optimale tout au long de l’évolution en adaptant le traitement progressivement (conscientisation du patient à cette maladie chronique, suivi médical très régulier) Ne pas retarder trop longtemps une insulinothérapie