Les AVC: Audit clinique d’une prise en charge L. REZIG; M. OUCHTATI; W. NINI; A.BOUHROUM Service des Urgences Médicales C.H.U. Constantine.

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1 Les AVC: Audit clinique d’une prise en charge L. REZIG; M. OUCHTATI; W. NINI; A.BOUHROUM Service des Urgences Médicales C.H.U. Constantine

2 L ’accident vasculaire cérébral: Pathologie fréquente Problème de santé Praticien généraliste premier intéressé.

3 La prise en charge de l ’AVCI Par une hétérogénéité de la prise. Variable d ’un: Centre à l ’autre Médecin à l ’autre Existence de référentiel

4 Hétérogénéité Existence de référentiel Justifie Initiation d ’un audit Objectif est la vérification de la qualité de la prise des AVCI. Élaboration d e recommandations thérapeutiques

5 Méthodes Audit clinique: Choix du thème et du champ. Constitution du groupe d ’audit Constitution référentiel Choix des critères Élaboration de grille d'évaluation. Analyse des dossiers Analyses des résultats et des écarts Recommandations

6 L ’AVCI est choisi comme thème Le champ de l ’audit et le service des UM Le groupe d ’audit est composé des praticiens de ce service sous la direction de rangs magistraux. Méthodes

7 La constitution du référentiel: Recherche bibliographique (Internet). Collecte données consensuelles [1.2] Choix de critères de qualité L’élaboration d ’une grille d’évaluation Méthodes Conférence de consensus sur les AVC ANDEM Nice le 4 Avril 1997 Guidelines for the Management of Transient Ischemic Attacks AHA 1994

8 Critèresouinon Pas de Trt. Hypotens. Préhosp. 1 Oxygénation selon oxymétrie Trt hypotens. hospitalier différé 6 h (2) Trt Hypotens justifié (TA  220/120) Voie parentale utilisée (TA  220/120) Trt habituel (TA<220./120) Diurétiques évités 3 Trt du collapsus ( TA:120/80) Grille d’évaluation -I-

9 Critèresouinon Glycémie dossée à l’admission. Hyperglycémie traitée ( > 2gr/L) Apports liquidiens suffisant Pas d’anticoag. doses curatives si coma ou déficit massif Troubles du rythme identifiés Troubles du rythme traités Pas d’infections nosocomiales. Pas de troubles trophiques. Grille d’évaluation -I-

10 Collecte de l ’information: Dépouillement rétrospectif. 38 dossiers colligé durant l ’année 99 Patients souffrants d ’un AVCI Documentés par une TDM cérébrale. Un dossier: 1 fiche de recueil. Analyse des données: Epi Info Méthodes

11 Age moy. 66  12 ans. Résultats Données générales Prédominance féminine : 55%

12 Délai hospitalisation > 24 h Score moy initial: 11, 25  3. TA moy. d’admission: PAS moy: 160  30 mmHg PAD moy: 84  20 Résultats Données générales

13 Trt pré-hospitalier HTA: 55,7% ( 21p) justifié par une PA > 220/120: 9,55% Résultats Évaluation qualité 90,45%9,55%

14 Trt hospitalier HTA:84,2% des patients. PAS moy. 160  30 PAS> 200 : 9,3% PAD moy: 88  20 PAD> 100:15, 7 Résultats Évaluation qualité

15 Voie parentérale: non utilisée. Pré-hospitalier: Nifédipine (Adalate 10 ): 89,47% Furosémide (Lasilix): 07,26% Hospitalier: Nifédipine (Adalate LP): 87,5% Trt habituel maintenu: 12,5% Résultats Évaluation qualité

16 Diurétiques utilisés: Hospitalier: 6.2% Justifiée: (OAP) Résultats Évaluation qualité Trt antiHTA institué et maintenu 50% des Cas pour PA<13/9 Pré-hospitalier: 10,5% Justifiée ( OAP)

17 Glycémie dosée: 100% Résultats Évaluation qualité Hypoglycémie: 7,9% Hyperglycémie > : 34,21% Insuline: 69,23% Glycémie moy: 3,30  1,70 gr/L Déshydratation: 13,2% Apport hydrique: 3000 à 4000 Apport: SGI à 5%

18 ECG:100% Résultats Évaluation qualité Troubles du rythme: 42,1% ACFA: 31,6% Non traitée: 58,3% (F.c. = 115  19) ESV:10,5% Non traitées: 25% Anticoagulants: Héparine: 63,1% Doses préventives.

19 Iatrogénie: plus d’1 patient sur 2 Résultats Évaluation qualité 57,9% Escarres23,7% Infection pulmonaire15,8% Déshydratation13,2% Infection urinaire2,6% Cétose2,6%

20 Points faibles de la prise en charge 1. Trt anti-HTA pré-hosp. injustifié.90% 2. Utilisation Nifédipine 10 mg. 3. Trt anti-HTA hosp. injustifié…81,6% 4. Trt hab. arrêté remplacé par Adalate Lp 5. V.E. non utilisée Urg. Vraies ( >220:120). 6. ACFA non traité dans ……………58,3% 7. Iatrogénie importante……………. 57,9% Résultats Écarts recensés

21 Non qualité Formation insuffisante des praticiens: Absence de données consensuelles. Absence de protocoles de service. Mauvais accès aux sources d’information. Résultats Cause des écarts Recommandations Sociétés savantes: Production de protocoles Praticiens : curiosité intellectuelle (Internet) http://www.invivo.net/samu75/Textes/avc. htm