Architecture métier Synthèse des travaux

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1 Architecture métier Synthèse des travaux
Octobre 2008

2 Pourquoi définir l’architecture métier?
Définir ou refondre son système d’information dans le domaine facturation-recouvrement, nécessite d’inscrire la réflexion dans un cadre méthodologique d’urbanisation Ce cadre méthodologique permet de formaliser, dans un langage unique et partagé par tous les acteurs, les cibles à atteindre sur les quatre niveaux d’architecture : métier (processus métiers couverts) fonctionnelle (services automatisés attendus) applicative (regroupement d’un ensemble de services cohérent et autonome) technique (matériel et réseau) La première étape du projet concerne donc la définition des processus métier

3 Positionnement des travaux par rapport à la démarche d’urbanisation

4 Qu’est ce qu’un processus?
Un processus métier est un ensemble d’activités réalisées par des acteurs pour satisfaire un objectif (ex : produire une facture).

5 Les composants du processus
Activité Une activité est constituée d'un ensemble de tâches. Elle traite des informations en entrée et restitue des informations en sortie, en fonction de règles de gestion qui lui sont liées. Une activité répond à un objectif mesurable, elle apporte une valeur ajoutée. Acteur/ rôle Un rôle est un ensemble de compétences permettant à un acteur de réaliser des activités partageant une même finalité et s’appuyant sur un même savoir faire, des ressources communes et des outils communs. Objet métiers Un objet métier représente une information signifiante d’un point de vue métier (ex : facture, paiement…) Flux d’information Un flux d’information permet de représenter les échanges d’information entre les différents éléments de l’architecture métier.

6 Qu’est-ce que l’architecture métier?
L’architecture métier détaille les processus métier qui sont couverts par le système d’information La description de l’architecture métier se formalise dans une cartographie des processus concernés. Pour aboutir à cette modélisation, il convient préalablement d'identifier : Les activités réalisées dans le cadre des processus Les rôles nécessaires pour exécuter ces processus Les données manipulées Les flux d’information échangés entre les acteurs

7 Les documents de la cartographie métier
Les travaux menés pour définir le processus cible de facturation-recouvrement sont déclinés de manière détaillée dans différents supports : Le référentiel des activités Détail des activités et des tâches à réaliser par processus Le référentiel des rôles Compétences requises par les différents acteurs identifiés Le référentiel des objets métier Données manipulées La cartographie des activités - processus Modélisation de l’enchaînement des activités par processus

8 La démarche

9 La démarche retenue pour l'étude
Définir le processus générique cible de facturation pour une venue en hospitalisation complète (ou partielle) Identifier les spécificités concernant les autres modes de venue (variantes) par rapport au processus générique : Actes et consultations externes Urgences Séances HAD Rétrocession Prestations Inter-établissements En se plaçant dans la perspective d'une facturation directe, au fil de l'eau, à la sortie du patient

10 Le processus de facturation-recouvrement cible
Processus générique

11 Les processus clés pour facturer
Les processus qui fournissent des données nécessaires à la facturation : entrée du patient, production de soins, sortie du patient Le processus de facturation-recouvrement à proprement dit qui comprend toutes les activités permettant de produire la facture et de recouvrer les montant correspondants Le processus transverse de gestion des informations de venue qui concerne le workflow de contrôle et de validation des données

12 Gestion des informations de venue
Les processus étudiés Soins Sortie Facturation / Recouvrement Entrée Gestion des informations de venue Entrée : Pré-admettre le patient dans l'ES Admettre le patient dans l'ES Soins : Accueillir le patient dans l’unité clinique/médico-technique Produire des actes cliniques/médico-techniques Gérer la sortie du patient de l’unité clinique/médico-technique Sortie : Gérer la sortie du patient de l’ES Facturation/recouvrement : Produire les factures Transmettre les factures Gérer les retours d'information (réception-absence) Obtenir le recouvrement Gestion des informations de venue : Suivre les évènements Contrôler la qualité

13 Grands principes La performance de la chaîne de facturation repose sur : Une identification précise du patient La conservation du couple IPP/venue durant tout le séjour du patient (rattachement de tous les soins) La vérification de la couverture sociale à chaque venue du patient Le suivi des prescriptions d'actes ou de produits Le codage des prestations au fil de l'eau Le contrôle de la qualité des informations au fil de l'eau Le suivi de la complétude du dossier au fil de l'eau La validation des informations administratives et médicales avant la mise en facturation Le suivi des factures émises et de leur recouvrement

14 Les processus qui alimentent le processus de facturation recouvrement
Activités

15 Gestion des informations de venue Facturation / Recouvrement
PRE-ADMETTRE LE PATIENT DANS L’ES Rôle Activités ACCUEIL Identifier le patient Vérifier l'existence d'une dette Enregistrer la venue Identifier les débiteurs Enregistrer la couverture AMO Enregistrer la couverture AMC Enregistrer la couverture autre Enregistrer les demandes de prestations diverses Déterminer le besoin de devis ou d’avance Demander un devis Demander le calcul d’avance Terminer la pré-admission Points d'attention La pré-admission optimise la complétude du dossier Le contrôle des droits est à réaliser à chaque venue : recours à la carte vitale, MAJ, consultation des droits AMO… Systématiser les demandes de prise en charge AMC en hospitalisation Soins Gestion des informations de venue Sortie Facturation / Recouvrement Entrée

16 Gestion des informations de venue Facturation / Recouvrement
ADMETTRE LE PATIENT DANS L’ES Rôle Activités ACCUEIL Identifier le patient Vérifier l'existence d'une dette Enregistrer la venue Identifier les débiteurs Enregistrer la couverture AMO Enregistrer la couverture AMC Enregistrer la couverture autre Enregistrer les demandes de prestations diverses Déterminer le besoin de devis ou d’avance Demander un devis Demander le calcul d’avance Terminer l'admission Points d'attention La venue déclenche l'ouverture du dossier de facturation : tous les évènements clés du processus feront l'objet d'un suivi (dispositif de relance ou d'alerte en l'absence d'information ou en cas d'anomalie détectée) Le couple IPP/venue est à conserver pendant tout le parcours de soins Nécessité d'une bonne identification du patient : permet notamment de vérifier si le patient a des factures non réglées Systématiser le contrôle des droits à chaque venue : carte vitale, MAJ, consultation des bases AMO… Systématiser les demandes de prise en charge AMC en hospitalisation Soins Gestion des informations de venue Sortie Facturation / Recouvrement Entrée

17 Gestion des informations de venue Facturation / Recouvrement
ACCUEILLIR LE PATIENT DANS L’UNITE CLINIQUE ET/OU MEDICO-TECHNIQUE Rôle Activités EQUIPE ADMINISTRATIVE Vérifier l’identité du patient Enregistrer l’entrée du patient dans l’UC et/ou UMT EQUIPE MÉDICALE Actualiser les informations de prestations diverses Points d'attention Mettre à jour les informations au fil de l'eau : facilite le suivi des évènements et évite les relances Soins Gestion des informations de venue Sortie Facturation / Recouvrement Entrée

18 Gestion des informations de venue Facturation / Recouvrement
PRODUIRE LES ACTES CLINIQUES ET MEDICO-TECHNIQUES Rôle Activités MEDECIN REFERENT Examiner le patient (définir les soins, initier le CR de l'unité…) Initier les demandes de prise en charge (ALD ou autre) Demander des prestations d’actes médicaux EXÉCUTANT Fournir les informations sur les actes médicaux réalisés (CR, codage …) Demander des prestations d’actes paramédicaux Fournir les informations sur les actes paramédicaux réalisés (CR, codage …) Demander des prestations d’imagerie Fournir les informations sur les images réalisées (CR, codage …) Demander des prestations de laboratoire Fournir les informations sur les actes de laboratoire réalisés (CR, codage …) Demander des prestations de bloc opératoire Fournir les informations sur les prestations de bloc opératoire réalisées (CR, codage …) Prescrire des médicaments Fournir les informations sur les médicaments délivrés (CR, codage …) Prescrire des produits et prestations Fournir les informations sur les produits et prestations délivrés (CR, codage …) Porter les diagnostics (MAJ du CR de l'unité) Coder les diagnostics Enregistrer la sortie prévisionnelle du patient Points d'attention Chaque demande de prestations fait l'objet d'un suivi : nécessaire pour vérifier la complétude du dossier Recueil de tous les actes associés à la venue du patient Codage au fil de l'eau : optimise la complétude du dossier et le niveau de qualité en amont de la sortie du patient. Soins Gestion des informations de venue Sortie Facturation / Recouvrement Entrée

19 Gestion des informations de venue Facturation / Recouvrement
GERER LA SORTIE DU PATIENT DE L’UNITE CLINIQUE ET/OU MEDICO-TECHNIQUE Rôle Activités EQUIPE MÉDICALE Produire le CR de l'unité ou de la venue (si sortie du patient de l'ES) Valider les informations de production de soins EQUIPE ADMINISTRATIVE Valider les informations de prestations diverses Enregistrer la sortie réelle du patient de l’unité Points d'attention Complétude des informations à la sortie du patient Soins Gestion des informations de venue Sortie Facturation / Recouvrement Entrée

20 Gestion des informations de venue Facturation / Recouvrement
GERER LA SORTIE DU PATIENT DE L’ES Rôle Activités ACCUEIL Contrôler l’exhaustivité des informations administratives et médicales Enregistrer les informations administratives manquantes EQUIPE MÉDICALE Enregistrer les informations médicales manquantes Enregistrer le mouvement de sortie de l’ES Demander la facture Points d'attention Complétude des informations à la sortie du patient Vérification ultime de la couverture sociale Soins Gestion des informations de venue Sortie Facturation / Recouvrement Entrée

21 Le processus de facturation-recouvrement

22 Grands principes L'envoi en facturation est conditionné à la validation préalable des données administratives et médicales : le feu vert conjoint déclenche le statut facturable Chaque facture doit faire l'objet d'un suivi, de son émission jusqu'à son recouvrement Le dossier de facturation est clos lorsque toutes les factures concernant la venue sont recouvrées Le suivi des factures est opéré sous l'aspect "administratif" (suivi des émissions et des retours) et "comptable" (suivi du paiement) : complémentarité et coordination

23 Zoom sur les télétransmissions avec les AMO et les actions à réaliser

24 Principes généraux sur les échanges
L'établissement adresse ses factures B2 par messagerie à sa caisse pivot (le fichier B2 est en pièce jointe. Il contient des lots de facture concernant un seul organisme destinataire) La caisse pivot contrôle la qualité du flux : En cas de problème d'exploitation du message, elle informe l'expéditeur (envoi d'un message de service indiquant la nature du problème) : aucune facture du fichier B2 n'est prise en compte En cas de problème sur la structure d'un lot, elle informe l'expéditeur (envoi d'un ARL négatif indiquant la nature du problème) : aucune facture du lot n'est prise en compte Si aucune anomalie n'est détectée sur un lot, elle informe l'expéditeur (envoi d'un ARL positif) : les factures du lot sont transmises à la caisse gestionnaire pour traitement La caisse gestionnaire traite les factures : En cas d'anomalie, elle rejette la facture et informe l'établissement (envoi d'un retour NOEMIE indiquant le motif du rejet) Si aucune anomalie n'est détectée, elle paye la facture et informe l'établissement (envoi d'un retour NOEMIE précisant le montant payé) Les retours d'information NOEMIE de paiement ou de rejet transitent par la caisse pivot de l'établissement ARL : Accusé de réception logique

25 Spécificités selon la nature de l'établissement
Les retours NOEMIE : Etablissements publics et PSPH : référence 578 pour les paiements et 908 pour les rejets Etablissements privés : référence 576 pour les paiements et 900 pour les rejets Le Trésor Public est un acteur dans le circuit des flux pour les établissements publics : Le Trésor Public dispose d'une structure nationale de réception des flux NOEMIE : le SNN (Site National NOEMIE). Le SNN centralise les retours d'information destinés aux trésoriers et aux établissements Le SNN contrôle la structure des retours NOEMIE. En cas de problème, il rejette les flux (référence 578 ou 908) Si aucune anomalie n'est détectée, le SNN transmet les retours d'information : A l'établissement concerné (rôle de prestataire de service du SNN) Au DIE (Département Informatique Exploitant) : interlocuteur technique qui exploite les retours destinés au trésorier (suspension des titres en cas d'information de rejet, préparation de l'émargement pour les factures payées). Si un retour d'information ne peut être rapproché d'un titre de recette, il est rejeté Le trésorier de l'établissement exploite les traitements du DIE, encaisse les paiements et émarge les titres de recette correspondants

26 Retours d'information NOEMIE Retours d'information NOEMIE
Synthèse des flux échangés avec les AMO : établissements privés et PSPH Retours d'information NOEMIE Paiements/rejets Retours d'information NOEMIE Paiements/rejets ARL+ ou - Message de service Caisse Gestionnaire Etablissement Privé ou PSPH Caisse Pivot Factures B2 Factures B2

27 Synthèse des flux échangés avec les AMO : établissements publics
Trésor Public Rejets retours DIE : - sur paiements - sur rejets DIE Rejets Comptable Rejets retours SNN : - sur paiements - sur rejets Paiements/rejets TP Retours NOEMIE SNN Paiements rejets TP Paiements/rejets ES Fichier budgétaire ARL + ou - Paiements/rejets ES RetoursNOEMIE ARL+ ou - Paiements/rejets ES Message de service Paiements/rejets TP Etablissement public Caisse Pivot Caisse Gestionnaire Factures B2 Factures B2

28 Les actions liées à la gestion des retours : Les messages de service
Les retours à l’établissement émis en direct par la caisse pivot Actions à mettre en œuvre Message de service : anomalie dans la transmission Emis si une erreur est détectée au niveau du message émis ou de la pièce jointe (fichier B2) comme par exemple : Absence du fichier Impossibilité d'ouvrir le fichier Présence de virus Corriger l'anomalie Réémettre le message corrigé Actualiser la date d'envoi du fichier pour le suivi des remises de facture Etape suivante : attente d'un ARL Points d'attention : Si le fichier n'est pas réémis, aucune facture du fichier ne sera payée Le comptable n'est pas informé de l’impossibilité par la caisse de traiter le flux B2. Les titres non payés feront donc l’objet d’une procédure envers le débiteur

29 Les actions liées à la gestion des retours :
Les ARL (Accusés de réception Logiques) Les retours à l’établissement émis en direct par la caisse pivot Actions à mettre en œuvre ARL positif (NOEMIE 930) : actualiser les informations de suivi  Etape suivante : attente de la réponse de la caisse gestionnaire (paiement ou rejet) ARL négatif (NOEMIE 930) : analyser le motif d'anomalie Corriger l'anomalie Réémettre un lot rectifié  Etape suivante : attente d'un ARL Points d'attention : Si le lot n'est pas réémis, aucune facture du lot ne sera payée Le comptable ne connaît pas le contenu du lot. Il attend le paiement des titres, faute de quoi il déclenchera une procédure envers le débiteur Alerte à déclencher en cas de non réception d'ARL sous 2 jours (retransmettre le lot) ARL Positif (NOEMIE 930) : le lot de factures est conforme et est transmis par la caisse pivot à la caisse gestionnaire ARL Négatif (NOEMIE 930) : le lot de factures n'est pas conforme et n'est pas transmis à la caisse gestionnaire. Exemple de cas : Structure du lot incorrecte Lot postdaté …

30 Les actions liées à la gestion des retours :
L'information de paiement ou de rejet Cf. suivi de lecture des indicateurs de rejet de facturation CNAMTS et MSA Les retours à l'établissement émis par la caisse gestionnaire (via le SNN pour les EPS) Actions à mettre en œuvre Information de paiement de la facture (NOEMIE 578 ou 576) Information de rejet de la facture (NOEMIE 908 ou 900) Anomalies droits exonération : Assuré ou bénéficiaire inconnu Exonération du TM inconnue Anomalies de compatibilité des données Incompatibilité de la nature de prestation/majoration Incompatibilité de la nature de prestation/prescripteur Anomalies de codage Anomalies de calcul … Information de paiement : Identifier la facture/titre : rechercher si n° restitué différent de l'émis Exploiter les informations en provenance du comptable pour clore le dossier (paiement réalisé) Actualiser le suivi Information de rejet de la facture : Analyser le motif de rejet Corriger l'anomalie Etudier l'impact sur les factures des autres débiteurs Annuler le flux budgétaire (cas prévus au guide MEAH) Réémettre la facture et le titre rectifiés Points d'attention : Alerte à déclencher en cas de non réception de retour de paiement ou de rejet Coordination forte avec la caisse et le comptable pour le suivi du recouvrement : ajustement facture/titre/paiement

31 Les retours émis par la caisse gestionnaire Actions à mettre en oeuvre
Les actions liées à la gestion des retours : L'information de paiement ou de rejet du Trésor Public Cf. suivi de lecture des indicateurs de rejet de facturation CNAMTS et MSA Les retours émis par la caisse gestionnaire via le SNN Actions à mettre en oeuvre Ajuster titre/retour d'information : si le comptable ne peut pas identifier le titre, le retour d'information NOEMIE est mis en anomalie bloquante Si titre trouvé et information de rejet, suspension en attente de correction par l'ES et paiement par le débiteur Si titre trouvé et information de paiement, émargement du titre avec vérification montant payé = montant attendu : suspension puis procédure contentieuse avec le débiteur en cas de paiement partiel Points d'attention ES : Exploiter les informations en provenance du comptable (interface HREREC ou consultation de l’application) Information de rejet de la facture (NOEMIE 908) Information de paiement de la facture (NOEMIE 578)

32 Le processus de facturation-recouvrement
Activités

33 Gestion des informations de venue Facturation / Recouvrement
PRODUIRE LES FACTURES Rôle Activités FACTURIER Déterminer les prestations facturables Calculer les bases facturables Répartir les bases facturables par débiteur SUPERVISEUR Analyser les mises en facturation (filtrage des incohérences) EQUIPES ADM/MÉDICALE Vérifier les informations administratives et médicales (en cas de suspicion d'anomalie) Corriger les informations administratives et/ou médicales (en cas d'anomalie détectée) Annuler les mises en facturation (si modification des informations d'origine) Produire les différents formats de facture Produire les titres de recette (ES publics) Produire un devis ou un calcul d'avance Annuler des factures et titres erronés (suite à rejet de facturation par le débiteur) Déclencher le remboursement d'un trop perçu (suite à régularisation de facture) Points d'attention Lancement en facturation conditionnée aux feux verts conjoints sur les données administratives et médicales (statut facturable de la venue) Cohérence n°facture/n° titre Soins Gestion des informations de venue Sortie Facturation / Recouvrement Entrée

34 Gestion des informations de venue Facturation / Recouvrement
TRANSMETTRE LES FACTURES Rôle Activités FACTURIER Transmettre les titres de recette au comptable COMPTABLE Transmettre le titre de recette au patient (si non paiement en régie) Transmettre les factures Envoyer les pièces justificatives VALIDEUR MEDICAL Alimenter le PMSI Alimenter le système de pilotage Points d'attention Début du suivi des factures émises : paramétrer les délais Soins Gestion des informations de venue Sortie Facturation / Recouvrement Entrée

35 Gestion des informations de venue Facturation / Recouvrement
GERER LES RETOURS – TRAITEMENT DES RECEPTION DE RETOURS D'INFORMATION SUR FACTURES Soins Gestion des informations de venue Sortie Facturation / Recouvrement Entrée Rôle Activités FACTURIER Recevoir un retour d'information Traiter un problème d'identification de retour d'information Traiter un retour d'information "message de service" (anomalie de transmission) Traiter un retour d'information "ARL négatif" (structure du lot de factures incorrecte) Traiter un retour d'information "ARL positif" (structure du lot de factures correcte) Traiter le retour d'information "paiement de la facture" Enregistrer l'information de paiement de la facture (si les montants correspondent) Traiter un problème d'écart de montant entre l'information de paiement et la facture Traiter un retour d'information "rejet de la facture" EQUIPES ADM/MÉDICALES Corriger les informations en anomalie (suite à rejet) Adresser une réclamation au débiteur pour désaccord sur le rejet Points d'attention La réception d'un message de service ou d'un ARL négatif implique le non traitement des factures par le débiteur : nécessité de traiter les anomalies et de réémettre les factures pour obtenir les paiements

36 Gestion des informations de venue Facturation / Recouvrement
GERER LES RETOURS - TRAITEMENT DE L’ABSCENCE DE RECEPTION D’ARL Rôle Activités FACTURIER Analyser l’absence de retour d’ARL (accusé de réception logique) Traiter le besoin de réémettre Points d'attention L'absence d'ARL peut impliquer la non réception des factures par le débiteur Soins Gestion des informations de venue Sortie Facturation / Recouvrement Entrée

37 Gestion des informations de venue Facturation / Recouvrement
GERER LES RETOURS - TRAITEMENT DE L’ABSENCE DE RETOURS SUR FACTURES Rôle Activités FACTURIER Analyser l’absence de réponse sur facture Relancer le débiteur pour réponse sur facture Contrôler le recouvrement de la facture COMPTABLE Analyser l’absence de réponse sur titre de recette Relancer le débiteur pour réponse sur titre de recette Adresser un commandement au débiteur Déclencher un contentieux à l'encontre du débiteur Points d'attention Fixer un délai de réponse cohérent par débiteur Suivi en coordination des retours d'information : administratif et comptable Soins Gestion des informations de venue Sortie Facturation / Recouvrement Entrée

38 Gestion des informations de venue Facturation / Recouvrement
OBTENIR LES RECOUVREMENTS Rôle Activités COMPTABLE Contrôler le retour d'information du débiteur (information de paiement ou de rejet) FACTURIER Rechercher la facture/titre de recette correspondant au retour d'information (si problème de rapprochement pour le comptable) Traiter le résultat de la recherche Contrôler les informations de paiement du retour Relancer le débiteur pour le paiement de la facture Recevoir un paiement Vérifier la conformité du paiement de la facture Prendre en compte la régularisation du paiement Affecter le paiement Rembourser le trop perçu (si paiement supérieur au montant attendu) Suspendre la facture/titre de recette (si rejet ou paiement erroné) Faire un point de situation sur la facture/titre suspendu Décider de la suite à donner sur la facture/titre suspendu Déclencher une procédure contentieuse Admettre la facture/titre de recette en non valeur Points d'attention Ajustement entre le retour d'information, le titre de recette et le virement financier Soins Gestion des informations de venue Sortie Facturation / Recouvrement Entrée

39 Le processus de gestion des informations de venue

40 Le workflow : cadre général
Nécessité de mettre en œuvre un certain nombre de contrôles afin de s’assurer de l’exhaustivité et de la qualité des données pour disposer de données fiables et optimiser le recouvrement des factures : Les contrôles unitaires Les contrôle de cohérence Les contrôles d’exhaustivité La gestion des alertes La gestion des validations Nécessité de gérer le séquencement des tâches afin de fluidifier le processus de facturation et de s’assurer de la rapidité de la facturation. Le workflow est l’outil qui permet de traiter ces fonctionnalités

41 Positionnement du workflow par rapport au processus de facturation
Entrée Soins Sortie Facturation / Recouvrement Contrôle des flux retours Gestion des informations de venue Contrôle unitaire : Contrôle de cohérence : Contrôle d’exhaustivité : Facturabilité : Alerte :

42 Le contrôle unitaire Cette fonction vient s’implémenter au plus proche du métier lors des opérations de saisie. Elle a pour objectif de favoriser au maximum l’autocontrôle lors de la saisie d’un donnée. Les critères de qualité exigés pour une donnée : Présence obligatoire de certaines données (ex : IPP, dates, NIR…) Respect du format et de structure : numérique/alpha numérique /date (ex : NIR , Date, Montant…) Vraisemblance : date de naissance supérieure à la date du jour, débiteur de moins de 18 ans Valeur : codification en vigueur, clé de contrôle d'un identifiant

43 Le contrôle d’exhaustivité
Le contrôle d’exhaustivité s’exerce tout au long de la venue et a pour objectif de vérifier la présence de l’ensemble des données. Il doit être adapté au contexte de la venue. Vérifier que toutes les données obligatoires sont présentes (ex : données du RUM, identification du praticien avec l'acte) Vérifier la présence de l’ensemble des données attendues selon le parcours de du patient (ex: entrée UM vs présence du RUM) Vérifier la complétude des données permettant de maximiser le financement En fonction des diagnostics codés, aide mémoire avec : Présence ou pas d’ALD Présence ou pas de CMA En fonction des actes codés, aide mémoire avec : Présence ou pas de forfait SE Présence ou pas de forfaits FFM

44 Le contrôle de cohérence
Le contrôle de cohérence s’exerce de manière croisée sur les différentes données. Objectif : compatibilité des données pour un contexte donné. Critères : respect des contraintes et des règles de gestion portant sur les données Cohérence entre diagnostics, actes, médicaments et DMI (ex : contrôle entre acte réalisé et les DMI, contrôle entre actes réalisés et type de séjour, présence acte anesthésie si acte chirurgical) Cohérence entre mouvements et actes Cohérence entre code acte et spécialité du praticien Cohérence entre l’âge ou le sexe du patient et acte Cohérence des dates des actes vis-à-vis de la venue.

45 Les validations La validation désigne l'engagement donné par les différents responsables sur la validité des informations relevant de leur domaine de compétence. Elle est associée à la définition des responsabilités. Les types de validation validation des informations administratives Ex : validation identité patient (CIV) Ex : validation couverture sociale (accueil) Validation des informations médicales Ex : validation RUM (médecin) Ex : validation séjour (DIM) La validation finale donne un statut facturable au dossier et permet l'envoi en facturation Toute modification de donnée après validation donne lieu à un dossier rectificatif (besoin de traçabilité).

46 La gestion des alertes Les alertes sont associées aux mises en attente d’événements en cas de données manquantes ou non validées, dans un délais requis. La gestion des alertes suppose la définition préalable des modalités d’alerte par événement attendu (délais/fréquence/destinataires) Exemples : Pour les séjours d'hospitalisation : mise en place d’un système de rappel périodique indiquant les données manquantes Pour les venue itératives (séances) : mise en place d’un système de rappel à chaque début de séance indiquant les données manquantes Dossiers créés non alimentés

47 Le processus de gestion des informations de venue
Activités

48 Gestion des informations de venue Facturation / Recouvrement
SUIVRE LES EVENEMENTS Rôle Activités CONTRÔLEUR D’ÉVÉNEMENT Créer un dossier de facturation pour la venue du patient (déclenché à la création de la venue) Transmettre la liste des éléments manquants aux acteurs concernés(relance ou alerte selon le niveau de criticité) EMETTEUR D’ÉVÉNEMENT Traiter la relance sur les événements à suivre Traiter l’alerte sur les événements à suivre Annuler l’événement à suivre Clore le dossier de facturation correspondant à la venue Points d'attention Suivi de la complétude du dossier : définition des évènements à suivre, des destinataires des relances Soins Gestion des informations de venue Sortie Facturation / Recouvrement Entrée

49 Gestion des informations de venue Facturation / Recouvrement
CONTRÔLER LA QUALITE Rôle Activités VALIDEUR ADMINISTRATIF Contrôler la qualité des informations administratives EMETTEUR D’INFORMATIONS ADMINISTRATIVES Vérifier les informations administratives en anomalie Enregistrer le feu vert administratif VALIDEUR MÉDICAL Contrôler la qualité des informations médicales EMETTEUR D’INFORMATIONS MÉDICALES Vérifier les informations médicales en anomalie Enregistrer le feu vert médical Points d'attention Définition des responsabilités, utilisation des outils de détection d'atypies La validation des données administratives et médicales permet l'envoi en facturation Soins Gestion des informations de venue Sortie Facturation / Recouvrement Entrée

50 Les variantes du processus générique

51 Conclusion : Peu de différences, plutôt des complexités propres à chaque variante
Les activités de facturation/recouvrement sont communes à l'ensemble des variantes même si les formats et les règles de facturation diffèrent selon les variantes La gestion des informations de venue est également commune à l’ensemble des variantes même si les évènements à suivre ou les contrôles qualité diffèrent selon les variantes Les principales différences concernent les processus entrée, soins, sortie comme par exemple : Pas de pré admission en urgence Pas de prestations diverses en activité externe Pas d'accueil du patient en UC pour la rétrocession Des points de complexité sont spécifiques à des variantes : Identification du patient en urgence Délai restreint pour l'obtention des informations en activité externe Recueil des informations déporté en HAD